癌因性疲乏(cancer-related fatigue, CRF)是癌症患者最为常见的伴随症状，且持续时间长，是由癌症或癌症治疗引起的一种痛苦的、持续的倦怠或体力不支，与近期运动量不符，且不能通过休息缓解，同时伴有纳差、气短、自汗、失眠、心情抑郁或烦躁等临床表现[1-2]。CRF严重影响患者的生活质量，降低患者治疗的依从性，延缓甚至放弃原有抗肿瘤治疗方案。CRF的诊治应引起患者及医务人员的高度重视。如今癌症的治疗不再只关注瘤体的大小，患者也提出了减少不良反应、舒适治疗的更高要求。西医治疗CRF主要使用中枢兴奋剂、抗抑郁药、类固醇皮质激素等药物，虽可短暂改善症状，但因其不良反应较大，仅推荐用于肿瘤终末期的治疗。临床研究表明，中医药治疗CRF具有疗效突出、适应性广、无不良反应等独特优势，拥有广阔的研究应用前景[3]。

王祥麒教授，河南省名中医，从事中医药防治恶性肿瘤临床、教学、科研工作30余年，学贯中西，理验俱丰，务求实效，十分推崇东垣学说，在各系统肿瘤治疗中时刻不忘顾护脾胃。王师认为CRF的产生多与癌症本身或经放化疗后导致脾胃清阳不升、谷气下流、阴火内生有关。王师擅长从阴火理论出发对本病进行病因病机分析与辨证论治，遣方用药，颇有心得，积累了丰富的临床经验。笔者将王师从阴火论治本病经验总结如下。

1、阴火理论阐微

阴火理论最早源于《黄帝内经》中的内热学说[4]。《素问·调经论》云：“其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”从句意可推知此处“阴阳”二字，当从“内外”解，阴主内而阳主外，邪从外受者为阳邪，邪自内生者为阴邪，饮食不节、居处不安、情志不遂皆可内伤脏腑，而致病起于内。又云：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”形劳体倦，内伤脾胃，脾胃失其运化转枢之能，则清气不能上散于肺，肺气失于宣降，精微不能下输外达，而致下焦闭绝不通，久郁而成内热矣，责于脾胃虚弱也[5]。李东垣以此为基础不断丰富完善内热学说，最终形成了病因病机与治法方药系统完善的阴火理论[6]。

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。”这是对阴火病因病机的高度概括，脾胃为后天之本，五脏六腑、四肢百骸皆赖以滋养，脾胃气虚运化无力，水谷精微不得转枢，则先天之本失其滋养而日渐亏虚，脾胃气虚，则清阳不升，中气下陷，脾胃运化产生的水谷精微之气不能上输心肺化生气血，反而下流，郁于下焦化热扰肾，相火妄动，心肾相通而扰动心火，故曰“心火者，阴火也”[7]。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”再次强调了脾胃之气充足、运化功能正常对于保证元气充足的重要作用[8]。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。”《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”人体各项生命活动皆依赖于脾胃，脾胃一虚，百症丛生[9],而CRF的发生与治疗均与此关系密切。

2、从阴火论治CRF

在中医古文献中未见CRF的病名，但有不少类似CRF的记载，根据其临床表现，可将其归属于中医学“虚劳”“郁证”和“癥瘕积聚”等范畴。正虚邪实、痰湿瘀毒夹杂是恶性肿瘤发生发展的关键病机[10-11],而CRF则与正气亏虚关系密切，现代医家多从虚证或虚实夹杂辨治，以肝、脾、肾虚为主，夹杂瘀、痰、湿、热等邪，治以补气养血、补益肝肾、健脾祛湿等法[12-13]。王师认为多数罹患恶性肿瘤者已属久虚之人，手术、放化疗更伤人体气血阴阳而耗损正气，脾胃升降失调，阴火内生扰及五脏，精、气、血、津液难复，脏腑气机失调，痰瘀内生，从而加重CRF症状。研究显示，癌症诊断时具有CRF表现者高达40%[14],经手术、放化疗、免疫治疗、靶向治疗等积极治疗后，CRF发生率为62%～85%,中重度占比为30%～60%[15],这些研究结论与王师观点不谋而合。

2.1 甘温除热，充元气，益气血

脾胃居于中焦，腐熟水谷，斡旋中气，升清降浊，是人体气机升降之枢纽。李东垣认为元气之盛衰与脾胃关系密切，脾胃和则元气充，后天之本运化的水谷之精及其化生的谷气不断充养先天之本，方能充盛。《景岳全书》曰：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”恶性肿瘤的形成常常先有脾胃虚弱或受损，致使脾失健运，水谷精微运化无力，清阳不升，谷气下注，阴火内生，气血生化乏源，元气亏损，精气衰惫，脏腑经脉失其所养而出现CRF[16]。《黄帝内经》曰：“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”王师遵《黄帝内经》“劳者温之，损者温之”及“脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之”的治疗原则，临证常选用补中益气汤、四君子汤、归脾汤等甘温方剂治之，用于CRF患者属脾胃虚弱或伴有阴火较轻者。其中人参、白术、炙甘草补脾益胃；少量升麻、柴胡升提脾阳，助脾升清之力，使陷下之阳得升，下郁得解，阴火得散；黄芪、当归益气养血，又可除血虚之身热；陈皮燥湿化痰、理脾肺之气，理气滞，助甘辛为用。用药配伍颇合东垣“甘温除大热”之旨[17],全方不用寒凉而热自消，是明脏腑气机升降也，故脾胃气血充足则筋脉肌肉得以充养而强劲多力，病情得缓，疲乏得解。

2.2 辛甘苦寒复升降，升阳气，泻阴火

王师认为恶性肿瘤患者往往病情复杂，病程较久，且经放化疗后更损脾胃，从而元气愈虚而阴火愈炽，病机虚实寒热错杂，病情缠绵难愈，用药更需配伍精当[18]。《脾胃论·忽肥忽瘦论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘袭土位，故脾证始得。”脾胃久虚，清阳不升，水谷精微下流肾间，则阴火内生，湿热蕴蒸，阴火上冲则又更伤脾胃而诸症加剧。其临床表现疲倦、肌热、烦躁、面赤而不能食、小便黄、腰酸痛、脉洪大、重按虚、舌质红而凹陷、苔薄黄。临证常选用补脾胃、泻阴火之升阳汤、升阳益胃汤、调中益气汤等方加减治疗，不仅以羌活、升麻、柴胡辛甘温之药升提清阳，借助风药升散郁火[19],黄芪、人参甘温益脾，以扶其本，亦借黄芩、黄连、石膏苦、甘、寒之性味直折阴火，一散一清，阴火得祛，健脾益胃，标本兼顾。配伍用药颇合“火郁发之”之理，又寓“急则治其标，缓则治其本”的虚实缓急分度用药之意。阴火清而升降复，脾运谷消，清阳得升，气血得充，体力得复。

2.3 以诸风药泻阴火，从阳治阴，和调五脏

阴阳互根互用，对立制约，二者平衡协调，才能维持人体脏腑的正常生理功能[20]。《黄帝内经》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右。”虽是在阐述针灸治疗的重要原则，但也是中医整体观和辨证论治的体现。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”李东垣在《内外伤辨惑论》中论治阴火内盛、伏火煎熬、阴血内伤而致心胸烦乱时提出以 “辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长”。可见，脾胃虚损而产生的阴火，属气机壅滞、火热内郁，治之宜以风药升之、伸之、散之，殊为正途，阴火得泻，则阴气亦不受其扰而安，阴阳两和，五脏安而病将痊矣，若一味苦寒泻火，凉遏气机，败伤元气，则更促命期。又云：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”风药功效顺应肝胆升发之性，故风药亦可解郁[21],非独香附、郁金、佛手之药也，而脾主升清功能的正常发挥亦赖于肝胆气机的调畅。很多肿瘤患者出现乏力、面赤、动则喘闷、心情烦乱、夜不得寐、干呕吐酸等临床症状，久用清热养阴之药而不得缓解，王师再结合患者脉象洪大而重按虚，从阴火论治取得了很好的效果。如“风热不得升长，而木火遏于有形中也”之论，需借风药升长之药势，泻其木火之郁，奏 “木郁达之，火郁发之”之妙[22]。常选用升阳散火汤、升阳补气汤等方加减治疗，羌活、独活、防风等风药既升散以泻阴火，又可升清阳、调气机、解肝郁，一药多用又寓“透营转气”之法意[23],使之达到 “阴平阳秘”,五脏盛而轻劲多力。

2.4 随证加减

《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃在人体水液代谢中发挥重要作用，脾胃虚弱，无力运化水谷精微而湿浊内生，久则化饮成痰，郁而化热，更助阴火。王师常选用炒苍术、薏苡仁、土茯苓以运脾化湿，清热祛浊，并借羌活、防风以“风能胜湿”。《黄帝内经》曰：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”痰瘀互结是恶性肿瘤患者常见的病机之一，痰瘀滞涩脏腑经脉，渐而成形，久而成积，且痰瘀二者常相互影响，瘀可致痰，痰可致瘀，痰瘀阻滞气血运行易致筋骨失养而出现疲乏，所谓“因实致虚”“大实有羸状”,临证常选用海藻、炒白芥子、桃仁、莪术以化痰散结，活血化瘀通络[24]。肝为罢极之本，肾为作强之官。王师在治疗CRF时常常兼顾肝肾二脏，选用鹿角胶、枸杞子、当归、熟地黄、鸡血藤补肾填精、补肝养肝，乙癸同源，肝肾同补，以求精充血旺，疲乏自解。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。”此法常用于放化疗后骨髓抑制的患者[25]。鉴于CRF患者病情的复杂性，临证治疗时需从多方面兼顾，王师强调辨证与辨病相结合、扶正与抗邪相结合、心灵疗愈与身体锻炼相结合，以期最大程度为患者解决不适症状。

3、病案举隅

张某，女，52岁，主因“乏力、咳嗽4个月余”于2023年2月10日初诊。现病史：患者2022年10月受凉感冒后出现咳嗽、倦怠懒言，未予重视，呈进行性加重，自行口服复方甘草片未见缓解，遂于2022年11月5日就诊于郑州市中心医院，查胸部CT提示：右肺上叶前段肿物，右肺门、纵隔内及右锁骨上多发淋巴结，考虑周围型肺癌伴淋巴结转移。2022年11月7日支气管镜下取病理示：中分化鳞癌。后排除手术相关禁忌证，行右肺上叶切除术，并行术后辅助化疗。刻下症见：乏力气短，倦怠懒言，咳嗽伴少量黄黏痰，咽痒，口干，心中烦闷，口中乏味，纳少，寐差，腰膝酸软无力，大便溏稀，日行3～4次，小便黄，舌质淡苔薄黄，脉洪虚。西医诊断：肺癌。中医诊断：肺积；辨证：脾肺两虚，阴火内郁。治法：甘温除热，升阳益胃，甘寒固阴。处方：太子参30 g, 炒白术15 g, 茯苓15 g, 黄芪30 g, 山药30 g, 苦杏仁6 g, 桔梗3 g, 炒枳壳9 g, 柴胡6 g, 防风12 g, 黄芩6 g, 麦冬9 g, 知母6 g, 泽泻6 g, 甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其调整心态，坚持适度体育锻炼，清淡饮食。

2023年2月28日二诊：诉乏力气短减轻，精神可，咳嗽减少，胃纳转佳，口干明显缓解，仍烦闷，寐差，腰膝酸软，二便可，舌红苔白略腻，脉洪势已减，转为缓弱。考虑阴火势减，因虑寒凉伤胃，不宜过量，故将前方去知母、泽泻，防风改为6 g, 加竹茹 12 g。10剂，煎服法同前。

2023年3月10日三诊：诉乏力几无，心烦减轻，寐转佳，二便调，舌淡红苔白，脉滑。二诊方加入浙贝母15 g, 醋莪术10 g, 海蛤壳30 g, 以化痰祛瘀，软坚散结，抗癌解毒。10剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

患者坚持不断复诊，随证加减用药，现病情稳定，体力、精神均佳，未见明显不适。

按语：肺癌早期因缺乏临床表现或其症状的非特异性，往往难以受到重视，很多患者在发现时已处于中晚期。患者因感冒后咳嗽乏力经久不愈而检查确诊为肺癌，其咳虽似外感，实属内伤之病也。《黄帝内经》曰：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本。”脾开窍于口，清阳不升则口中乏味，脾主运化，胃主受纳腐熟，脾胃虚弱则纳少，气血生化乏源，故见乏力气短、倦怠懒言，升清无力，水谷精微下流而作泄泻，正如“清气在下，则生飧泄”,故大便溏泻而频。谷气下流，阴火内生，郁于下焦，湿热蕴结，而见腰膝酸软无力、小便黄，《脾胃论·脾胃盛衰论》谓：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”阴火上冲犯肺，肺失宣降而作咳嗽、咽痒，火伤肺阴而成黄黏痰，扰及胸中则烦躁闷乱，结合舌脉，属阴火之明证也。王师首诊以补中益气汤化裁，太子参、炒白术、茯苓、甘草以健运脾胃，黄芪、山药大补脾肺之气，柴胡、防风二药升提陷下之清气，以复脾之升清功能，又有疏肝解郁、调畅气机之功效，黄芩苦寒以泻其火亢，麦冬、知母甘寒以保肺肾之阴，又寓“壮水之主以制阳光”之意，泽泻利水以清下焦湿热。王师在治疗肺癌时重视调畅气机，恢复肺之宣降，故加桔梗宣畅肺气，与炒枳壳相伍，一升一降，以顺应肺之生理特性，杏仁理肺气、平喘咳。二诊诸症大减，但仍心中烦闷，加竹茹以清热除烦。三诊诸症皆消，在扶正固本基础上应用消瘤抗癌之品，改善肿瘤微环境，以防复发转移[26]。

4、结语

CRF是造成肿瘤患者痛苦不堪、影响进一步抗肿瘤治疗的常见症状，西医缺乏有效的治疗药物。王师深研东垣阴火理论，将其灵活运用到CRF的临床实践中，取得了较为可靠的疗效，是对阴火理论的继承和发展，也为CRF的诊疗提供了新的思路。

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基金资助:河南省中医药科学研究专项课题项目(2022 ZYZD13);

文章来源:陈政伟,王茜,李文茜,等.王祥麒从阴火论治癌因性疲乏[J].中医学报,2024,39(11):2406-2410.