发热是儿科疾病中最常见的一种症状,在中医统称为热病[1]。由于小儿抗病能力较弱,无论外感六淫或是饮食内伤,在邪正相搏之际,往往出现发热或壮热,神昏、惊厥、抽搐,甚至危及生命的情况。因此积极治疗小儿热病对儿科临床更具现实意义。清代吴鞠通谓:“小儿脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触。”叶天士在《幼幼要略》中指出:“小儿热病最多者,以体属纯阳,六气著人,气血皆化热也,饮食不化,蕴蒸于里,亦从热化矣。”因此,小儿发热一症,不但是体内正邪相搏过程中的必有表现,也是疾病显露于外的一种前驱症状[2]。

小儿热病急性期,家长常自行予抗生素或者抗病毒西药治疗,待高热等症状缓解后,患儿可能由于体质原因、用药情况、免疫状态等不确定因素而出现一系列临床证候。小儿热病范围较大,无论呼吸系统疾病还是消化系统疾病等均可引起发热。我们在跟师临诊中见到因此类情况来就诊的患儿不在少数,故临床对小儿热病后的中医调治应予以重视。现将跟师侍诊过程中的热病后辨证调治经验阐述如下。

1、呼吸系统疾病发热案

呼吸系统疾病是小儿外感后最为常见的疾病,病后常有发热症状。“伤于风者,上先受之”。温邪上受,首先犯肺。有些患儿素体薄弱,患病后雪上加霜,虽热降后症见平稳,但其时有低热不清,咳嗽断续,久治不愈。

1.1感冒案刘某,男,4岁。初诊日期:2018年5月15日。

患儿外感高热(体温最高39.5℃),就诊时体温37.5℃,时有低热。患儿素体较弱,时易外感,经西医抗生素治疗后高热已退,化验检查均无异常。

症见:纳呆不思饮食,烦躁不安,形瘦倦怠;小便溲黄短赤,大便尚通,渴欲引饮;舌边尖红、苔薄白,脉浮数。

诊断:感冒;辨证:肺脾不足,营卫不和;治法:调和营卫,益气健脾;方予五苓散加减。

处方:泽泻9g,茯苓9g,猪苓9g,白术9g,白芍9g,桂枝3g,青皮3g,陈皮3g,甘草3g,青蒿9g,鸡内金9g。4剂。每日1剂,水煎服。

二诊(5月29日):热已退净,便调溲长,纳谷稍动,舌苔较白腻。去青蒿、猪苓、泽泻,酌加厚朴3g、姜半夏6g、焦白术6g。

5剂后,诸症皆平,再予六君子汤益气健脾调理而愈。

按此例患儿热势虽退,但外邪随太阳经入里,膀胱气化功能失司,使津液不能上承;脾胃虚弱,不能照护营血,故有此症。《伤寒论》载:“太阳病、发汗后、大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得水者,若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”五苓散功擅利湿,方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水,白术健脾利水,桂枝通阳化水兼以解表。五味合用,共奏化气利水、通达解表之效。对于湿热较胜者,应减少桂枝用量,适当加用清利湿热药物。小儿脾常不足,运化功能尚未健全,水湿内停所致疾患较多。五苓散不仅能健运利湿、化气行水,且有健脾之功。儿科临床中此病常见于反复呼吸道感染的体弱小儿,故临证时须审证求因方能奏效。

1.2肺炎喘嗽案杨某,女,6岁。初诊日期:2018年3月6日。

患儿因高热肺炎入院医治,住院期间使用大量抗生素后,热降、症状渐和,出院后患儿仍时有热度(均在37.5℃～38℃左右)已多日,遂来就诊。

症见:咳嗽、有痰,形体消瘦,面色萎黄,纳食欠佳,自感胸闷不适;腹部时有胀痛,夜寐尚安,大便干结;咽喉少红,后壁滤泡;舌尖偏红、苔厚白腻,脉弦滑数。

诊断:肺炎;辨证:邪热未净,痰热不清;治法:清热化痰,理气和胃;方予止嗽散加味。

处方:柴胡9g,黄芩6g,青皮3g,陈皮3g,姜半夏9g,茯苓9g,厚朴3g,生甘草3g,川贝母3g,射干9g,鱼腥草9g,紫苑9g,百部9g,炒莱菔子9g。7剂。每日1剂,水煎服。

二诊(3月13日):服药后大便3次,低热即退,咳嗽大减,偶咳黏痰,咽红痛减,故去柴胡、黄芩、鱼腥草,加紫苏子9g、冬瓜子9g、瓜蒌仁12g。7剂。

三诊(3月20日):咳嗽明显好转,偶有单声咳,纳可便调,舌红、苔白润。上方去紫苏子、冬瓜子、瓜蒌仁,加北沙参9g以调理善后。

按此例患儿在用抗生素热退后仍有低热咳嗽不清、咽红痛痒等症,此乃邪热未净,痰热不清。薛生白谓:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横。”热郁不化,故而现低热持续、胸闷纳呆、大便闭结、舌苔厚腻等症。治以柴胡清解少阳,合止嗽散加减。

患儿体质不佳,时易外感,每1～2个月即有发热、咳嗽等外感现象。此次发热虽平,但仍有低热、咳嗽有痰,且纳呆厌食、面色萎黄、头晕不舒、口气臭秽、大便干结、咽红、舌苔白腻,故用柴胡、黄芩、姜半夏散邪透表、降逆和胃;紫苑、百部、陈皮祛痰润肺止咳;射干、厚朴清肺化痰、燥湿除满化气。二诊加入瓜蒌仁、莱菔子下痰润肠通便。上方清润平和、清透并用,既能宣肺化痰、又不发散过当,故疗效明确。

1.3哮证案卓某,男,7岁。初诊日期:2018年1月5日。

患儿哮喘病史3年,月余来因受凉咳嗽又作,伴发热,1个月前外院查血常规:白细胞17.82×109/L,淋巴细胞48.5%,单核细胞1.02×109/L,C反应蛋白5mg/L,胸部正位DR示两肺纹理增多。经西医止咳平喘治疗,但效果欠佳,遂来就诊。

症见:咳喘胸闷气促,呼气困难;咽痛不适,痰色偏黄,扁桃体Ⅱ度肿大;大便干结,2日未行;舌红、苔黄腻,脉数。

辨证:痰热内阻,肺失宣肃;治法:清宣肺气,止咳利咽;方予三拗汤加减。

处方:水炙麻黄3g,杏仁9g,生甘草3g,化橘红3g,橘络3g,紫苑9g,百部9g,鸭跖草12g,金沸草9g,象贝母9g,蝉衣3g,射干9g,青蒿9g,大力子6g。7剂。每日1剂,水煎服。

二诊(1月12日):咳嗽已减,流涕亦平,仍有痰难咳出,咽红,便已通,纳谷欠佳,邪热未净,舌质仍红。治以清热利咽和胃。原方去麻黄、杏仁、鸭跖草、金沸草、象贝母,予二陈汤加川贝母3g、防风6g、紫苏子9g、射干6g、炒谷芽9g、炒麦芽9g、鱼腥草9g。7剂。

三诊(1月19日):咳嗽已少,偶有痰声,二便尚调,舌红、苔白腻。治以健脾养肺化痰。方以六君子汤加广木香3g、款冬花9g、怀山药9g。

患儿服上方7剂后痊愈。

按此病属中医学“哮病”,患儿常咽痛不适,痰色偏黄,便下干结,咽喉红肿,扁桃体肿大,舌红、苔黄腻,脉数,表现为一派热象,此为风热袭肺、痰热壅肺而致。除了用射干、青蒿、大力子等清热解毒利咽药外,以清宣肺气为主。

患儿服药7剂后咳嗽平,有痰难咳,再以二陈汤燥湿化痰、理气和中,以使湿去脾健、痰不再生。以太子参、山药等益气扶正调理善后而愈。

2、消化系统疾病案

2.1泄泻案李某,男,1岁8个月。初诊日期:2018年7月5日。

患儿4d前因发热、腹泻、大便次数多去西医就诊,大便培养轮状病毒检测阳性,确诊为轮状病毒性腹泻。经抗病毒治疗后热降不清,每日水样或糊状大便4～5次。

症见:面容消瘦,神疲倦怠,夜睡露睛;食欲不振,腹部尚软;小便短少、色黄;舌红、苔薄黄,脉细。

辨证:外感暑热,表邪未解,邪热入里,湿热利,泄泻;治法:解表清里止泻;方用葛根芩连汤加减治疗。

处方:煨葛根6g,炒黄连3g,黄芩6g,茯苓9g,猪苓9g,泽泻9g,生麦芽9g,炒麦芽9g,炒山楂9g。3剂。每日1剂,水煎服。

二诊(7月8日):汗出热退;小便通利,泄泻次数递减,每日2～3次;纳差;舌淡红、苔薄。表邪已解,里热未清,脾胃尚弱。上方去猪苓、泽泻、黄芩,加炒党参5g、焦白术9g、炮姜3g、生甘草3g、炒神曲9g、煨木香3g。

三诊(7月15日):大便软烂,每日1行,纳稍差。后予温中健脾而痊愈。

按轮状病毒感染性腹泻属于中医学“泄泻”范畴,多数由风寒外邪所引发。2岁以下的小儿多脏腑娇嫩,脾胃功能较差,加之身体生长快速,需要较多的营养,所以脾胃功能有较重的负担,极易产生腹泻。小儿泄泻,病因多端,治各不同。寒者温之,热者清之,积者消之。《本草拾遗》云:“补可去泻,涩可去脱。”李时珍曰:“脱则散而不收,故用酸涩之药,以敛其耗散。”

此例患儿属湿热下注泄泻,应用葛根芩连汤加味而获效。然因患儿本元脾胃虚弱,故服药3剂后大便呈糊状。胃纳不馨,改用理中汤及时益气健脾、温中止泻,兼顾善后。对于热病后的泄泻,治疗当先从健脾助运止泻着手,但便仍不实时,除调脾止泻之药,往往还要加用涩肠止泻药,如煨诃子、乌梅、五味子、炒石榴皮等。但在用收涩药时,患儿必须具有舌洁、溲长、无热、腹软等情况,不能妄投收涩之品。

2.2热病后厌食案赵某,女,10岁。初诊日期:2019年1月12日。

患儿面色萎黄,纳谷不佳,时有头晕,便畅时干,时有口臭;经常感冒,咳嗽,咽红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大;舌苔薄腻。

辨证:余热未清,脾胃亏虚;治法:清疏化热,消导和胃;方予银翘散加减消导和胃之品

处方:金银花9g,连翘9g,广木香3g,川厚朴6g,青皮3g,陈皮3g,生麦芽9g,炒麦芽9g,佛手9g,炒白芍9g,生甘草3g,柴胡9g,射干9g,牛蒡子9g,杏仁9g,郁金9g,全瓜蒌12g。7剂。每日1剂,水煎服。

二诊(1月19日):热退,纳谷已动,咳嗽未作,时有便干。治以消积导滞、健脾化积。原方去金银花、连翘、柴胡、射干,加太子参9g、三棱6g、莪术6g。7剂。

三诊(1月26日):纳谷已动,口臭已减;大便畅,每日1次。治以消积导滞。原方去三棱、莪术、太子参,加党参9g、赤芍9g、白芍9g。

患儿服上药7剂后痊愈。

按患儿因高热、咳嗽服用过多药物后出现胃纳不佳,其热度虽降,余热却未清,而父母仍要求孩子正常饮食,以致引起消化功能更趋紊乱、不思饮食。治疗时必须先清疏化热、醒脾和胃,药用柴胡、白芍、款冬花等,咳嗽加射干、百部等肺脾同治,加三棱、莪术行气消积。待纳谷已动、邪热已清后,加赤芍、白芍、当归、红花等养胃活血药,其目的在于“疏其气血令其条达”,使积滞得以渐消。有湿气者加藿香、佩兰,呕吐者加苏梗、藿梗、竹茹、半夏以化湿调脾助运。

2.3脘腹痛案王某,女,5岁。初诊日期:2016年5月8日。

患儿外出游玩后,发热第3天,伴吐恶,每日5～8次,胃脘处痛。于急诊治疗后呕吐已和,但仍有低热。患儿2年前曾在本科治疗厌食症而愈,故即来中医就诊。

症见:低热37.8℃,形体消瘦,面色稍萎黄;胃脘处压之疼痛,纳呆,大便2d未解,好发脾气;舌边尖红、苔腻,脉细滑。

辨证:外邪未清,胃失和降;治法:解表清热,疏肝和胃;方予董氏苏脾饮加减。

处方:青皮5g,陈皮5g,炒豆豉9g,黄连3g,柴胡6g,厚朴3g,姜半夏9g,竹茹9g,炒枳壳9g,全瓜蒌12g,炒山楂6g,清甘草3g,炒莱菔子9g。7剂。每日1剂,水煎服。

二诊(5月15日):时热退,便通;胃脘处疼痛感不在,纳谷亦稍动。加太子参9g、神曲6g。

患儿服上药7剂而愈。

按急性胃炎属中医“胃脘痛”范畴。本例患儿因外感热邪犯胃而导致发热,气机阻滞而致胃痛,此乃外邪未清、胃失和降,故以清热解表退其外邪低热,同时消积导滞、运脾疏肝和胃,予董氏苏脾饮加减。董氏苏脾饮为全国名老中医、有“儿科泰斗”之称的董廷瑶教授集数十年经验所创,方中主药柴胡、山楂、鸡内金、枳壳等理气疏肝、运脾消食。临证应用时可随证化裁:降逆止呕加半夏、竹茹;解表清热加柴胡、豆豉;泻火降逆止呕、清疳热加黄连;消食化积加神曲、山楂。

3、杂病案

3.1口疮案

张某,女,4岁。初诊日期:2018年6月12日。

患儿发热第4日,热降未净体温仍38℃左右,口渴喜饮;大便秘结,3d未解;流涎厌食、咽痛;咽腭弓、软腭及扁桃体、舌面根部有小疱疹和溃疡点;舌红、苔薄腻而干,脉数。

辨证:邪热壅结心火上浮;治法:清心解毒泄热;方予银翘散加减。

处方:金银花9g,连翘9g,射干9g,川厚朴3g,大青叶9g,黄连3g,炒牛蒡子9g,干芦根15g,紫苏梗6g,藿香9g,柴胡9g,生大黄5g。4剂。每日1剂,水煎服。

二诊(6月16日):大便通畅,热退,咽痛亦和,鼻塞咳痰。原方去生大黄、炒牛蒡子、大青叶、金银花、连翘,加紫菀9g、化橘红6g清肺化痰。7剂。

患儿服上方后症安。

按小儿体秉稚阳,生气蓬勃,气阳旺盛,然其感受邪热,易入阳明,出现心胃火浮之症。且热滞,胃热蕴结,火浮于上。故现为面赤、烦躁不安,舌红、苔腻或糜苔,舌尖舌面及口内黏膜处有时还可见溃疡未愈,便干秘结,渴饮溲黄。

热盛化火者,应清泻心胃之火、通腑泄热,药用川黄连、芦根、竹叶、川厚朴及消滞之品。便干秘结者加生大黄以通腑泄热。但小儿胃气薄弱,用药不宜太过,中病即止。

3.2温病案

姚某,男,5岁。初诊日期:2018年6月27日。

患儿近2d发热,体温最高达39℃以上;手足掌心现斑丘疹,口腔黏膜散在疱疹,疼痛流涎,胃纳不佳;大便干结,小便黄;舌红、苔薄黄,脉浮数。

辨证:邪热未清,心胃火浮;治法:辛凉疏解,清热泻火;方予桑菊饮加减。

处方:淡豆豉9g,金银花9g,连翘9g,射干9g,蝉衣3g,川黄连3g,芦根9g,生甘草3g,柴胡6g,桑叶9g,知母9g,大青叶9g,青蒿9g,羚羊角粉0.3g。4剂。每日1剂,水煎服。

二诊(7月1日):热退,口腔溃疡未愈,便下尚坚。原法去桑叶、羚羊角粉、大青叶、青蒿、淡豆豉,加炒谷芽9g、炒麦芽9g、鸡内金9g消导和胃。4剂。

患儿服上方后症平。

按本案温病属于西医学“手足口病”范畴。该患儿热势虽高,但舌苔薄黄、脉浮数,邪尚在气分。予金银花、连翘、豆豉、桑叶、蝉衣辛凉透表,射干、大青叶清热泻火解毒,知母清胃热,川黄连泻火解毒清疳热,羚羊角粉平肝息风、清热辟毒。4剂后肺气清而热下降,但时有余热,再予炒谷芽9g、炒麦芽9g、鸡内金9g消导和胃而愈。

4、讨论

《素问·热论》云:“今夫热病者,结伤寒之类也。”热病泛指一切外感发热性疾病,其发生大多与外邪侵袭有关。热病是最常见的儿科病症。小儿生机蓬勃,生长发育旺盛,但抗病能力较弱,无论外感六淫或是饮食内伤,在邪正相搏之际往往出现发热或壮热,甚则神昏、惊厥、抽搐等危及生命的情况。倪师强调临证应分析病因病机,再根据患儿发热时间、兼夹症状、舌脉的不同,进行辨证分析。同时要注重小儿的脾胃功能,予以及时治疗和调摄[3]。待热净、咳瘥、痰浊减少后应以肺脾同治,尤其哮喘患儿更要注重调理脾胃。对于肺卫不和经常咳嗽的患儿,可在每年夏至后进行冬病夏治治疗,在冬至后服用调理膏方,以增强体质。

五脏以胃气为本,护胃气在儿科疾病中占有很重要的地位[4,5]。临证治疗小儿热病,既要注意保护阴津,又应顾及阳气盛衰,更重要的则为体察胃气存亡,此为治疗要旨。若寒药多用则伐胃,故宜配以甘寒,但须中病即止。热病后期,由于很多抗生素会影响胃肠功能,患儿容易出现纳谷减少,此时可调养胃气,以助疾病康复。

参考文献:

[1]薛燕星.和解分消兼融辨治小儿热病[J].辽宁中医杂志,2015,42(4):865-866.

[2]倪菊秀.200例小儿发热辨证论治疗效的回顾与分析[J].上海中医药杂志,2000(7):43-44.

[3]李战.董氏儿科倪菊秀论治小儿脾胃病[M].上海:上海科学技术出版社,2019:31.

[4]王霞芳,董幼琪,倪菊秀.海派中医董氏儿科[M].上海:上海科学技术出版社,2018:74.

[5]蒋沈华,虞坚尔,薛征,等.虞坚尔辨治小儿发热经验[J].上海中医药杂志,2020,54(2):32-34.

韩海琼,林兴喜,孙婷,沈佳颖,倪菊秀.倪菊秀肺脾同治小儿热病的临床经验[J].上海中医药杂志,2020,54(10):38-41.

基金:上海市海派中医流派传承人才培养项目(LPRC2017034);上海市卫计委中医药科研课题(2018LQ007);上海市卫计委中医特色诊疗技术提升项目[ZY(2018-2020)-ZYJS-36];上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目(2018-2020).