带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的皮肤病。据统计，10%～20%的带状疱疹患者会遗留带状疱疹后遗神经痛（PHN)[1,2]，其阵发性甚或持续性剧痛严重影响患者生活，反复就诊又造成沉重的经济负担[3]。PHN是指带状疱疹水疱结痂后仍持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹严重的后遗症[1]。近年来，本课题组一直致力于带状疱疹及其后遗神经痛的中医药防治研究，在临床用药方面不断筛选恰当的中草药，从“络损”[4]角度内服外用治疗PHN，收到良好的治疗效果。现介绍如下，以兹共享。

1、气血阴阳失调为发病基础，稽留毒邪复燃是发病因素

带状疱疹主要由于既往稽留于体内的VZV[5]，在成人时因家有变故、工作劳累、起居不宜、时令变化等因素而复燃，夹风循经络上窜于头面，发为颜面带状疱疹；挟火横行于躯干，发为“缠腰龙”，挟湿下注，表现为下肢带状疱疹[6]。遇正盛体壮之人，邪正相争，正胜邪退，机体康复；遇机体虚弱者，气血阴阳失调，尚不能抗邪于外，邪滞于里，邪正交织于络脉，导致络脉损伤，络脉不畅，气血运行受阻，瘀滞不通，不通则痛[7,8]。

2、经伤络损不复是PHN病机关键

机体内稽留的VZV毒邪应时而发，循经脉，走络脉[9]，伤经损络，导致气血运行不畅，发为气滞血瘀；同时，瘀邪固着，经久不消，经脉失养，络损更重，导致PHN[10]；另外，久病不愈，耗气伤血，气血阴阳失调，疼痛难消。故PHN病位在络脉，病机关键是经伤络损[4]。

3、带状疱疹后遗神经痛的中医药治疗

3.1清热解毒护络方以解毒护络

带状疱疹后期余毒稽留络脉，邪正交争，邪瘀夹杂，络脉瘀阻。此证候多出现在PHN早期，稽留毒邪不除，络脉损伤越发加重。治疗时既要驱除稽留毒邪，又得保护受损络脉。症见皮损色红，刺痛、灼痛，阵发性发作，心烦易怒，失眠，口苦纳差，便秘，尿黄，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。治宜清热解毒，护络止痛。方选清热解毒护络方，方药组成：北柴胡10 g、龙胆草3 g、全蝎5 g、板蓝根10 g、大青叶10 g、蜈蚣1条、马齿苋10 g、延胡索10 g、川楝子9 g、当归10 g、泽泻10 g、泽兰10 g。如大便秘结，加生大黄2～6 g；皮损区灼热、舌质红，加栀子10 g；皮损区肿胀、肿痛，加虎杖15 g、徐长卿10 g。配方颗粒，每日1剂，分2次冲服。

其中龙胆草清热燥湿，泻肝胆之火，量宜小，中病即止；北柴胡疏肝解郁，并能引诸药入肝胆经；板蓝根、大青叶、马齿苋清热解毒以驱毒，得柴胡引药入经络，直达病所；全蝎、蜈蚣为搜风通络止痛之要药；延胡索辛散、苦泄、温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，得川楝子之助，共同发挥行气止痛功效；泽兰辛散温通，行而不峻，擅舒肝气，通经脉，既能祛瘀散结，而又不伤正气；泽泻祛湿热，得泽兰相助，祛湿之力更强；当归为血中之气药，既可养血活血，又无破血药之峻烈，乃护络之佳品。酒大黄泄热除滞，兼能活血祛瘀；栀子泻火除烦，消肿止痛；虎杖具有清热解毒、散瘀止痛作用，与徐长卿共同祛湿热、消肿痛。诸药合用，既可清解余毒，又可修复受损的络脉，同时发挥通络止痛功效。

3.2活血化瘀通络方以化瘀通络

带状疱疹后期络脉损伤，运行气血功能障碍，导致气滞血瘀，发为“络瘀”。在PHN中此证候占绝大多数。行气活血化瘀通络是本期治疗的重点。症见皮损或有瘢痕、色暗，自觉疼痛剧烈，或针刺样，或刀割样，难以忍受，情绪抑郁，失眠，纳差，二便可，舌质暗红，舌苔薄白或腻，脉弦涩。治宜活血化瘀，通络止痛。方选活血化瘀通络方，药物组成：桃仁10 g、川芎10 g、红花10 g、当归10 g、鸡血藤15 g、蜈蚣1条、柴胡10 g、全蝎5 g、延胡索10 g、川楝子9 g、生甘草10 g。若入夜疼痛难忍，舌下脉络瘀曲，加三棱10 g、莪术10 g；不思饮食，加焦麦芽10 g、焦神曲10 g；失眠，加茯神10 g；情绪抑郁，加合欢花10 g、郁金10 g；发生于头侧，加蔓荆子10 g；额头，加白芷10 g；颠顶，加藁本10 g；发生于下肢，加独活10 g。配方颗粒，每日1剂，分2次冲服。

其中桃仁活血祛瘀；红花活血散瘀，通经止痛；当归不仅能养血，还能活血化瘀，又无破血药之峻烈；川芎活血行气，祛风止痛，辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达颠顶，又入血分，下行可达血海；川芎、当归一润一燥，行气养血不留瘀；鸡血藤祛风活血、舒筋活络，兼能补血，配合养血之当归可祛瘀生新，修复“络损”；柴胡引诸药入肝胆经，以助活血通络功效；合欢花解郁安神，活络止痛；郁金活血止痛，行气解郁；全蝎、蜈蚣擅长搜风通络止痛，是通经之要药；延胡索辛散、苦泄、温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，得川楝子之助，共同发挥行气止痛功效；生甘草，缓急止痛，调和诸药。治疗时，要随证加减，若血瘀征象明显，可加三棱、莪术，三棱破血行气、莪术行气止痛、破血祛瘀，两药合用，散一切血瘀气结；焦麦芽、焦神曲两药合用，健脾开胃，以调后天之本而扶正。茯神，健脾安神；另外，治疗本病要注重引经药物的应用：如白芷芳香味辛，擅走阳明经，祛风止痛；蔓荆子擅走肝经，散风止偏头痛；羌活擅行太阳经，止项脊痛；藁本擅行膀胱经，止颠顶痛；独活入肾经，止下肢痛。诸药合用，循经入络，达到养血修络、化瘀通络、止痛解郁的功效。

3.3益气养血修络方以养血修络

VZV毒邪复燃，循经走络，致“络损”，络脉不通，气血运行受阻，络脉失养而“络虚”；同时，气血瘀滞，加重络脉不通，络脉失养，日久不愈，发为“络虚”；另外，PHN疼痛剧烈，久病伤气耗血，气血亏虚，络脉失养，加重“络虚”。此证候多出现于PHN患病数月者。恰当选用益气养血药物修复受损络脉是本期治疗之大法，治疗时慎用辛温燥烈耗气之药物，以免伤正，加重“络虚”。症见局部隐隐作痛，不可名状，伴乏力自汗，倦怠，坐卧不安，大便或干或稀，小便可，舌质胖、色淡暗，舌苔薄白，脉涩无力。治宜益气养血复脉，通络止痛安神。方选益气养血修络方，药物组成：生黄芪10～30 g、茯苓15 g、生白术10 g、生甘草6 g、川芎10 g、当归10 g、熟地黄10 g、白芍30 g、生牡蛎30 g、龟板15 g、鳖甲15 g、全蝎5 g、蜈蚣1条。夜寐不安，加阿胶10 g、柏子仁10 g；夜间疼痛加重，畏寒喜暖加附子10 g、桂枝10 g。配方颗粒，每日1剂，分2次冲服。

前药中生黄芪、茯苓、生白术、生甘草、川芎、当归、熟地黄、白芍取八珍汤之意，以益气养血以补络脉之虚；另外白芍具有解毒镇痉、养血敛阴功效，配生甘草可缓急止痛；生牡蛎、龟板、鳖甲三药为血肉有情之品，大补元阴，以补络脉津液之亏虚；阿胶滋阴养血，润燥除烦；蜈蚣、全蝎擅祛风通络止痛；柏子仁养心安神；桂枝散寒止痛、通阳化气；附子散寒止痛，补火助阳；附子配桂枝纠正久病伤阳伤气之弊，共同发挥通络止痛功效。此方集补益气血及调和阴阳药物于一体，益气养血复脉以纠正“络虚”，搜风通络以止痛功效，治疗时，根据发病部位加相应引经药物。

3.4通经活络众虫方以疏经通络

VZV毒邪导致局部络脉损伤，经络不畅，气血运行受阻，凝滞不通，导致络脉瘀阻，发为“络阻”。“络阻”是“络损”的“果”，“络损”是“络阻”之“因”。本病的整个发病过程中均有“络阻”的存在，症见局部难以忍受之剧烈疼痛，或针刺样、或电击样、或掣痛等等。中医认为虫类药物为血肉有情之品，最擅搜风通络，是治疗“络阻”的要药。虫类药物的应用是治疗PHN的重要选择。方选通经活络众虫方，常用药物有：穿山甲5～10 g、全蝎5 g、蜈蚣1条、地龙10 g、白僵蚕10 g、水蛭1～3 g。穿山甲为通络之佳品，清代名医张锡纯《医学衷中参西录》云：“穿山甲气腥而窜，其走窜之性，无微不至，……，血凝血聚为病，皆能开之。”但穿山甲为国家一级保护动物，建议不到无药可用时不用之；蜈蚣具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结的功效，《医学衷中参西录》“蜈蚣，走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”；全蝎味辛，归肝经，善解毒散结，通络止痛；蜈蚣、全蝎为对药，具有较好的搜风通络止痛功效；水蛭具有活血破瘀通经功效，出血倾向者慎用；地龙长于通行经络，治疗“络阻”之佳品；白僵蚕“活络通经，驱风开痹”。但虫类药物易发过敏，用药后及时随访，防止变态反应发生。

3.5通络止痛溻渍方以通络镇痛

在本病治疗过程中外治不容忽视，清代吴师机所著《理瀹骈文》提出“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”。温经通络，化瘀镇痛是局部治疗的主要方法[11]，适合于PHN的络损、络瘀、络虚、络阻各证型。方选通络止痛溻渍方，药物组成：川乌10 g、草乌10 g、附子10 g、细辛3 g、花椒10 g、透骨草10 g、鸡血藤30 g、薄荷10 g。配方颗粒1剂，加入500 mL温水，溶化后，纱布局部湿敷20 min，每日2次。其中川乌、草乌、附子具有温经通络止痛之功[12]，川乌较草乌温里散寒之力强，草乌的药力及毒性较川乌峻猛，长于除痹止痛，在麻醉、止痛方面也多用[13]；花椒温经通络止痛；鸡血藤活血化瘀、通经活络；透骨草具有引药透入经络、血脉，而活血、止痛的特点，现代研究证明，透骨草具有透皮功效，能使药物有效成分迅速经皮吸收[14]；细辛辛温走窜，温经通络，引药直达病所；薄荷辛凉反佐上述药物辛温太过，并能引药入里，直达经络，修复受损经络而止痛。通络止痛溻渍方集温经通络、活血通经、麻醉止痛药物于一体，佐以透皮药物引药入里，直达病所而发挥止痛之效。

4、典型病例介绍

患者，女，55岁，初诊日期：2018年12月14日。主诉：右侧头面部疱疹后疼痛3个月。当时北京某军队医院诊断为“带状疱疹”。曾给予抗病毒、维生素、止痛药物治疗，半个月后疱疹结痂，但疼痛难以忍受，曾就诊于北京某三甲西医院采用神经阻滞治疗，某中医医院采用针灸、拔罐等治疗，但疼痛仍难以控制而转诊于北京中医药大学东方医院皮肤科，当时局部刺痛难忍，伴心情烦闷，乏力多汗，纳差，大便秘结，小便可，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦涩。专科检查：患者右侧头面部褐色斑片，痛觉敏感。中医诊断：蛇串疮后遗神经痛（络瘀、络阻、络虚），西医诊断：PHN。治法：益气养血、化瘀通络、温阳止痛。方选活血化瘀通络方合益气养血修络方加减。柴胡10 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、川芎10 g、当归15 g、白芍30 g、生地黄10 g、全蝎5 g、蜈蚣1条、元胡10 g、川楝子9 g、生黄芪20 g、生甘草10 g、焦麦芽10 g、焦神曲10 g、附子10 g、桂枝10 g、蔓荆子10 g、升麻3 g、柏子仁10 g、生大黄6 g。配方颗粒14剂，每日1剂，分2次冲服。通络止痛溻渍方局部溻渍，每日2次，每次20 min。

二诊：2018年12月28日。服药2周后患者自觉局部疼痛程度减轻，饮食尚可，仍倦怠乏力，二便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉涩无力。上方去生大黄，加酒大黄10 g；生黄芪加量至30 g，增加浮小麦30 g、穿山甲15 g。配方颗粒14剂，每日1剂，分2次冲服。

三诊：2019年1月11日。服药4周后患者仅自觉局部麻木感，无其他不适。原方再14剂，患者诸症消失，目前随访无不适。

按语：本患者VZV毒邪复燃损络，络脉不畅，气血瘀阻，络脉失养致“络虚”，此乃因实致虚；PHN日久不愈，耗气伤血，络脉失气血之濡养，加重“络虚”，此为因虚致虚；另外，气血运行受阻导致“络瘀”，因瘀致阻，形成“络阻”。故本病病机关键为络虚-络瘀-络阻，络脉不通，不通则痛，故治疗应该遵循“通则不痛，痛则不通”之原则。治疗上给予益气养血、化瘀通络、温阳止痛方法。内服方药中四物汤配合生黄芪，达到益气养血以治疗“络虚”；鸡血藤配合当归祛瘀生新以修复受损络脉；桃仁、红花共同活血化瘀通络以治疗“络瘀”；蜈蚣、全蝎疏通“络阻”；焦麦芽、焦神曲健脾和胃，促进气血生化；柴胡以疏肝解郁，引药入肝胆经直达病所；附子配合桂枝以散寒止痛、通阳化气；柏子仁安神通便；蔓荆子擅走肝经，散风止头痛，得升麻引药上行之功，事半功倍。局部应用通络止痛溻渍方溻渍以温经通络，化瘀止痛。患者口服14剂内服药后，局部疼痛缓解，仍有乏力，自汗出，处方时加大生黄芪用量以益气，配合浮小麦以益气固表止汗；生大黄泻热通便，大便已通，更生大黄为酒大黄，以舍前者通滞，取其活血化瘀并泄热功效；加穿山甲以贯彻经络。在中药内服治疗同时，给予通络止痛溻渍方局部溻渍以温经通络，化瘀止痛，内外合治，事半功倍。

5、小结

带状疱疹是由VZV侵犯神经引起的皮肤病，PHN是其常见后遗症，尤其年老体弱患者发生率最高[10,15]。如何防止PHN发生，医界主张早诊断，早治疗，带状疱疹急性期尽早足量应用抗病毒药、营养神经药物、止痛药物、糖皮质激素药物、中医药等治疗[16]。另外，针对每位患者尽早采用个体化治疗、综合治疗[17]以及恰当的整体护理[18]，可以大大减少PHN的发生。尽早有效地控制疼痛，提高生活质量是治疗PHN的目的，目前常用的治疗方法包括微创介入[19]、针灸、火针、药罐、中药[10]、系统应用止痛药物[20,21]等治疗。其中药物治疗是基础[1]，中医中药治疗是重中之重。本课题组针对带状疱疹及后遗神经痛始终遵循“未病先防，既病防变”原则，坚持中西医结合方式治疗带状疱疹，减少PHN发生；对于PHN主要从“络”论治，确立了清热解毒护络方、活血化瘀通络方、益气养血修络方、恰当选取虫类药物等，在临证时要随证加减，或选择相应的最佳组合方药，同时配合中药局部溻渍治疗，目的是修复络损，恢复络脉功能，消除PHN。

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基金:北京中医药科技发展资金项目(JJ2018-84）;北京中医药大学东方医院“1166”工程项目（030903010323）.