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何永恒运用内补黄芪汤治疗脾虚气陷型直肠前突经验

2025-05-14 64 上传者：管理员

摘要：何永恒教授认为脾虚气陷型直肠前突(RC)由于患者素体脾虚、脾失健运、气血生化无源所致，且脾失健运，肝失濡养，疏泄功能减退，大肠气机不畅，导致大便秘结于肠道。治疗上应促进脾气建运、气血生化，同时调畅肝之气机。何永恒教授根据RC患者脏腑功能失调、虚瘀相合的特点，立益气升陷、润肠通便之法，运用内补黄芪汤治疗脾虚气陷型RC。

关键词：
RC
便秘
内补黄芪汤
直肠前突
脾虚气陷证
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直肠前突(rectocele,RC)亦称直肠前膨出,是一种出口梗阻型便秘[1],临床症状为排便费力､大便不尽及肛门阻塞感,严重者需用手指按压肛周及阴道后壁协助排便｡RC发病率为2.5/10万,并持续上升,多见于经产妇女,男性偶发[2]｡临床根据其前突的深度可将RC分为轻度(0.6~1.5cm)､中度(1.6~3.0cm)､重度(≥3.1cm)[3]｡目前手术治疗为临床常用治疗手段,但研究表明手术疗效并不理想,术后易出现疼痛､急便感､大便失禁､尿潴留､肛门坠胀等并发症[4],对患者的心理､生理造成一定的影响[5],而中医药治疗轻度RC及术后恢复更加经济､安全､有效｡何永恒教授为国家中西医协同旗舰单位湖南省中西医结合医院领军人才,首批全国中医肛肠学科名专家,国家中医药管理局重点学科中医肛肠专业学科与学术带头人,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事肛肠科临床､教学和科研工作30余年[6]｡RC在中医上属“便秘”范畴,其病机为脏腑功能失调,邪滞大肠,腑气不通,大肠传导功能失司所致｡中医辨证分型为脾虚气陷型､气机阻滞型､气阴两虚型,临床上尤以脾虚气陷型多见｡何永恒教授认为,运用内补黄芪汤补脾益气,可有效缓解RC症状,提高临床疗效｡笔者有幸跟随何师学习,受益匪浅,现将其治疗脾虚气陷型RC经验总结如下｡

1、病因病机

RC常见于中老年妇女,尤其是经产妇女,由于女性特殊的生理结构,直肠与阴道之间的直肠阴道隔相对薄弱,在分娩等外力压迫后极易受损,致直肠收缩压下降,直肠壁张力降低,导致直肠向阴道方向凸出而形成囊袋,排便时粪便易存储于囊袋中,导致便秘｡RC在中医学归属于“便秘”的范畴｡《素问·五脏别论》曰:“魄门亦为五藏使,水谷不得久藏｡”说明肛门的启闭功能有赖于五脏之气的调节,而肛门启闭正常与否也影响脏腑气机的升降[7],五脏功能失常可导致便秘｡《素问·太阴阳明论》云“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”,由于脾脏虚损,脾气不升,气机升降失常,致使排便无力或排便困难｡脾虚气陷型RC往往病程较长,病情迁延不愈,临床上多发于高龄､多次分娩的妇女,各种疗法疗效有限｡脾在体合肉,若脾功能受损,则会影响肌肉张力,升举无力,固摄失司｡又受分娩等外力压迫的影响,致使直肠向阴道方向前突,导致便秘｡

脾虚气陷型RC的病因病机有气血亏虚和气虚兼气滞两种｡《济阳纲目》云“脾气化液而生血……故曰生化之源｡心统血者,脾气化液入心而变见为血也”[8]｡《丹溪心法·六郁》言:“气血冲和,万病不生｡”素体气血和畅,正气充足,方可抵御外邪侵袭[9]｡《难经·二十二难》载:“气主煦之,血主濡之｡”[10]气依赖血以附载,以免逸脱;血赖气以统摄和推动,以防溢于脉外或瘀阻于内,流布全身,濡润脏腑,故气为血之帅,血为气之母｡脾乃气血生化之源,而心主血脉,二者在血液运行和生成方面相辅相成,相互促进｡若患者素体脾虚,脾气失于健运,则精微难以上传于心,导致血虚津亏,阴津不足,肠失濡润,从而导致便秘出现｡主要表现为大便干结,汗出气短,面色白光白,头晕心悸,神疲气怯,面色无华,唇甲色白｡舌质淡､苔薄白,脉弱等｡另外,RC还可出现气虚合并气滞证｡脾失健运,肝失濡养,疏泄功能减退,大肠气机不畅,故出现传导失司､大便秘结｡RC发病多与情志相关,患者平素情志失调,忧思伤脾,或肝郁不疏,肝失条达,气机不畅,阻滞于肠道,以临厕努挣乏力,汗出气短,肛门及小腹坠胀不适为主要症状｡故何师认为脾虚气陷型RC的病因病机属素体脾气虚弱,体质较差,脾虚受损,中气不足,升举无力,气机升降失常,导致组织松弛,加之努挣或分娩等外力压迫,使直肠通过薄弱的阴道直肠隔向前突于阴道发为此病｡

2、遣方用药

何师认为,脾虚气陷型RC的治疗,不仅需要使用黄芪和党参补脾益气,还应结合气血同源理论,配合养血生血之药,方选内补黄芪汤｡一则可以健脾益气､补血活血､调畅气机,二则取其养阴生肌之功,对于术后RC患者,有促进术后伤口愈合和巩固疗效的作用｡

2.1方药分析内补黄芪汤出自《刘涓子鬼遗方》,组成:黄芪､党参､肉桂､熟地黄､白芍､当归､川芎､茯苓､远志､麦冬､大枣､甘草｡该书指出其主要用于治疗“发背已溃,大脓汁,虚慑少气力”｡《血证论》曰:“诸疮既溃,属于虚损,宜固原以益气,内补黄芪汤主之｡”《外科正宗》言:“本方治痈疽发背,诸疮已破后,虚弱无力,体倦懒言,精神短少｡”由于RC与外科病证机理相同,均由素体脾虚,中气不足,气机升降失常所致｡故将内补黄芪汤运用于脾虚气陷型RC｡方中重用黄芪为君药,辅以益气之党参,共行健脾益气之功;气为血之帅,血为气之母,治疗脾虚气陷型RC时,除大补脾气外,还可配伍补血活血之品,如熟地黄养血补阴､益精填髓,当归补血活血,白芍补血柔肝,大枣健脾养血,共奏补血活血之功｡脾失健运,肝失濡养,则气机不畅,大肠疏泄功能减退,故取血中气药之川芎活血行气,配伍当归使补血而不滞血;茯苓益气健脾､利水渗湿,与远志､麦冬为伍,安神助眠;佐以甘草调和诸药｡诸药合用,气血调和,腑气可通｡

2.2临证加减若血瘀较重,舌色暗､舌下脉络怒张,脉弦,可加用红花活血化瘀｡若脾肾阳虚,出现少腹冷痛,小便清长,畏寒肢冷,可合用补中益气汤加减｡若为RC修补术后,可配合何师经验方祛毒汤熏洗,熏洗后四妙君逸软膏纱条换药,以缓解术后并发症,促进伤口愈合｡

3、典型病例

李某,女,60岁,2023年9月22日初诊｡主诉:反复肛门坠胀5年余｡2023年7月13日于湖南中医药大学第一附属医院就诊,完善电子肛门镜检查示RC､混合痔,予药物外洗､外涂(具体不详)｡刻诊:反复肛门坠胀,呈持续性,每于夜间加重,休息后晨起可减轻,于下午､夜间逐渐加重,大便2~3日一行,大便解出困难无力,便质不成形,便时肛门有物脱出,便后可自行回纳,无便血,偶自觉腹部隐痛,休息或热敷后可缓解,伴头晕,纳差,夜尿2~3次,寐差,每晚仅能睡3~4h｡舌质淡红､苔白腻,舌下络脉紫暗曲张,脉沉弦｡2023年3月8日因“阴道上皮VaINII级,HPV感染16+52+53”行阴道病损电灼术｡西医诊断为RC,混合痔;中医诊断为便秘,辨为脾虚气陷证｡治宜补脾益气､升阳举陷,方选内补黄芪汤加减｡处方:黄芪30g,茯苓30g,当归10g,熟地黄10g,川芎10g,白芍10g,党参10g,麦冬10g,大腹皮15g,升麻6g,红花10g,肉桂(后下)3g,甘草5g｡15剂,日1剂,水煎取汁400mL,早晚温服｡2023年10月9日二诊:肛门坠胀感较前稍缓解,仍有大便解出困难,便质不成形,偶有腹痛,头晕乏力,纳食一般,夜寐较差,夜尿频多,舌质淡､苔白腻,舌下络脉较前清晰,脉沉弦｡守上方,加火麻仁20g,净山楂10g,六神曲10g,制远志6g,15剂,煎服法同前｡2023年10月24日三诊:肛门坠胀较前减轻,大便1~2日一行,大便虽成形但质地仍稍偏软,腹痛减轻,食欲渐振,乏力较前好转,平素易焦虑,夜寐时有不安,夜尿1次,舌质淡红､苔白,脉弦｡在二诊方基础上减红花､川芎,改火麻仁为10g,加用茯神10g,15剂,煎服法同前｡该患者长期规律在何师门诊接受中药汤剂治疗,肛门坠胀及便秘症状显著好转｡现每隔2月复诊,未见明显不适｡

按:此案患者因反复肛门坠胀5年余就诊,由于脾脏虚损,脾气不升,气机升降失常,致排便无力,故患者反复肛门坠胀,排便无力,便质不成形,肛门有物脱出,腹痛,纳差,夜尿频多,寐差等｡加之久病入络,血虚津亏,气机不畅,故采用内补黄芪汤加大腹皮以行气导滞,加红花以活血祛瘀｡二诊肛门坠胀较前缓解,仍有大便解出困难,腹痛,头晕乏力,食欲欠佳,夜寐较差,守方加用火麻仁､净山楂､六神曲､制远志意在加强润肠通便之功,急则治其标,并针对纳差及寐差症状加健脾消食､养心安神药｡三诊诸症较前均好转,排便困难及排便无力好转,但患者平素易焦虑,夜寐仍有不安,结合症状及舌脉象改变,患者血瘀之象较前改善,故去红花､川芎,减火麻仁用量,并加用茯神宁心安神,辨证施治,巩固疗效｡

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[10]叶霖.难经正义[M].上海:上海科学技术出版社,1981:37.收稿日期:2024-11-

基金资助:湖南省卫生厅科研项目(C202304138307);湖南省卫生厅中医药科研基金(D2023014);

文章来源:黄佳钰,向容丽,钟燕霜,等.何永恒运用内补黄芪汤治疗脾虚气陷型直肠前突经验[J].国医论坛,2025,40(03):48-50.