肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性､类圆形､密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张､肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]｡随着肺癌早期筛查的逐步推广以及低剂量螺旋CT的深入应用,肺结节的检出率逐渐增加｡部分肺结节可长时间呈现惰性进展,具有发展为侵袭性肺癌的潜在风险[2]｡目前现代医学对于肺结节的治疗策略主要为临床观察和手术,尚缺乏确切有效的内科治疗方法｡

在肺结节患者定期随访的等待期内,中医药介入能够缩小结节或使其不增长,早期截断肺结节的进展,甚至有可能逆转其恶性发展的进程,同时能减轻患者焦虑､紧张等不良心理[3]｡目前医家多认为肺结节的产生与虚､痰､瘀､毒等因素有关,治疗方面以调补肺脾肝､化痰通络､解毒散结等内治法为主[4]｡我们认为,肺结节病机属虚实夹杂,脏腑虚损体现在肺脾肾,邪实为气滞､痰凝､血瘀导致络脉瘀阻,同时认为寒湿是其重要发病原因｡因此,我们采用疏调肺络､内外同治的方法综合治疗肺结节,在改善症状､控制结节发展上有积极成效,现将经验总结如下｡

1、肺结节的病因病机

《医宗必读》有云:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之｡”脏腑正气亏损,气血水运行失调,脏腑功能紊乱;加之寒湿等外邪侵袭肺部,肺气郁闭,宣降功能失常,导致气滞､痰凝､血瘀相互交结,肺脏络脉瘀阻｡

1.1病位在肺,与脾肾关系密切

肺结节病位在肺,肺气的充足与脾密切相关｡《医碥》言:“饮食入胃,脾为运行其精英之气,虽曰周布诸脏,实先上输于肺,肺气先受其益,是为脾土生肺金｡”若脾气虚弱,运化失常,水谷精微化生不足,母病及子,累及于肺,便会导致肺气不足｡《医医偶录》云:“肺气之衰旺,全恃肾水充足,不使虚火炼金,则长保清宁之体｡”若肾阴不足,不能上资肺阴,则致肺阴虚馁｡肺结节为有形病邪,痰是其核心病机之一｡痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物｡肺､脾､肾与水液代谢密切相关,脾将水液上输至肺,肺借助宣发与肃降功能,把水液布散至全身,同时将代谢后的水液下输至膀胱;肾主水,对水液具有气化作用,能够调节膀胱开合,使水液排出体外｡《证治汇补·痰证》曰:“痰本津液所化,行则为液,聚则为痰｡”因此,肺､脾､肾亏虚,水液代谢功能障碍,是肺结节发生的根本原因[5]｡

1.2气滞､痰凝､血瘀胶着致络脉瘀阻

肺络细小且蜿蜒曲折,气血运行依赖于肺气宣降｡若肺气失于宣降,气机不畅,便会导致肺脏血络产生瘀滞;水液代谢失调,津液无法正常输布,停滞积聚而化为痰湿｡痰湿既壅滞于肺部,又会阻碍气血运行,加重气滞及血瘀｡在肺结节的形成过程中,气滞､痰凝､血瘀相互胶着,既是疾病发生发展的病理产物,又成为诱发或加重病变的致病因素｡随着病情发展,痰瘀逐渐凝结成块,最终导致肺结节的发生｡

1.3寒湿郁表､肺气不宣是重要发病原因

我们认为,在诸多致病因素中,寒与湿是肺结节,尤其是肺磨玻璃结节形成的关键因素｡肺磨玻璃结节影像呈浅而均匀磨玻璃灶､边界模糊,与痰湿聚集于肺络关系密切[6-7]｡《灵枢·百病始生》言:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也｡”寒属阴邪,其性凝滞,擅凝结气血,与有形之肿物､积块形成相关｡现代生活方式的改变,如饮食结构的调整､居住环境的变迁等,使得人体易受寒湿邪气侵袭｡而肺为华盖之脏,最易受到侵害,寒湿之邪往往会导致肺气郁闭,使其宣发肃降功能失常,进而导致肺结节的发生｡《灵枢·邪气脏腑病形》言:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行｡”现代人喜冷饮､贪凉,肺主一身之皮毛,寒气入侵有表里之次第,伤人亦有虚实之不同,寒邪客于肺络,致气机不利则在外为咳,在内为积[8]｡

现代社会中,喜食肥甘厚味之物的人日益增多,滞脾碍胃,导致脾胃受损,运化失常,脾阳不展,痰湿内生｡人体在湿邪弥漫的情况下,加之外有寒邪侵袭,内外相引,湿气受寒而凝结,常易在肺脏形成积聚,进而导致肺结节的形成｡综上,寒与湿在肺结节的形成中起着关键作用,同时与气滞､痰凝､血瘀相互影响｡寒湿之邪侵袭人体,肺气郁闭,宣降失常,进而引发气血､水液代谢失调,形成气滞､血瘀与痰湿,促进肺结节的形成和进展｡

2、以疏调肺络､内外同治为法综合调治

在肺结节的形成中,肺脾肾功能失调,络脉瘀阻是其基本病机｡因此,我们采用疏调肺络､内外同治的方法综合调治肺结节｡刮痧､火针疏通经络瘀滞,解表开郁;穴位贴敷直达病所,通络散结;艾灸温补预防病邪再次聚集;内服汤剂使肺脾肾同调,恢复脏腑功能,强调解表开郁及化瘀通络在治疗过程中的重要性｡

2.1一疏——疏通经络瘀滞,解表开郁

《素问·五常政大论篇》有云:“有诸形于内,必形于外”,强调了人体内外紧密相连,内在脏腑的变化在人体外部有所呈现｡临床观察到肺结节患者可伴有肩背发紧等症状,背部可触及皮下条索状物或结节,脉濡或右寸浮紧,为寒湿闭郁之象｡寒湿郁表,玄府郁闭,肺气不宣,气机失常｡肺气郁滞,加重气滞血瘀､津停痰热,可通过中医外治以散寒祛湿解表｡

治疗上,首先,通过背部循经刮痧,疏通经络,鼓舞气血运行;其次,用火针点刺背部膀胱经走行处,以温通经络,引动寒邪外出,所谓“开门驱邪”;最后,对于局部皮下有条索､结节,或刮痧后出痧明显处,为局部经络气血瘀滞,可采用毫刃针对其松解,即解结之法[9]｡具体操作方法为使用毫刃针在局部条索､结节或阳性反应点附近进针,然后用指腕之力拨动患处,松解表层粘连,使其变软或消失｡毫刃针可以松解挛缩和粘连的经筋,疏通经络阻滞,促进气血运行,同时还能缓解局部肌肉张力,恢复筋骨肉的力学平衡,从而使局部组织恢复稳态[10]｡因此,通过背部刮痧､火针点刺､局部结节松解等良性刺激,可疏通经络､畅通气血,又能通阳行卫护表､驱散寒邪｡以上外治操作,均以皮肤耐受为宜,刮痧两日一次,火针两三日一次,毫刃针根据背部结节情况一或两周一次｡除有刮痧禁忌证者,大多数患者可进行刮痧;辨证属阳热亢盛､阴虚火旺者不宜行火针治疗｡

2.2二贴——直达病所,通络散结

穴位贴敷是中医常用的外治疗法,将药物贴敷于特定穴位,透皮吸收,使药物循经络深入脏腑,进而调整气血平衡与阴阳和谐,达到内病外治的目的｡肺结节贴是由川乌､草乌､马钱子等药物打碎为末,添加赋形剂后制成的片状橡胶膏,将其贴于患者背部的一侧风门､肺俞､膈俞,每两日换至对侧相应穴位｡川乌､草乌辛热,温阳散寒;马钱子性温,可通络止痛,消肿散结,诸药合用能起到温阳通络､攻逐瘀滞结聚的作用｡

风门穴属足太阳膀胱经,是外邪入侵的门户,能疏风宣肺､调理气机､护卫肌表｡肺俞穴为肺的背俞穴,是肺经气转输之处,补泻皆可调肺气,且与肺体表投影重合,药贴于此可直抵肺脏｡膈俞穴能宽胸畅膈､活血化瘀､调节气机升降｡选取这3个穴位进行贴敷,操作简便,药效持久稳定,沟通表里,贯穿上下,可恢复气机正常的升降出入,使药效直达病所｡

2.3三灸——温通经络,防止病邪再聚集

艾灸有通经活络之用,有壮阳之功,擅长补虚,又善祛湿通经[11]｡临床在乳腺结节[12]､甲状腺结节[13]等结节类疾病的治疗中均有一定应用,具有改善症状､缩小结节的作用｡既往研究[14-15]表明,艾灸可调节体液免疫,提高机体的免疫功能｡艾灸可由患者在家自行操作,常取风门､肺俞､膈俞,灸穴位贴敷对侧,风门灸10min左右,肺俞､膈俞各灸30min左右,采用回旋灸,每日1次｡灸至微微出汗,以开玄府,温阳活血,散瘀解表,透达经络,助力气机升降,预防病邪再次聚集｡

2.4四调——肺脾肾同调,恢复脏腑功能

疏､贴､灸这三步外治方法主要针对络脉瘀阻的核心病机,以通为用,而恢复脏腑功能需通过中药口服来调节｡虽肺结节本虚在肺,但不能单纯补肺,还应顾护脾肾,三脏同调｡常以金水六君煎联合升陷汤为基础方,组成:煅海浮石50g(先煎),白英20g,百合30g,知母20g,干姜10g,熟地黄30g,当归20g,黄芪50g,升麻3g,地龙10g｡方中以黄芪健脾补肺;干姜温中化饮,培土生金;升麻升阳举陷,助黄芪升提肺气,恢复气机升降;肺喜润恶燥,以百合､知母滋阴润肺,亦制黄芪之温性;肾虚不能温煦脾肺,气不化津而水泛为痰,故以熟地黄补肾,当归助熟地黄生精补血;肺结节乃有形实邪,恐半夏､瓜蒌等祛痰力量不足,故以咸寒之煅海浮石清肺软坚去顽痰;肺内络脉细小且蜿蜒,极易堵塞,故以味咸性寒之地龙清热解痉､活血通络,使痰液利于排出;白英清热消肿,并有抗癌作用[16]｡诸药合用,肺脾肾三脏同调､化痰通络散结,标本兼治,使邪速去｡如瘀象明显,可加桔梗､枳壳､桃仁､红花,取血府逐瘀汤之意,瘀甚者可加全蝎､蜈蚣等虫类药物以增强祛瘀散结之效;寒湿束表者,可加羌活､白芷､苍术等祛风寒湿,有九味羌活汤之意,或合用小续命汤;如有磨玻璃影,则为寒湿在里,可加用醋甘遂通行十二经络,泻经隧水湿,破癥消痰｡

3、典型病例

患者,女,63岁,2022年9月13日初诊｡主诉:发现肺结节21个月｡现病史:患者2020年12月体检查胸部CT示右肺中叶小结节,直径小于5mm,后定期复查｡2021年2月复查胸部CT:双侧多发磨玻璃结节,直径均小于10mm｡2021年7月再次复查胸部CT:双肺多发磨玻璃结节,数量较前增多,大者约11mm×6mm｡2021年9月至2022年7月于外院口服中药治疗,2022年7月复查胸部CT:双肺下叶后基底段磨玻璃密度结节影,右侧较大者约11mm×11mm｡患者肺结节进行性增大,2022年9月13日来诊｡刻下症见:咽干,咳嗽咳黄痰､质黏难以咳出,后背发紧,心悸胸闷,气短,纳少,胃脘嘈杂,饥不欲食,眠差､入睡困难,大便不成形､日行2或3次,着凉后尿频,小腹胀;舌暗红､苔白腻,左尺脉略弦｡西医诊断:肺磨玻璃结节;中医诊断:肺积(肺脾不足､寒湿郁表､痰瘀络阻证)｡治疗:1)外治以散寒祛湿､通络散结:首先予背部刮痧,然后以火针密集点刺膀胱经,背部触及结节处使用毫刃针对其松解,疏通局部经络瘀滞｡治疗完成后,将肺结节贴贴敷一侧风门､肺俞､膈俞｡嘱患者回家后每2日自行进行背部刮痧,刮痧完成后取肺结节贴贴敷对侧腧穴;并每日艾灸(回旋灸)风门､肺俞､膈俞穴,其中风门10min,肺俞和膈俞各30min｡因患者路途遥远无法频繁至门诊行其他治疗,仅每次复诊时予火针及毫刃针松解治疗｡2)中药口服:治以扶正固本､涤痰散结,以上述基本方合乌梅丸加减,具体用药如下:白英20g,百合30g,知母20g,干姜10g,炙黄芪50g,升麻5g,当归15g,煅浮海石50g(先煎),蜜麻黄10g,细辛3g,羌活10g,醋甘遂2g,乌梅50g,花椒6g,黄连3g,关黄柏10g,白附子10g,人参片10g,党参15g,炒薏苡仁30g,煅赤石脂30g(先煎),桂枝15g,茯苓30g,猪苓15g｡14剂,每日1剂,水煎早晚两次分服｡3)饮食调护方面:忌辛辣､生冷､甜食,调情志､避劳累､避风寒｡

2022年9月27日二诊:患者诉刮痧､艾灸后觉背部轻松,现咳嗽咳痰､睡眠､尿频均有好转,胃脘嘈杂､饥不欲食明显减轻,时有胸闷心悸,纳少,大便仍不成形､日行1次;舌暗､舌下络脉迂曲､苔薄白,双关脉滑｡调整中药口服药物如下:上方去细辛､乌梅､花椒､黄连､关黄柏､白附子､桂枝､茯苓､猪苓,升麻改为3g,当归改为20g,加地龙15g,熟地黄30g,壁虎10g,桔梗6g,枳壳6g,桃仁10g,红花10g｡14剂,煎服法同前,饮食调护及外治方法同前｡

2022年10月11日三诊:患者诉上述症状均减轻,痰略黄,口苦､口干,大便已成形､日行1次,小便调;舌略暗､苔薄白,双关脉小滑｡调整口服中药予二诊方加北柴胡10g､炒黄芩10g,14剂,煎服法同前,饮食调护及外治法同前｡

2022年10月27日四诊:患者诉时有咳嗽咳痰,口干,头晕,大便日行1次,小便频;舌略暗､苔薄白,双关脉细弦｡调整口服中药予三诊方加茯苓30g､桂枝15g｡14剂,煎服法同前｡饮食调护及外治法同前,嘱患者下一诊前复查胸部CT｡

2022年11月10日五诊:患者诉时有咳嗽咳痰,腹胀;舌略暗､苔白腻,右关后脉滑｡2022年11月3日胸部CT示:双肺内见数个小磨玻璃结节影,较大者直径约8mm｡治疗方面:1)外治方法同前,嘱其回家加强艾灸,皮肤耐受情况下以出现灸感为宜;2)调整口服中药为9月27日方去赤石脂,加厚朴10g､草果10g｡3)饮食调护同前｡

此后患者门诊间断口服中药,2023年11月28日随访,患者病情稳定,偶有咳嗽咳痰,腹胀减轻,二便调｡2023年11月26日复查胸部CT:双肺支气管血管束略增多,双肺见多发微结节､小结节影,部分呈磨玻璃密度,较大者约8mm｡

按语:本例患者首诊时,患者肺脾不足,痰湿内生,阻于肺中,郁而化热,故咳嗽､咳黄痰质黏;影像表现为磨玻璃结节说明痰湿内聚;脾失健运,故纳少､大便不成形;肺气不足,故胸闷､气短;后背发紧为寒湿困表;着凉后尿频､小腹胀､左尺脉略弦为水蓄膀胱;时有胃脘嘈杂､饥不欲食､大便不成形为寒热错杂于中焦之象｡外治方面,以背部刮痧开宣肺气;膀胱经火针点刺以通阳解表;结节处松解以化瘀通络;肺结节贴外敷一侧风门､肺俞､膈俞以涤痰化瘀､清肺散结｡艾灸贴敷对侧穴位以温阳通络解表,恢复气机升降出入,预防病邪聚集｡内服方面,以炙黄芪､干姜､党参､百合､知母､当归补益脾肺,煅浮海石､醋甘遂､炒薏苡仁化痰祛湿,醋甘遂苦寒,有毒,量不宜大,2g为宜;蜜麻黄､羌活散寒化肌表之寒湿,有小续命汤之意;桂枝､茯苓､猪苓温阳化气､利水渗湿,改善膀胱蓄水,有五苓散之意;中焦寒热错杂,予乌梅､花椒､黄连､关黄柏､白附子､人参片,寓乌梅丸之意,清上温下以调中;白英清热消肿,升麻升阳举陷,煅赤石脂止泻收敛｡二诊患者饥不欲食､胃脘不适､睡眠及尿频好转,故方中去乌梅丸(乌梅､花椒､黄连､关黄柏､白附子､细辛､桂枝)及茯苓､猪苓,加熟地黄滋补肾脏,意在肺脾肾三脏同调｡患者结节直径偏大､舌质暗,舌下络脉迂曲,均为血瘀之象｡加桔梗､枳壳调节气机升降,桃仁､红花活血化瘀,有血府逐瘀汤之义;地龙､壁虎通络化痰散结｡三诊症状均减轻,痰略黄,口苦､口干,双关脉小滑,舌略暗､苔薄白,考虑肝胆郁热,故加柴胡､炒黄芩疏肝清热｡四诊患者口干,小便频,舌略暗､苔薄白,双关脉细弦,考虑阳不化气,故加茯苓､桂枝温阳化饮,助力气机升降｡五诊患者腹胀,舌略暗､苔白腻,右关后脉滑,考虑湿气内蕴,故去赤石脂,加厚朴､草果燥湿运脾｡外治方面继治以散寒祛湿､通络散结,嘱其加强艾灸,以温阳活血｡艾灸以皮肤耐受为度,产生灸感为宜｡综合治疗2个月后患者症状较前改善,复查胸部CT示肺结节较大者直径较前明显缩小｡后患者间断口服中药,1年后复查肺结节较大者直径未见明显变化,但部分小结节变为微结节｡本案采用疏调肺络､内外同治的方法治疗肺结节,通过一疏､二贴､三灸､四调多管齐下,结合饮食调护,使患者肺结节明显缩小,展现了中医综合疗法在肺结节治疗中的作用｡

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文章来源:汤雨,黄金昶.疏调肺络､内外同治法综合治疗肺结节经验[J].中医杂志,2025,66(04):416-420.