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陈湘君以补肾为主辨治硬皮病经验

2020-10-14 442 上传者：管理员

摘要：介绍陈湘君教授辨治硬皮病的经验。认为硬皮病的病机关键是肾虚血瘀,温肾散寒、行气活血是其主要治法,如兼有营血不足不能滋养者则以滋肾养血为主,无论温补或滋阴,均不离气虚血瘀这一病理关键,故而益气活血贯穿始终。

关键词：
中医皮科
化瘀
名医经验
益气活血
硬皮病
补肾
陈湘君
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硬皮病是一组以皮肤增厚硬化为共同表现的异质性疾病,可见局限性或弥漫性皮肤增厚和(或)纤维化以及内脏器官结构功能紊乱,并常伴有免疫异常及微血管病变[1]。本病临床以皮肤顽厚或皮肤干燥发硬、状如制革、肌肉消瘦、肢节屈伸不利,甚至指(趾)端溃疡、骨节萎缩为主要表现,累及内脏者可因肺气不利而见咳嗽、气短、胸闷等症;也可因脾胃受损而见呕逆、泛酸、泄泻、便秘等症;还可因肾气不利而见浮肿、尿少等症。中医早在《黄帝内经》中就有“皮痹”的记载,《素问·痹论》云:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”隋代巢元方把“皮肤顽厚”之症归于《诸病源候论·风湿痹候》,其云:“风湿痹病之状,或皮肤顽厚,或肌肉酸痛……由于气血虚外受风湿而成此病,久不痊,入于经络,搏于阳经,亦变全身手足不遂。”因此无论中西医均将此病作为风湿顽症,治疗较为棘手。

陈湘君教授是首批上海市名中医,第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。通过多年的风湿病临床诊治经验积累,陈教授提出“扶正治痹”的学术思想,认为不同的风湿病各有其“本”,不同的风湿病表现的脏腑虚亦各有不同,在治疗时需辨清根本,抓住病机,确立治则,方能收效。现将陈教授以补肾为主辨治硬皮病的经验介绍如下,以飨同道。

1、对病因病机的认识——肾虚为本,兼气虚血瘀

陈教授认为硬皮病的病本在肾。卫气根源于肾,可以“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”。津液有赖于肾的气化,从而敷布全身,滋养皮肤。毛发为肾之外候,肾精足则毛发泽。肾阴、肾阳的不足早期可表现为卫气失养,可使卫外功能减弱,外邪易侵;同时气无力行津可使津液气化敷布失常,导致皮肤失于温养而见冷、硬、肿、胀,色暗无泽甚至瘦削、萎缩之症。到疾病中后期,肾阴、肾阳的虚衰可累及各脏腑,导致五脏失去肾阳的温煦和肾阴的滋养,出现功能失调与衰竭。从临床来看,患者多青壮年发病,病情迁延难愈,局部皮损肾色外泛,色黑无泽,故先天禀赋不足、肾气亏虚及后天失养、久病及肾乃为本病之本。

陈教授认为气虚血瘀是硬皮病的病理关键,络脉瘀阻贯穿疾病始终。《素问·痹论》曰:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”气虚尤其是阳虚,血行不利,瘀阻于脉络,四末失荣,可见四肢末端苍白冷痛,甚至指端溃疡或短缩;血瘀瘀阻于筋骨,则肢体屈伸不利、关节畸形。痹证日久,循经入里,瘀阻脏腑之络,则出现各脏腑功能失常之症。

2、治疗大法——补肾为主,兼以益气活血

2.1疾病初期肺卫受邪,治宜温经补肺散寒

疾病初期,患者首发症状多为因感受风寒出现指端发冷、发紫、发白,陈教授认为这是因为患者肾气虚衰、肺卫功能减弱所致。皮肤与肺、卫气关系最直接,肺在体合皮,其华在毛,卫气则可以“温分肉,充皮肤,肥腠理”。两者之气皆根源于肾,肾气虚衰可表现为肺卫功能失常,感受风寒后出现皮肤失温、指端发紫、发白的症状,也常表现为肺虚易感或皮肤湿疹等,常用药物如生黄芪、川桂枝、北沙参、炒防风、象贝母等。黄芪、北沙参益气养阴补肺;桂枝温经通络散寒;防风祛风解表;象贝母化痰散结。诸药合用,共奏补益肺卫、温经散寒之功。此期常加菟丝子、墨旱莲养肾。

2.2疾病中期肺脾不足,治宜温经益气健脾

疾病中期以面部、手部、前臂漫肿,渐至肌肉瘦削、皮肤变硬、无汗为主要临床表现。此期除肺气不足外,更以脾肾受累为突出表现。脾主肌肉、四肢,脾气亏虚,失其健运;肾精不足,后天失养,脾肾亏虚,气血生化乏源,肌肉皮肤失养。此期方药中宜加入怀山药、云茯苓、石斛等健脾化湿、益气生津之药。山药、茯苓健脾益气利水;石斛益胃滋肾生津,既助脾胃水谷运化,又能滋润肌肤。常加淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉增加补肾之力。

2.3疾病后期肾精益亏,治宜温补肾精

疾病后期皮肤变薄,皮纹消失,可有色素沉着,“腊肠指”“面具脸”,关节疼痛,屈伸不利,严重者指端甚至出现坏死性溃疡,内脏器官若出现硬化后可出现脏器功能的障碍或衰竭,甚则危及生命。此期多用仙茅、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉温补肾阳;生地黄、熟地黄、山茱萸滋补肾阴。寒邪深重者,加入附子、细辛温肾散寒;病入后期,可加鹿角片、地龙、水蛭、土鳖虫等血肉有情之品,以加强温肾、活血、通络之功。

2.4益气活血贯穿始终

本病无论早晚期,患者均可伴见指端青紫,皮肤逐渐硬化、板结、萎缩,舌淡暗或有瘀斑的血瘀之象。故陈教授主张在本病的早期就应结合运用益气活血的方法。早期改变血瘀程度有助于疾病的控制与缓解。故陈教授临证多用生黄芪、川芎、当归、丹参等益气活血药;疾病中后期酌加落得打、莪术及虫类药,以加强活血破血之力。

临证治疗时需根据患者先天肾虚之阴阳偏衰的表现分别予滋肾养阴兼以清热,或温阳补肾兼以散寒,再配合活血通络、化痰软坚诸法。肾气得补,则五脏元气得以充养,气行则血行,诸症可得以改善。

3、验案举隅

顾某,女,68岁。初诊日期:2018年3月5日。

主诉:反复双手指遇冷发紫、发白8年,指端硬斑2年,加重1个月。

患者8年前无明显诱因下出现双手指遇冷发白、发紫,未予治疗。2年前出现舌痛,张口受限,赴上海某医院检查发现双手指端硬化,皮纹消失。查ANA:着丝点型,1:320(+),抗着丝点抗体(+);肺部CT示:肺下段间质性肺炎。诊断为硬皮病合并间质性肺炎。治疗予强的松(10mg/次,1次/d)、帕夫林(0.6g/次,3次/d)口服。患者因药后出现血压升高、大便泄泻而停药,遂来我院寻求中药调理。

刻诊:面部表情僵硬,额纹减少,指端皮纹消失,皮色暗;身形瘦小,面色苍黄;时有咳嗽,有痰,色黄质稠,劳累后气短,偶有呛咳;胃纳可,寐欠安、易醒,二便尚调;舌淡、苔薄白腻,脉细。

西医诊断:硬皮病;中医诊断:皮痹;辨证:阳虚寒凝,肺肾不足,络脉闭阻;治法:温阳散寒,益肾补肺,化瘀通络。

处方:生黄芪30g,仙茅12g,淫羊藿12g,巴戟天12g,川芎12g,当归12g,象贝母15g,地龙6g,熟附子9g,白术9g,紫菀9g,款冬花9g,细辛3g,生地黄12g,熟地黄12g。14剂。每日1剂,水煎,早晚饭后分服。

二诊(4月9日):咳嗽减少,无痰,气短好转。上方去款冬花,续服。后在风湿科普通门诊间断以此方加减服用。

三诊(12月3日):因冬季雷诺病加重就诊,考虑寒凝血瘀加重,予原方加鹿角片9g、积雪草15g、王不留行15g。

四诊(2020年3月10日):患者以上方为基本方加减服用近两年余,服药后冬季雷诺病发作次数明显减少,干咳偶作,无气短乏力,面部僵硬改善,纳可,寐安,便调;舌淡、苔薄白,脉细。体检:皮肤硬化范围无扩大,部分僵硬皮肤触之变软;复查肺部CT无进展。

按该患者双手指端硬化,皮纹消失,雷诺病反复发作,且有轻度肺间质病变,诸症应属中医“皮痹”范畴,为硬皮病早中期,主要责于肺肾不足、阳虚寒凝而络脉受阻。因肾主一身之阳,肺主卫,肺肾不足,则内外阳气不足,卫气及津液不能敷布肌表,阳虚则寒凝血瘀,故手指僵硬、皮纹消失、皮色暗、遇冷手指端发紫、发白。盖肺主皮毛,皮毛受累,寒气由表入里,则肺气虚而见时咳有痰。方中以熟附子、仙茅、淫羊藿、巴戟天温阳补肾,配细辛散寒通络,当归、川芎活血化瘀通络,地龙通络缓急而降气止咳,生黄芪、白术益气助血行,生地黄、熟地黄阴中求阳,且滋肾阴亦能生津液,滋润皮肤,紫菀、款冬、象贝母降气化痰兼通肺气。数药合用,则肺肾之阳得温而气血得助,故诸症缓解。三诊时因冬季雷诺病加重,故加入温通督阳之鹿角片以加重补肾温阳之力,并加积雪草、王不留行以加强活血之力。陈教授提出从“肾虚血瘀”论治硬皮病,认为肾虚是疾病的本质,因此患者往往早年发病,先天肾气不足是其根本,而后肾虚外应寒邪,故温肾散寒是其主要治疗方法。如兼有营血不足不能滋养者则以滋肾养血为主,无论温补或滋阴,均不离气虚血瘀之病理关键,故益气活血贯穿始终。本病如果能早期发现,通过调整体质,治病于萌芽则能减缓肾虚血瘀之形成,并使其内外寒湿尽早消散于肌肤,可使硬皮病的发展得到控制,并减少其邪内传五脏之机会,已传者也能减慢其病变进展,改善预后。

参考文献：

[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2017:2571.

周珺,顾军花,陈湘君.陈湘君以补肾为主辨治硬皮病经验[J].上海中医药杂志,2020,54(10):42-44.

基金:上海市卫健委中西医临床协作试点建设项目[ZY(2018-2020)-FWTX-1009].