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《临证指南医案》中叶天士治疗疮疡病的用药规律研究讨论

2020-07-27 301 上传者：管理员

摘要：目的分析《临证指南医案》中叶天士治疗疮疡病的用药规律。方法将《临证指南医案》中治疗疮疡病的医案和方剂录入中医传承辅助平台，进行数据分析。结果共纳入方剂46首，涉及中药125种，使用药物以寒性药、温性药为主，多用苦、甘、辛味药，以肝经、心经、脾经、肺经、胃经为主，使用频率最高的20位中药为甘草、牡丹皮、当归、茯苓、夏枯草、人参、连翘、金银花、生地黄、栀子、郁金、香附、白芍、犀牛角、陈皮、川贝母、赤芍、薄荷、黄芪、薏苡仁，使用频率最高的用药模式为人参-甘草。结论叶天士治疗疮疡病，将局部辨证与整体辨证相结合，重视补益中焦脾胃之气，治病求本，为疮疡病的治疗提供思路。

关键词：
临证指南医
叶天士
用药规律
疮疡
致病因素
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疮疡病是各种致病因素侵袭人体后引起的一切体表化脓感染性疾病的总称，包括急性和慢性两大类。中国古代泛指多种外科疾患，后世将外科分为疮疡与杂证两大类。疮疡多由毒邪内侵，邪热灼血，以致气血凝滞而成。其包括了体表的肿疡及溃疡、痈、疽、疔疮、疖肿、流注、流痰、瘰疬及有关皮肤病的内容，是中医外科疾病中最常见的一类病证。疮疡病辨证困难，治疗复杂，是中医外科常见的难题之一[1]。叶天士作为温病学派的代表，对疮疡病的治疗有其独到的见解，《临证指南医案》搜罗宏富，征引广博，按语精当，实用性强，不仅比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，而且充分反映了叶天士融汇古今、独创新说的学术特点，对中医温热病学、内科病学、妇产科学等临床医学的发展均产生了较大的影响。本次研究通过中医传承辅助平台对其中疮疡病的治疗方药进行总结和分析，以期为临床提供治疗思路。

1、资料与方法

1.1资料来源

本次研究所涉及医案及所用方剂均来自《临证指南医案》中卷八“疮疡”章节中医案，研究底本为2017年版《中医临床必读丛书———临证指南医案》[2]。

1.2纳入标准

包括初诊处方和复诊进行调整的处方;处方药物组成完整;中药剂量不限制。

1.3排除标准

处方重复出现;医案中仅有中医方名无具体组成且无法查询者;含有《中华人民共和国药典》和《中药大辞典》均未收录的药物。

1.4数据标准化与录入

分别由2名医师将《临证指南医案》中卷八“疮疡”章节中医案方剂录入中医传承辅助平台(V2.5)，并进行交叉核对。中药名称使用2015版《中华人民共和国药典》进行规范，如“焦术”“生白术”统一规范为“白术”;“龙脑”统一为“冰片”;“瓜瓣”统一为“冬瓜子”等，如存在药典未收录的药物，则以《中药大辞典》为规范标准。

1.5数据分析

1.5.1频次分析

研究涉及方剂中用方及用药基本信息如药物频次、四气分布、五味分布、归经分布，通过中医传承辅助平台中“统计报表”模块进行分析。

1.5.2关联规则分析

通过使用中医传承辅助平台“数据分析”模块中的“组方规律”，根据本次研究纳入病案及方剂的数量将支持度个数设置为5，置信度设置为0.6，以此为基础寻找药物出现的高频组合及药物配伍出现的规律[3]。

2、结果

2.1方剂与药物

本次研究中共纳入《临证指南医案》中卷八“疮疡”章节中方剂46首，中药125种。

2.2频次分析

2.2.1用药四气分布

《临证指南医案》中论治疮疡病用药以寒药、温药为主，平药和凉药其次，几乎不用热药。结果见图1。

图1《临证指南医案》论治疮疡病用药四气分布

2.2.2用药五味分布

《临证指南医案》中论治疮疡病用药以苦、甘、辛味药为主，咸、酸、涩味药占比极少。结果见图2。

图2《临证指南医案》论治疮疡病用药五味分布

2.2.3用药归经分布

《临证指南医案》中论治疮疡病用药以肝经、心经、脾经、肺经、胃经、肾经为主，而胆经、大肠经、膀胱经、小肠经、心包经、三焦经药物占比明显较少。结果见图3。

图3《临证指南医案》论治疮疡病用药归经分布

2.2.4用药频次

《临证指南医案》论治疮疡病用药频次统计前20位为甘草、牡丹皮、当归、茯苓、夏枯草、人参、连翘、金银花、生地黄、栀子、郁金、香附、白芍、犀牛角、陈皮、川贝母、赤芍、薄荷、黄芪、薏苡仁。结果见图4。

2.3关联规则分析

共查询到8种用药模式，分别是人参-甘草、甘草-当归、甘草-白芍、夏枯草-牡丹皮、栀子-牡丹皮、牡丹皮-香附、栀子-夏枯草、夏枯草-香附。结果见表1。

表1基于关联规则的《临证指南医案》论治疮疡病用药模式

共查询到7味中药，6条规则，分别是人参-甘草、白芍-甘草、栀子-牡丹皮、香附-牡丹皮、栀子-夏枯草、香附-夏枯草。结果见表2、图5。

图4《临证指南医案》论治疮疡病用药频次统计

表2《临证指南医案》论治疮疡病用药关联化规则分析

图5《临证指南医案》论治疮疡病用药关联化规则网络展示

3、讨论

3.1病因病机

3.1.1外疡实从内出

叶天士认为:“疡症虽发于表，而病根则在于里。”疮疡仅仅是疾病的外在表现，真正的病因是脏腑功能的失调及气血阴阳的失和。外邪导致的疮疡病位一般较浅，不易伤筋动骨，易于治疗，临床上更多的是内伤所致的疮疡，大多为慢性病日久因虚所致，而随着疮疡病病程的发展，正气更虚，使得疾病的治疗变得更加困难。

3.1.2脾虚为本

疮疡病的发生与五脏功能的失调均有关系，直接原因为火热之毒乘虚而入所致，而根本病机为脾气虚弱，脾胃运化功能失调，导致气机凝滞，营卫不和，毒邪逆于肉理所致，脾胃之气的盛衰与疮疡病的治疗效果关系密切，如脾胃之气衰败，则难有起死回生之机[4]。

3.2治法治则

3.2.1治病求本

叶天士认为治疗疮疡病，应先辨明阴阳、虚实、寒热，从患者根本病机入手，将疮疡之症从根本消散，而不能只知气血凝滞而不追究气血凝滞的原因，只知营卫不和而不寻找造成营卫不和的源头，只知用苦寒之药攻逐，用清火消毒之药压制，最终造成胃气受损。

3.2.2攻补兼施

叶天士认为疮疡病的治疗应重视整体，将局部与整体辨证相结合，将整体与分期辨证相结合，补法不应仅仅局限于疮疡后期，疮疡病日久易耗气，因此补法应贯穿治疗始终。而卫气营血学说的核心同样重视营卫之分的辨证，疮疡病的发展过程与卫气营血的辨证规律相符合，即由表入里、从浅入深、因实致虚等传变过程[5,6]。

3.2.3调和气血

叶天士论治疮疡病，重视气血之间的调和。人体气血循环周身不息，若各种致病因素侵袭人体，客于经络，则经络阻塞，气血凝滞，阻于皮肤肌肉发为疮疡。疮疡初期，气血凝滞，郁而化热，此时元气未弱，使用行气活血药，足以使局部气血运行如常，毒邪消散;溃疡进一步发展，则热盛肉腐化脓，脓成必耗伤气血，此时用药应补养气血，顾护正气。人参补气益气，香附理气，少用则可起到调理三焦之气的作用;当归补血活血，牡丹皮活血散瘀，皆是叶天士治疗疮疡病常用的药物。

3.2.4切勿妄用寒凉药物

叶天士认为即使是阳热实证之疮疡，用药亦不可仅用寒凉，寒凉之品虽可解热，但一则寒易伤及阳气，脾胃受损则无力驱邪外出，导致疾病缠绵不愈;二则寒性凝滞，易于阻滞气血，不利于托毒外出，使病情加重。因此叶天士治疗疮疡病，用寒凉药物必佐以行气活血之品，甚至酌情加入小热之剂。

3.3用方用药

结合本次研究《临证指南医案》中论治疮疡病用药规律统计结果，其中四气以寒药、温药为主，寒以解毒清热、温以补虚助阳，寒温并用的药物配合体现出叶天士治疗疮疡病的整体观念。五味分布以苦、甘、辛味药为主，苦味药能清泻火热、泻降逆气，更能使热从大便而走，甘味药能滋补和中、缓急止痛，不仅能起到补虚的作用，更能缓解疼痛带给机体的进一步刺激，避免疼痛对机体正气的耗伤。对使用药物的归经进行分析，发现肝经、心经、脾经、肺经、胃经、肾经的使用比例明显高于其他经药物，五脏均在其中，《外科启玄》中言:“凡疮疡，皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”肝主疏泄，肝气郁滞则心脉失养，气机郁滞是疮疡生成的重要病机之一;心主血脉，血流不畅、脉道受损均能导致疮疡的发生，如《素问》中“诸痛痒疮，皆属于心”;肺朝百脉，输精于皮毛，肺气虚则无力行血，气滞血瘀，腠理闭阻，湿浊壅遏而生疮疡，疮疡早期病位在表者，可从肺论治，“其在表者，汗而发之”，如《外科全生集》言:“腠理开，红肿解，毒即消。”肾为先天之本，肾阳统领一身之阳气，肾气不足则周身失于温煦，疮疡易生走黄内陷;脾主统血，脾主运化，脾气不足则痰湿内生，进而气滞血瘀;脾胃为中焦所在，李东垣言:“营气为本，本逆不行，为湿气所坏，而为疮疡也。膏粱之变，亦是言厚滋味过度，而使营气逆行，凝于经络为疮疡也。”中焦脾胃的论治是托毒外出的关键。

从药物使用频次的统计结果分析，也能说明叶天士治疗疮疡病的思想，叶天士补虚善用人参、黄芪、当归、白术、薏苡仁等药物。人参大补元气、复脉固脱;黄芪补气固表、脱毒生肌排脓;当归补血活血、化瘀止痛;白术健脾益气。清热药中叶天士善用连翘，连翘能流通气血、解表透肌、托毒外出，李东垣言“连翘此一味，十二经疮药中不可无，乃结者散之”。金银花与甘草配伍同样是妙用，金银花善消火热之毒而不耗伤气血，陈士铎“以金银花可以夺命，不分阴阳，皆可治之”;甘草可解百毒，对于疮疡热毒同样有奇效，二者配伍，即可清热解毒，又能甘缓护胃。牡丹皮入血分，可凉血散瘀，叶天士认为“丹皮辛寒，可以散血热，所以和荣而疗痈疮也”。

通过关联规则分析，发现核心药对组合主要集中在人参、甘草、牡丹皮、白芍、栀子、香附、夏枯草7味药，夏枯草性寒归心经，苦可直入血分，辛可出于气分，能起到入阴达阳，开郁散结的作用;栀子归胃经，性寒凉，徐灵胎言:“栀子正黄，黄色入阳明，性寒能清热，故为阳明之药。但其气体清虚，走上而不走下，故不入大肠而入胃，胃在上焦故也。胃家之蕴热，惟此为能除之。又胃主肌肉，肌肉有近筋骨者，有近皮毛者，栀子形开似肺，肺主皮毛，故专治肌肉热毒之见于皮毛者也。”不同于石膏泻气分之火，栀子与连翘相当，可泄血分之火;香附为“气病之总司”，芳香引气通血，疏肝理气，对于疮疡气滞的治疗有奇效，同时与人参配伍可补气，与当归配伍可利血，与栀子配伍可降火热。诸药攻补兼施，甘草调和，也是叶天士对疮疡病治疗思路的体现。

4、总结与展望

本次研究中同样使用了中医传承辅助平台中新方组成的功能，但得出的处方并未得到认可，仅仅为药物的堆积而无任何意义可言，可能由于软件运算方式的不完善及各种干扰因素影响，因此在本次研究中未对此部分的结果做出评价。

本次研究通过数据挖掘的方式对《临证指南医案》中论治疮疡的用方用药进行分析，总结叶天士治疗疮疡病的用药规律并进行数据层面的佐证，为临床治疗疮疡病提供新的思路，同时数据挖掘的方式得到的结果也同样存在一定的片面性，临床治病应辨证论治，因人而异，不可过分拘泥于一家之言，用药畏首畏尾。最后也期望中医传承辅助平台能解决上述问题，使更多现代化的新技术能用于对中医理论的挖掘和传承。

参考文献：

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[2]叶天士.临证指南医案[M].苏礼,整理.北京:人民卫生出版社,2017:12-18.

[3]刘小玉,李玉娟,姜厚望,等.叶天士与薛生白治疗湿热下利的用药特色分析[J].中国中药杂志,2018,43(8):1720.

[4]阙华发,徐杰男,张臻,等.顾氏外科诊治疮疡的学术思想及临证经验[J].中华中医药杂志,2015,30(6):2007-2010.

[5]高兆旺,张丽,刘庆申.《外科正宗》的疮疡气血论[J].山东中医药大学学报,2007(1):14-15.

[6]王乐平,任秀玲,高瑞霞.卫气营血是构建温病学的基本范畴[J].中华中医药杂志,2007(12):821-823.

樊炜静,张凡帆.《临证指南医案》论治疮疡病用药规律分析[J].世界中西医结合杂志,2020,15(06):1034-1037.

基金:北京市科委首都市民健康培育项目(Z151100003915132);北京中医药大学东方医院1166工程项目(030903010330).