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万全的小儿情志观

2021-05-25 304 上传者：管理员

摘要：基于对万全著作《幼科发挥》《育婴家秘》的文献研究，分析万全诊疗调护小儿情志相关疾病的理论并进行系统概括总结。从小儿情志的生理观、疾病观、养护观以及万全小儿情志相关疾病验案4个方面进行阐述。万全认为小儿情志具有“稚嫩之神，禀赋各偏”“神用渐发，随形而长”的生理观，小儿情志病的病因病机以“胎毒欲火，敛郁神气”“客忤惊吓，感受异气”为主，辨治方法主张“审明原因，顺其情志”，注重保护稚嫩之神、调畅母亲情志及规范教养行为。以期较为全面地揭示万全治疗小儿情志相关疾病的学术观点，并为小儿情志病的中医诊疗提供指导。

关键词：
万全
客忤
小儿
幼科发挥
情志
育婴家秘
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万全，号密斋，明代医家，湖北罗田人[1]，出身于儿科世家，继承钱乙思想，博采众家之长，尤其擅长小儿疾病的诊治[2]。在古代医家中，万全较早的关注了情志对小儿疾病的影响[3]，尤其强调小儿情志病的预防和养护，以“审明病因，顺其情志”为防治大法，主张保护“稚神”，以神导形，母子同养，调形合神，注重固护脾胃，并擅长采用内治、外治结合精神行为疗法等综合进行治疗，为现代小儿情志病的诊治提供了理论指导，现将万全的情志观总结如下。

1、小儿情志的生理观

1.1稚嫩之神，禀赋各偏

万全认为小儿初生，知觉尚未成熟，也鲜与外物接触，容易受所见所闻影响而引神动情，所以说小儿多是“神怯而易生惊”[2]42，不建议让其闻大声、见异人、接异物。形者神之体，神者形之用[4]。小儿为稚阴稚阳之体[5]205，形不足，神亦不足，可谓“稚神”，但由于小儿先天禀赋不同，神志也有不同的特点。万全继承钱乙《小儿要证直诀》“五脏六腑成而未全……全而未壮”理论，提出“五脏有余不足论”，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常不足、阴常不足[6]。因此，五脏有余不足之形可载有余不足之神，如万全所载“儿初生性多执拗”[2]180是肝常有余小儿特有的情志特点，“凡因惊而发搐者，此心火旺而肝木乘之”[2]265则与小儿心常有余，心火偏亢，易扰心神有关，故此类小儿常因惊发病。因此，万全强调应注重保护小儿“稚神”，审病需仔细辨别个体情志的禀赋特征。

1.2神用渐发，随形而长

万全认为“儿之初生，只是一块血肉耳，虽有形而无用，虽有五脏而无其神，犹空脏也”[2]219，揭示了小儿初生，五脏有表形而无神用，即稚神尚不能完全主宰形体的生理特点。变蒸之后，小儿皮肉筋骨坚实，知觉感受才增加，志意智慧才渐发[2]227，则说明在随后小儿的生长发育过程中，神随形生，神随形壮。而只有“血气已和，营卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具”，形神俱全才能“成为人”[7]。形与神随着成长一直处在动态平衡的状态，才可以保持身心健康，若不能修养身性，则七情交战[8]344。可以看出万全在强调形神一体的同时，也特别强调了神用之机的形成过程，这是万全“注重教育行为规范”而达到“以神导形，调形合神”情志养护观的生理基础。

2、小儿情志的疾病观

2.1病因病机

小儿神弱，但并非《温病条辨·解儿难·儿科总论》中“无七情六欲所伤”，相反，小儿易受惊恐，可为思怒。纵观万全理论，病因病机主要为两个方面：胎毒欲火，敛郁神气；客忤惊吓，感受异气。

2.1.1胎毒欲火，敛郁神气

疾病因父母禀受而发者，有的名为胎弱，有的名为胎毒，万全认为胎毒较为多见。所谓胎毒，《幼科发挥·胎疾》中解释为“盖人生而静，天之性也；感物而动，胎之欲也，欲者火也。故思虑之妄，火生于心；恚怒之发，火生于肝；悲哀之过，火起于肺；酒肉之餍，火起于脾；淫佚之纵，火起于肾。五欲之火，隐于母血之中，即是毒也”。万全曾在《育婴家秘·胎毒》中记载胎毒致病：母亲因妊娠期受惊，母气传于子，小儿生后频频发惊的胎痫为不可治之症。他认为母腹有孕，乳汁成毒会敛郁小儿神气，甚至导致骨瘦尪羸[2]126。《幼科发挥·客忤似痫》中也记载一九月小儿，因父母交感之后母亲乳哺小儿而吐奶便黄，身微发热，这是淫火忤逆了小儿脾胃正气，可发病为发搐。可见母亲孕期与哺乳期五欲过极都可化火成毒，生于小儿，则伤神敛气。万全主张胎毒不可知也不必治，因此，小儿情志病中情志防护重于神伤治疗。

2.1.2客忤惊吓，感受异气

客忤是指客邪之气忤逆小儿之正气。客忤之气分为内因客忤和外因客忤。内因客忤之气是因所见所闻有异，惊从心而生。外因客忤之气则是因生人、畜物或游戏冷水造成的，这类外邪之气从鼻入里，直冲巅顶[2]88。《灵枢·本神》云：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”说明了天地自然之气是小儿神成的本源，感受天地异气则会伤神扰情。小儿属纯元之体，感受天地人物之邪气，或目视之、耳闻之，自鼻而入，藏于心肺，上达巅顶诸阳之会；或口食之、味尝之，化为营卫之气，扰动血脉，发为逆乱。正如万全《幼科发挥·五脏主病·肝经主病·急惊风类证》中“五气之邪，自鼻而入，则忤其心肝；五味之邪，自口而入，则忤其脾胃；有所惊恐，则忤其神；有所拂逆，则忤其意，当博求之。”小儿七情属“纯情”，即不加掩饰、直接表达的情绪。因此，当感受异气，受到惊吓之时，即可出现情志的改变，其致病的传变顺序是自眼、鼻、耳而入，内生于心、上达巅顶，多伤及肝、心、脾、肾，其关键在于气机逆乱[9]。

《幼科发挥·五脏主病·心经主病·诸疮》载：“玩弄之物不可失也，失则心思，思则伤脾……求人不得则怒，怒则伤肝……未见之物不可使之见，见则惊，惊则伤心……未见之人不可使之近，迫近则恐，恐则伤肾”。因此，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情亦可见于小儿。而小儿情志致病无论是胎毒还是感受客忤之气，都与父母的情绪行为密不可分，因此万全在小儿情志病的诊疗中特别强调母子同治。

2.2辨治方法

汪廷珍称小儿的喜怒忧思悲恐比成人更加专笃，不可以不仔细审查辨明[5]205。万全对于小儿情志不遂所出现的诸多病证，亦主张“审明原因，顺其情志”，这与现代中医“条达情志”有异曲同工之妙。《幼科发挥·客忤似痫》中曾记载有一半岁小儿，突然间闷闷不乐，昏睡不醒，不思母乳，万全认为该患儿在表无感寒之证，在里无伤食之机，于是考虑是忧思伤脾所致。父母忽然联想到此病发于小儿玩伴离开后，万全遂请玩伴再到家中，小儿见到玩伴由思转笑，不药而愈。从该病案可以看出，万全尤其擅长识别情志病，以“顺其情志”为治疗法则。除此之外，万全治疗此类客忤中恶之病主张内服安神祛痰之剂，如沉香丸，并联合沐体法、涂囟法、吹鼻法等外治方法。另外还有记载因父母骑马远归没有换衣服就抱起小儿，或者因抱小儿在马鞍上坐，或者因听闻马声而导致小儿受到惊吓生病的案例，万全用马尾烧烟熏小儿面部，小儿即可苏醒。这提示我们在临床儿科疾病诊疗过程中应注意审察情志致病因素，以“顺其情志”为原则，灵活运用内外兼治、安神醒神的方法治疗由情志因素引发的疾病。

3、小儿情志养护观

万全特别重视养生与调护，在小儿养护方面，《育婴家秘·十三科》中提出育婴四法，即预养、胎养、蓐养、鞠养，从孕、胎、产、养四个方面[10]对小儿日常饮食起居进行了详细的指导，其中情志养护成为万全学术思想的一大亮点。梳理其在小儿情志方面的养护思想，分为以下几个方面。

3.1注重保护稚嫩之神

万全主张在养育过程中，与小儿嬉戏，不可以随意指异物怪物，用虫舌之类逗弄小儿，使其惊吓啼哭，啼哭后更不可以用呵斥欺骗的方法让小儿止啼。这样会使其“神志混乱，心小胆怯”[2]23。小儿脏腑娇嫩，因而神志怯弱，尽管小儿的五脏神各有余不足，但相较于成人，整体仍处于偏弱的状态。因此，充分了解小儿情志的生理特点，保护其稚嫩之神是小儿情志养护的基础和关键，此外，应注意关注小儿个体的禀赋特征，顺应其情志需求。

3.2注重调畅母亲情志

万全从备孕期、妊娠期、哺乳期三个阶段论述了父母尤其是母亲情志对小儿成长的重要影响。《育婴家秘·预养以培其元》中提出“男子清心寡欲以养其精，女子忍性戒怒以养其血”才能生而有子。万全认为儿在母亲腹中，全赖母亲的五脏之气而养，因而母亲的怒喜思忧恐都应绝而戒之，这才是真正的胎养之道。哺乳期应当选择性情平和的乳母，喂养时应注意“大怒后勿乳”[2]22。因乳母是小儿日夜接触之人，生长发育全赖母乳之养，而乳母的情绪变化对小儿的影响又不易被察觉，因此要特别谨慎。万全在《育婴家秘·诸疳病》中还记载有产妇月中忿怒，其儿病于脑疳的案例。万全的小儿情志理论中特别重视预防与养护，其中，他又特别关注母亲的情志变化及养护对婴幼儿的影响，现代医学研究中也发现母亲情绪可能会影响患儿的心理健康，如母亲孕期焦虑情绪会影响儿童性格的早期形成[11]等。

3.3注重规范教养行为

万全情志养护的另一大特点是强调了行为上的调养。母亲妊娠时要行坐端严，性情保持平和喜悦，常处于安静平和的环境中，听一些美好的言辞，比如讲读诗书，陈说礼乐等，不要听闻不好的言论，不要见到不好的事物。小儿能言后要教其正言，能食后要教其恭敬，言语问答要教其诚实，能识亲疏尊卑长幼，能认识衣服器用五谷六畜，能拜揖迎送宾客往来，这样不仅可以防患疾患，还可以使其志意增长，即增强发挥主观调控心理、情感的能力[12]。这是方圆其行为，默化其情志，当属修身养性，以形正促神进，以神规主形健之法。

4、万全小儿情志病验案

汪元津的幼子，七月因为伤食而病发为疟，七日后病变为发搐，万全给予泻肝散三服而搐止，后用调元汤补脾，琥珀抱龙丸平肝，但患儿仍喜睡不能睁眼。目属肝，而胞属脾，目不开者，并非亡魄，是因神倦。于是万全继续给予前方两日后，让家中素日与小儿游戏之人拿着其喜爱的小鼓小钹之物，在床前挥动唱歌，与小儿嬉戏，不到半日，此儿目开，十日以后病安而痊。

该案是万全运用中药和情志疗法综合治疗小儿疾病的典型。万全受钱乙思想影响认为小儿脾常不足，受李东垣影响认为补脾为“医中王道义”[13]，其重视脾胃的思想在情志病的治疗中也可略见一二。案中小儿因伤食发而为疟，是脾土虚而肝木乘之之果，继而生风，故见发搐。急则治标，先以泻肝散平息肝风，缓则治本，后以调元汤补脾，琥珀抱龙丸平肝，共奏标本同治之效。万全承袭李东垣注重固护脾胃的学术思想，认为治疗小儿惊风以缓脾、补脾为大法，而不宜用风药。是以肝苦急，当以甘药缓之之故，故调元汤中以人参、黄芪、炙甘草之甘，缓脾、肝之急，为治风之圣药。但患儿服药后仍喜睡不能睁眼，考虑认为气虚神倦之证，故继服前药，一剂不效，再剂，是将固护脾胃之法应用于情志病治疗之理。同时以喜爱之物于床前唤醒患儿，以醒其神，是以所失喜爱之物补之，解其思而健其脾，其效如神。

5、结语

近年来，随着家庭、校园甚至社会压力对儿童心理健康发展广泛而深入的影响，越来越多的儿童出现自闭症、多动症、抽动症、抑郁症、焦虑等疾病。小儿情志病发病呈上升趋势，越来越多的专家学者涉足小儿精神医学领域的研究和探索。但目前小儿情志病缺少系统研究，中医治疗的相关报道也较少，在追古溯源中，我们发现儿科名家万全对小儿身心养护理论尤其值得关注。在中医学形神合一理论的指导下[14]，万全认为小儿情志属稚嫩之神，易怯多惊，但又各禀特点，生理上表现为神用渐发，随形而长。因此保护稚嫩之神的养护方法重于治疗。此外，父母对小儿情志的影响较大，在预防调护上主张母子同防同治，以行为的端正规范促进神志的清正平和，重视家庭教育，以志意的忠孝贤明主导身形的健康协调，从而达到形神一体的效果。一旦出现情志病，治疗上以审查病因，顺其情志为大法，强调固护脾胃之本，可采用中药内服、配合外治、怡情调神的综合治疗方法。该思路也为现代中医治疗小儿情志病提供了可行的借鉴思路与经验，值得我们在临床中进一步挖掘和应用。

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