自汗是由多种疾病引起的非正常出汗的一类病症，以时时汗出、白昼为多、动辄尤甚为主要特征。本病常以独立疾病出现，也可作为一个症状兼夹在其他疾病中[1]。历代医家多将自汗之病机归纳为阳虚、气虚、火旺、血瘀、伤风、伤暑、虚劳等[2-7]。

杨春波教授系第三届国医大师，从事临床、科研与教学工作70载，专注于对湿热证的研究，且自成体系。杨老认为，论治自汗古已有之，而从湿热论者鲜见。目前临床治疗自汗常有“见汗则敛”的现象，敛法用于肺卫不固、脾虚不摄等虚证自汗尚可，但若用于湿热之实证自汗则无异于闭门留寇，最终将致病深难解。笔者有幸侍诊杨老，受其教诲，现将杨老辨治湿热自汗之经验介绍如下，以飨同道。

1、湿热自汗，因分内外

1.1 外感湿热，邪盛阳明

“天人合一”是中医学整体观的重要组成部分，即人与自然环境是一个统一的有机体，因此杨老强调人的发病与气候环境的变化密切相关。近年来随着全球气候变暖，2022年全球平均温度较工业化前水平升高了1.2 ℃[8]，冰川亦随之消融。如此热增湿腾的气候背景为中医学湿热证的发生发展创造了条件。外感湿热病中，湿热邪气由外伤人，皆中于太阴、阳明之表，此表既不是太阳经之表的头项强痛而恶寒，也不是肺卫之表的咳嗽咳痰咽痛，而是薛生白在《湿热病篇》首条提纲所描述的“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”，并直言湿热病之“汗出”乃“热盛阳明”所致。“风寒伤营卫，营卫乃太阳所司；湿热伤肌肉，肌肉为阳明所主”，可见外来湿热之邪中于阳明表分肌肉，导致迫汗外出，为外感湿热证之常症。

1.2 内蕴湿热，迫津为汗

随着人们生活水平的日益提高，饮食种类的愈加丰富，而今不仅有外受之湿热，更有内伤肥甘厚腻等直中脾胃而生湿热，湿热内结，则二邪交蒸而津液向外发为自汗，若活动或饮食辛辣则热邪煽动更甚，自汗随之加重。杨老认为，湿为有形阴邪易滞气机、阻脉络，使津液输布受阻失其常道而外溢作汗，故可致局部汗出，如肝经湿热常见二阴自汗潮湿。厚味过度则生湿热，《黄帝内经》言：“饮食饱甚，汗出于胃。”杨老提出，湿热邪气盘踞中焦脾胃，上可蒸扰清窍、蒙蔽君神、熏浊华盖；旁可波及肝胆、盘绕筋节、侵扰肌腠；下可流注膀胱、达前后阴、染及女子胞等。杨老等[9]曾对18家医院的400例脾胃湿热证患者进行了调查，发现湿热证涉及43种中医疾病、72种西医疾病，且分属多个不同系统，其中除了主要的消化系统疾病外，还出现了呼吸系统、泌尿系统及循环系统等疾病，故可见湿热之邪上下旁达牵涉甚广，自汗即是其中常见的一种病症。

2、湿热自汗，治归脾胃，外疏内清

“脾湿脏”与“胃燥腑”一阴一阳，与湿热邪气同类相召而易外感；脾湿胃热，与饮食相搏而致内生。又清代医家章虚谷言：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”故杨老根据长期临床研究与治疗经验的总结提出“湿热之治，无论内外，皆在脾胃”，脾健胃运，湿化气转，则湿热除而自汗解。临证擅用其通治湿热证之经验方杨氏清化饮(药物组成：茵陈9～15 g、生扁豆9～15 g、黄连1.5～4.5 g、赤芍6～9 g、枳壳6～9 g、佩兰6～9 g、白豆蔻4.5～6 g、生薏苡仁12～30 g、炙甘草3 g)，依湿热内伤、外感之不同灵活加减治疗，每获佳效。

2.1 治外宜疏达阳明、斡中渗下

湿热自汗证虽治归脾胃，然外感湿热亦有其特殊性，杨老认为不仅应斡中渗下清其汗源，还应疏达阳明以通玄府。疏表达邪，“表”即阳明之表，“疏达”即发越肌肉玄府、通因通用。薛氏所言湿热伤人乃中于太阴、阳明之表，太阴、阳明即足太阴脾、足阳明胃二经，而见湿热初犯阳明，伤及表分肌肉则见自汗。故湿热中于肌肉，湿蒙热蒸而作汗，故而用药宜“轻”宜“散”。《本草纲目》言：“升降在物亦在人也”，在中国文化“象思维”影响下形成的中药法相药理思维，即依据药物外在表型、习性等特点推断其对人所具有的内在功效、药性的方法，始终是古人认识和运用中药的重要思维[10]。“凡叶皆散”“诸花皆升”，可见花叶类药物因其质轻味清而性散。故杨老喜加用桑叶、厚朴花、荷叶等轻清发散之品清阳明表分，取其质轻去实、味清化浊、性散疏表之效。斡中渗下，即斡旋中焦、运转脾胃、引而竭之。湿性趋下，故使其渗下而走则湿祛热孤、邪失所附而汗源可清，杨老常依据薛氏治湿热外感之自汗经验，选用茯苓皮、苍术皮、豆卷等药“通阳明之表、清胃脘之热”，如果有小便不利者加用通草、泽泻利溲排邪，其意不在使湿邪上蒸为汗，而在“使湿邪之因渗下走耳”。因此，用药当重“运”而轻“补”。所谓“补”药即炙黄芪、炒白术、人参、党参等，张锡纯在《医学衷中参西录》中即有“白术为健补脾胃之主药，然土性壅滞，故白术多服久服亦有壅滞之弊”的论述。“运”药则如苍术、茯苓、薏苡仁之属，《本草崇原》[11]有言：“凡欲运脾，则用苍术”，《本草衍义补遗》[12]亦言苍术“有汗则止，无汗则发……治上中下湿疾皆可用之”，杨老认为此类药物健而不壅、不易留邪，用于外感湿热之自汗药证合拍。

2.2 治内宜清化宣利、平调寒热

杨老认为，自汗见于内伤湿热实乃邪不得出而内乱的表现，湿热相合极易从化，且湿热邪气具有阴阳两性，湿为阴邪，其性黏滞，与热相结则胶结难分，热亦难达于外而与湿蕴结于内。《湿热病篇》[13]亦云：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”故选方用药不可过寒过燥，法宜因势利导、纠偏调和，治当清化宣利、平调寒热。因此基于湿热邪气终归脾胃又缠绵难解，且可上扰头面心肺、中阻脾胃肝胆、下注二阴肾等特点，在治疗上杨老主张立足中焦脾胃，上宣、中化、下利，对湿热之邪分而治之，即在杨氏清化饮之基础上加减治疗。湿热上扰见头晕昏朦、面垢疮疡、失眠心烦等者，酌加广藿香、石菖蒲等清宣芳化、因势利导；湿热中阻见脘痞纳呆、两胁不适者，酌加缩砂仁、苍术、丝瓜络等健脾舒络、运转中枢；湿热下注见二便不畅、下肢不利者，酌加晚蚕沙、茯苓、茵陈等清利湿热、从下引之，正所谓治湿不利小便，非其治也。同时当平调寒热，既不可过于凉遏，也不可过于温燥[14]，用药当分寒温两端、分治三焦，以衡为期，临证当以“清化”为大法。清热药当选苦寒之品，因苦可燥湿、寒可清热，如黄连、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草等，而慎用甘寒之品，因甘易生湿；温燥药当选辛温之品，辛可发散故也，如苍术、砂仁、白豆蔻、草果等，亦慎用甘温之品。且不可轻易言补，若舌苔厚腻，则忌用白术、党参、黄芪等，不可犯“虚虚实实”之戒。若遇自汗不细辨之而妄用参、芪、术补气固表，则实证者愈补愈壅、终生他变，诚如宋代陈言所言：“自汗……治之当推其所因为汗源，无使混滥。”如此则湿热能化，自汗得解。

3、湿热自汗之兼证辨治

3.1 外感湿热自汗之兼证

自汗于外感湿热病中可以单独出现，也常兼见他证。兼湿热蒙肺证可见咳喘、咳痰、胸闷，杨老治此常宗《湿热论》薛氏之法，选用五叶芦根汤(药物组成：藿香叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦根、冬瓜仁)加葶苈子等泻肺降气。现代药理研究亦表明，枇杷叶所富含的三萜类化合物可减缓咳嗽，而葶苈子水煎止咳平喘效果确切[15-16]。湿热交争于太阴阳明之表而兼表分证则见发热、热势缠绵且少见高热，杨老常于三仁汤中酌加青蒿、茵陈、六一散等。青蒿、茵陈皆禀春而生，善入胶结邪气推陈发新，乃解湿热发热之能臣。湿热由外直中肠腑而兼肠道湿热证则见便溏不爽、下利臭秽或频欲圊而不得，杨老常选葛根芩连汤、四妙散加减治之。若舌苔垢腻，此乃湿热邪甚化浊，则加槟榔、草果、全瓜蒌、生大黄以釜底抽薪，每获奇效。

3.2 内伤湿热自汗之兼证

李东垣有言：“内伤脾胃，百病由生”，湿热内伤壅塞脾胃，气血生化无源，精微输布失常，从而多生他变。故对内伤湿热自汗之兼证的辨治亦尤为重要。

3.2.1 兼宿食积滞证

临床常以胃脘痞满、不知饥、纳呆、进食时汗出更甚、嗳腐吞酸、舌苔厚腻、脉滑为辨证要点。治疗上，杨老常于杨氏清化饮中加用保和丸、大山楂丸、枳实导滞丸等加减。若脘腹胀甚则加大腹皮、枳实、厚朴等；若大便不通、欠畅则伍大黄、瓜蒌、厚朴、槟榔等。金翠英等[17]通过动物研究发现，加味保和丸具有保护受损胃黏膜，明显加快胃蠕动及胃排空的作用。朱金照等[18]研究发现，大腹皮可以使胃窦、空肠组织和血浆中的血管活性肠肽水平显著减少，从而起到增强胃肠道消化运动功能的作用。大黄味苦、性寒，多用其清泄肠腑，为泄下通腑之要药，但若湿热蕴结、宿食壅塞于胃脘，大黄亦可奏消积理胃之效，《本草经集注》[19]谓大黄：“留宿饮食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食”，卞理等[20]通过实验发现大黄水提取物对食积型小鼠的胃排空有促进作用。

3.2.2 兼阳气亏损证

湿为阴邪易折损阳气，而“壮火食气”，热为阳邪亦耗阳气，又汗为心之液属阴，阴阳相依，阴液发泄阳气易随之而走，故内伤湿热自汗缠绵日久则易见气损阳虚之证，临床以素体瘦弱、面白神疲、畏冷喜暖、舌型瘦小伴齿痕为辨证要点。杨老认为感受湿热之邪脉无定体，且其易生头晕、怕冷、疲乏等假虚之象，故判别其阳气亏损应着眼于素体之体质，不以舌苔、脉象为凭，益气温阳之时机亦须待清退湿热之后。若患者素体虚羸不耐消克，则可于杨氏清化饮中稍加绞股蓝或小剂量生黄芪，消补并用，标本兼施。杨老治虚人湿热自汗每喜用绞股蓝以清补扶正，取其茎叶入药具发散之性，补而不滞故也。李红玉等[21]通过网络药理学和动物模型验证发现，绞股蓝治疗慢性疲劳综合征疗效显著。杨老提出，察黄腻苔是否退净可作为判断湿热之邪是否留存的金指标，湿热退去后方可投健脾、温肾之剂，脾运肾固则自汗不复。

4、验案举隅

蒋某，女，85岁。2020年7月6日初诊。

主诉：患者反复自汗20余年，加重半个月。患者长期反复自汗，且易消化不良。近半个月因饮食不慎又出现胃胀、纳呆，且自汗随之加重。刻诊：上半身自汗，进食或活动后加剧，甚则汗如雨下，常自备毛巾于身侧擦汗，汗色微黄，胃脘闷胀，不知饥，纳呆，嗳气频，口干喜少温饮，寐差(4～5 h/晚)，眠浅，不易入睡，多梦，夜尿2次，大便干，小便黄，精神尚可，平素腰酸，舌色暗红、舌体胖大有裂纹、苔黄腻、舌根苔黄浊(见图1)，脉细濡。西医诊断：多汗症。中医诊断：自汗，胃痞，积滞，失眠；证属脾胃湿热。治法：清化消食，调气安神。方选杨氏清化饮合达原饮加减。处方：

茵陈12 g，苍术10 g，黄连3 g，枳壳10 g，槟榔6 g，草果6 g，茯苓15 g，琥珀3 g，炒莱菔子15 g，神曲12 g，生麦芽12 g，生谷芽12 g，炒白芍6 g，炙甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎分2次口服。另予保和丸，水丸1次3 g，3次/d，饭前半小时温水送服。嘱清淡饮食，忌食生冷油腻之品。

图1 初诊舌象

2020年7月13日二诊：患者服药后汗量明显减少，汗色不黄，但饮热、活动后仍会出汗，胃胀、嗳气已消。现症见上半身自汗，饮热或活动后易作，口稍干喜温饮，知饥，纳尚可，梦减，但寐仍欠佳，不易入睡，早醒，夜尿，腰酸，大便调，小便稍黄，舌色暗红、舌体胖大有裂纹、苔薄黄腻、舌根稍厚(见图2)，脉细濡。杨老认为此时积滞已化、中焦得开，但舌苔仍黄腻，说明湿热仍在，故辨证同前。治转清化养脾、益肾潜阳。予初诊方去苍术、枳壳、槟榔、草果、炒莱菔子、神曲、生麦芽、生谷芽、炒白芍，改茵陈为10 g、琥珀为6 g，加炒白术10 g、佩兰10 g、砂仁4.5 g(后下)、菟丝子10 g、生龙骨15 g(先煎)、生牡蛎15 g(先煎)、合欢皮15 g、丹参10 g，7剂，医嘱同前。

图2 二诊舌象

2020年7月20日三诊：患者服药后自汗再减，自觉睡眠质量较前转佳(5～6 h/晚)，入睡改善，腰酸亦缓，夜尿2次，舌色淡红暗、舌体复常、裂纹转浅、苔薄黄(见图3)，脉细。杨老认为此时黄腻苔已退净、湿热得化，患者年逾八旬，现需固本防复，治法改为健脾补肾、益气养阴、清瘀潜阳。予二诊方去茵陈、佩兰、砂仁、合欢皮、琥珀，加黄精15 g、党参15 g、枸杞子10 g、益智仁4.5 g、怀牛膝10 g，14剂，医嘱同前。

后随访，患者诉汗止、纳可、寐安。

图3 三诊舌象

按语：本案患者为老年女性，素有自汗痼疾且每逢消化不良则病情加重，可见自汗、胃痞、积滞、失眠等多病兼杂，且证分虚实两端，同见脾气虚、湿热蕴、瘀血阻、肾精亏等病机因素，症状范围涉及三焦。然杨老审症求因，观本案患者初诊舌苔黄厚浊腻，实乃脾胃素虚加之饮食不节，水湿不运，食积难化，渐生湿热阻于中焦之故也。湿热之邪上扰心神则见难寐多梦，内蒸津液则津液外越而见自汗且汗色偏黄、口干少饮，胶结脾胃则见纳呆脘痞，下碍大肠则大便难解。因此杨老居中调衡，认为病涉三焦，当首开中焦，遂拟杨氏清化饮合达原饮加减以清化消食、调气安神。药用辛温香燥之草果、苍术燥湿运脾，苦寒燥湿之黄连直清中焦，清利之茵陈祛湿于下，枳壳调理气机，取槟榔合炒莱菔子、神曲、谷麦芽消食下气、推陈致新，茯苓、琥珀安神化瘀利湿。又因患者初诊见舌质偏红、裂纹纵横，乃湿热蕴久伤阴之象，恐前药温燥再耗阴液，故用炒白芍合炙甘草“酸甘化阴”暂护阴分。杨老认为，《温疫论》达原饮条下所述：“感之重者，舌上苔厚如积粉，满布无隙”，其舌苔与临证所见湿热重者之舌苔厚浊腻甚相符合，吴又可用“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴除戾气所结；草果辛烈气雄……三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原”，可见槟榔、草果、厚朴乃达原饮之主药，故杨老临证常活用之使气峻力宏，常取佳效。

二诊时患者胃胀、嗳气已消，汗量明显减少，食欲改善，大便调，梦减，但寐仍欠佳，舌苔薄黄腻、舌根仍稍厚。此乃食积已消、中焦得开、湿热渐化，但舌苔仍黄腻，湿热余邪仍在，但患者执杖之年，结合症状及舌脉，可见肾精渐亏，故治转清化养脾、益肾潜阳。遂去炒莱菔子、神曲、谷麦芽、枳壳，改温燥力宏之槟榔、草果为香燥力缓之砂仁，易苍术为炒白术，再加佩兰芳化余邪，菟丝子平补阴阳、益肾填精，生龙骨、生牡蛎、合欢皮、丹参潜阳安神。

三诊时患者自汗再减，自觉寐香(5～6 h/晚)，睡眠改善，腰酸稍缓，夜尿仍有，舌淡红暗、边有齿痕、苔薄黄。此乃湿热已退，患者年逾八旬，现需固本防复，遂将治法改为健脾补肾、益气养阴、清瘀潜阳。药用党参、炒白术、茯苓健脾益气；黄精、枸杞子填补肝肾之阴；菟丝子、益智仁补益肾阳、固精缩尿；怀牛膝益肾强腰，黄连清除虚火，二药合生龙骨、生牡蛎、丹参共司潜阳清瘀安神之效。后随访，患者汗止、纳可、寐安。

5、结语

杨老幼承庭训，精于临床，善于探索新事物、新问题的原理，对湿热所致病证研究颇深，认为旧时之自汗多见于虚证，而随着气候及生活条件等的变化，今时之自汗见于湿热者亦不在少数，其中外感湿热常见自汗，内伤湿热更是临床导致汗出异常的常见病因。杨老提出，湿热自汗首辨内外，外中阳明，内困脾胃。临证治汗应审症求因，遇湿热自汗者，更应立足脾胃、分清内外、因势利导，首重清化去其因、平调寒热纠其偏、调补阴阳固其本，方用经验方杨氏清化饮加减，主张用药宜轻散灵运，忌重滞壅塞。杨老对湿热自汗病因病机、治法方药的阐述总结进一步丰富了中医药治疗汗证的理论基础与临证经验。

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基金资助:中华中医药学会求实项目(QSAL2022-026); 中国中医科学院科技创新工程学部委员学术传承与传播专项课题(CI2022E017XB); 福建省名中医工作室建设项目(闽卫中医[2022]112号);

文章来源:杨正宁,刘启鸿,林燕玉,等.国医大师杨春波辨治湿热自汗经验探赜[J].江苏中医药,2024,56(09):15-19.