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年龄相关性黄斑变性的中医治疗研究进展

2023-12-05 19 上传者：管理员

摘要：现阶段，年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degeneration,AMD）已成为全球致盲的主要原因，是60岁以上老年人群视力不可逆性损害的首要原因。并且由于我国老龄化人口的不断增加，AMD已逐渐成为我国医疗的重大问题。抗血管内皮生长因子（VEGF）药物为治疗湿性AMD的主要手段，但也存在着易复发、效果一般等问题。中医在治疗此病方面有独特的优势，主要体现在脏腑辨证论治与针灸治疗上。文章详细论述了AMD的中医治疗，为以后医家治疗AMD提供参考。

关键词：
中医药疗法
年龄相关性黄斑变性
综述
致盲
视瞻昏渺
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年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degenera⁃tion,AMD）是一种视力呈进行性损害的疾病，玻璃膜疣形成、Bruch膜增厚、光感受器和视网膜色素上皮（RPE）损伤以及脉络膜新生血管（CNV）形成是其显著特征。AMD归属于中医学“视瞻昏渺”范畴，《证治准绳》中明确指出此病的特点：“若人年五十以外而昏者，虽治不复光明。盖时犹月之过望，天真日衰，自然日渐光谢”。患者会出现视物昏矇，有如遮隔轻纱薄雾，或见眼前黑花飞舞，或有闪光幻觉，或眼前阴影遮挡，或视物变形等。

AMD在临床上可分为干性AMD与湿性AMD，其中干性AMD以黄斑区玻璃膜疣、视网膜色素紊乱及地图样萎缩为特点。现阶段干性AMD的发病机制尚未明确，可能与氧化应激损伤、脂褐质沉积及玻璃膜疣形成、脉络膜血供不足等原因有关[1]，目前尚无有效的治疗方法，但近年来的研究表明叶黄素能够延缓疾病的进展。湿性AMD以CNV形成出血性或渗出性脱离为主要特征，确切病因尚未明了，可能与年龄、环境、遗传、氧化应激、脂质代谢、免疫反应等多因素相关[2]。湿性AMD的治疗方法包括激光电凝、微脉冲激光照射、红外激光经瞳孔温热疗法、光动力疗法、手术治疗等。抗血管内皮生长因子（VEGF）药物是现今湿性AMD的主要治疗用药，但在临床上也存在着诸多问题，如需要多次注射、价格昂贵、易感染、患者依从性较差、黄斑区萎缩进展、可发生进行性纤维化并发症等。

1、中医治疗

1.1 脏腑辨证论治

《证治准绳》认为，本病的病因为“有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏眇者”。结合临床，可将本病病位归于肝、脾、肾三脏，所以文章从此三脏进行具体分析，辨证论治。

1.1.1 脾

脾主运化。王肯堂所著《证治准绳》中曾提到“目藏于脾”，说明目窍在发挥视觉生理功能的过程中，有赖于脾脏中所藏的精微及其功能。脾主运化，为后天之本，水谷精微均需要脾的运化才能到达五脏六腑、四肢乃至经络，故脾运化功能的正常与否可直接影响到五脏六腑精气的盛衰，进而影响到目系。脾失健运可导致目系疾病的发生，影响正常的视觉功能，使患者的生活质量下降。李东垣说：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也。目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”[3]。所以脾的运化对于视觉功能有着重大意义。若脾气虚弱，运化失司，生化乏力，水谷精微及其他营养物质无法上注归于目，则目失所养而失其所视。

针对上述辨证，临床对于AMD应从脾论治。关国华认为该病以脾气虚为本，采用睛明Ⅰ号（茯苓、麸炒白术、炙甘草、茺蔚子、车前子、丹参、菊花等）以健脾明目，治疗AMD玻璃膜疣期及干性晚期[4]。金威尔教授针对脾胃虚弱型AMD，则用六君子汤加减，疗效可观[5]。魏伟等[6]采用健脾化浊法治疗AMD，能够有效地促进水肿吸收，减轻渗出，并促进眼底出血的吸收，帮助视网膜形态的恢复，一定程度地抑制脉络膜新生血管的形成。马静[7]给予试验组六君子汤颗粒剂口服，给予对照组莱视盯胶囊口服，结果显示试验组治疗后视力提高、CNV面积减少，而对照组CNV面积增加、视力提高不明显。

1.1.2 肝

肝具有调达情志的作用，肝和则调达有度，情绪平和，方能明视不衰。若肝失疏泄，情志有所异常，久而肝气郁结，内生痰热，蒙蔽清窍，可致视物不清。《审视瑶函》[8]记载：“夫目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏朦，如烟如雾”。或肝疏泄太过，肝阳妄动，久而化风，则易导致肝风内动；风为阳邪，其性轻扬升散，具有升发、向上、向外的特性，易于伤人上部，引起眼部疾病。

根据上文的辨证，对于AMD的治疗可以从肝论治。王龙龙等[9]用养血益睛汤（生黄芪、当归、枸杞子、菟丝子、川芎、石斛、麸炒苍术、补骨脂、熟地黄、红参、生山楂、葛根等）治疗早期干性AMD，患者最佳矫正视力（BCVA）以及眼部症状改善评分均有显著提升。曹明芳从肝论治AMD，方用归芍地黄汤加减，眼底出血、渗出减少，CNV渗漏面积减少[10]。王燕等[11]对治疗AMD的中药进行归经统计，结果显示，脏腑归经频次排第一位的为肝经。

1.1.3 肾

肾为阴中之阴，张介宾言：“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴”。肾为人体阴液的根本，滋养濡润机体各脏腑组织，阴液充足，才能上承滋养两目，其视万物的功能方可发挥，所以眼睛能视物与肾为阴中之阴密不可分[12]。若肾中阴液、阴精亏虚，阴无法制衡阳，则虚火上炎，侵袭上窍，继而致阴虚型目病，如《景岳全书》云：“凡病目者，非火有余则阴不足耳”。程美美等[13]用养阴益气方治疗湿性AMD患者，方中熟地黄、山萸肉、女贞子起到补肾益阴的作用，有效降低了患者黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）、CNV面积和VEGF、血小板衍生生长因子（PDGF）、BCVA水平，抑制了新血管的生成，增强了临床效果。苏晶等[14]认为本病以肝肾不足为基本病机，进行前期临床试验后发现，滋阴补肾片可改善患者视野的检查结果。滋阴补肾片具有滋补肝肾，健脾明目之功效，对视物昏矇、视物变形等肾阴亏虚的症状有所改善，在临床上取得了不错的疗效。韦启平教授认为湿性AMD初期多见肝肾不足、阴精亏虚型，方用滋阴补肾方，组方为生地黄、熟地黄、赤芍，白芍、当归尾、丹参、黄芩、五味子、太子参、枸杞子、女贞子等[15]。梁振华[16]应用增视明目汤治疗肝肾阴虚型干性AMD，对照组予常规口服维生素E胶囊治疗，结果显示观察组的总有效率为90.91%，优于对照组的67.44%(P<0.05），证实应用中药治疗效果良好，可改善患者的病症以及全身情况。

在根据脏腑辨证论治时，疾病有时并不是单独一个脏腑过强或过弱导致的，常常会伴随其他脏腑的异常，因此不应局限于单纯治肝或治肾。在治疗本病时，也要根据患者的全身状况，灵活运用方剂进行治疗。

1.2 针灸治疗

1.2.1 按部选穴治疗

按部选择脏腑、五官、肢体病变局部邻近部位的腧穴进行针刺[17]，根据腧穴普遍的近治作用特点开展治疗，是“腧穴所在，主治所在”规律的体现。相关的针刺研究[18]表明，在近部穴位进行针刺操作会显著地提高邻近部位皮肤血流灌注量，从而清除局部的代谢产物。如李桃[19]治疗AMD时，在眼周局部取太阳、攒竹、承泣、风池、翳明等穴位，取得了较好的临床效果。研究[20]表明，深刺眼眶邻近穴位如太阳穴等，能够促进眼周循环，改善视功能和营养状况。邹菊生教授认为，黄斑部位无血管流通，营养完全依赖周围组织供养，所以针刺穴位刺激眼周，能促进眼局部气血运行，继而改善黄斑功能[21]。

1.2.2 循经取穴治疗

循经取穴是指按照“经脉所过，主治所及”的规律，在病变部位所属或相关的经络上，选取距离病变部位较远的穴位进行针刺治疗。大量文献证实了循经取穴的优势，如胃脘部疼痛循胃经取足三里穴，肝区疼痛循肝经取章门穴，正如《针灸问对》所提：“病随经所在，穴随经而取，庶得随时应变之理”。据郑清等[22]统计，《针灸大成》治疗眼病应用频次最高的穴位为合谷。手阳明大肠经循行于头面部，可以用于治疗眼部疾病，合谷为手阳明大肠经的穴位，此为循经取穴。古代医书《铜人腧穴针灸图经》也曾言：“合谷治目视不明”，体现了合谷在治疗眼病中的重要性，证明了循经取穴的合理性。

AMD与人体脏腑虚损关系密切，大多数医家认为此病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，所以针灸治疗也多在肝、脾、肾三经上选穴进行针刺。如窦惠芳等[23]常用肝俞穴、肾俞穴治疗黄斑变性；王昭等[24]以足厥阴肝经输穴、原穴——太冲穴养血调肝、滋阴明目，配伍其他穴位，治疗眼部疾病。历代医家认为足少阴肾经的照海穴，属于八脉交会穴，通阴跷脉，可治各种原因导致的视物模糊甚至重影症状[25]。

1.2.3 辨证选穴治疗

辨证选穴是根据疾病的证候特点，分析病因病机而辨证选取穴位，临床有些病症，因伴随全身症状，无法判断病症的部位所在，便可根据疾病的病因病机选取穴位配伍，进行针刺治疗。如久病的黄斑变性患者，常常出现少气懒言、腰膝酸软、自汗、多汗等伴随症状，徐舒亭等[26]对于久病肾气虚弱型患者，常选用肾经的太溪穴，同时选用足厥阴肝经太冲穴配伍其他穴位治疗。

1.2.4 对症选穴治疗

对症选穴主要依赖医家总结归纳的临床经验，根据疾病的主要症状来选取穴位进行针刺治疗。如马惠芳在取穴上重用睛明，配伍中脘、关元、双侧天枢、睛明、百会、足临泣穴治疗黄斑变性患者，患者视力恢复尚可[27]。

2、中西医结合治疗

现阶段，西医虽为治疗AMD的主流手段，但中西医联合治疗的效果更佳。中西医联合治疗的优势，主要体现在CMT、视力改善程度、复发率以及注药次数等方面。

进行中西医联合治疗后，患者的CMT及视力可得到明显改善。如江一等[28]以应用和血明目片联合雷珠单抗注射液为观察组，以单用注射雷珠单抗为对照组，治疗湿性AMD患者共120例；结果显示，观察组总有效率及各项指标改善情况均明显优于对照组（P<0.05）。袁芳等[29]的研究结果显示，与单纯西医治疗的对照组相比，活络散结汤与雷珠单抗联合治疗的观察组总有效率较高，治疗后视力得到提高，荧光素渗漏面积减小，CMT得到改善。赵玉霞等[30]用黄斑1号方联合雷珠单抗注射液治疗渗出型AMD，效果良好，能够有效减轻黄斑部位的水肿，抑制新生血管的生长，改善患者视觉功能。蔡航波[31]对湿性AMD患者应用升清降浊明目汤联合康柏西普治疗，患者脉络膜厚度变薄。

并且试验证明，中西医联合治疗的患者复发率比西医低。如路飞然[32]用三仁汤合温胆汤加减联合康柏西普治疗湿热上犯型老年性黄斑变性，中西医联合治疗的观察组复发率为8.70%，明显低于单纯西医治疗的对照组的28.26%(P<0.05）。蒋鹏飞等[33]对黄斑变性患者进行分组治疗发现，中西医联合治疗组的复发率远低于单纯西医治疗组。

另外，在注药次数方面，孟欢等[34]对中药联合雷珠单抗治疗湿性AMD进行Meta分析，结果显示中药联合雷珠单抗治疗可减少抗VEGF药物眼内注药次数，差异有统计学意义（P<0.05）。

3、总结

抗VEGF药物治疗在临床上使用最为广泛，也是治疗AMD的首选，但经过众多中医临床医家的不断探索，同时通过大量临床实践证明了中西医治疗AMD的优势。临床医家可运用中医理论，从肝、脾、肾三脏进行辨证论治，根据患者体质的不同，分析病因病机，选取穴位针刺，再加以方药结合西药，在治疗眼部疾病、提高患者视力的同时，也能改善全身状况，降低CMT，改善视力，减少复发率等，值得临床推广应用。但是现在中医治疗仍缺乏系统性与标准性，需要更多医家不断努力，继续进行多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验研究，来形成中医诊治AMD的标准化方案。我们今后为之努力的目标，就是将中医治疗眼病的优势发扬、推广。

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