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山广志运用天仙藤散治疗恶性胸腔积液验案举隅

2025-06-10 65 上传者：管理员

摘要：山广志为宁波市名中医，从医50余年，擅长运用中医疗法治疗各类肿瘤及疑难病症。恶性胸腔积液可以中医“悬饮”论治，山广志认为乳腺癌转移所致的恶性胸水以肝郁脾实毒结为主，山师常用天仙藤散临证加减治以疏肝行气，泻脾燥湿，临床上取得一定的疗效。

关键词：
中医药治疗肿瘤
天仙藤散
恶性胸腔积液
悬饮
疑难疾病
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山广志为国家重点中医肿瘤学科带头人､宁波市名中医､二级教授､硕士生导师,从医50余年,对各种肿瘤及疑难疾病积累了丰富经验,尤其在中医药治疗肿瘤方面有独特见解｡

1、恶性胸腔积液介绍

恶性胸腔积液(malignantpluraleffusion,MPE)是晚期肿瘤常见的并发症之一,在胸水中找到恶性细胞或胸膜组织活检观察到恶性病理改变即可明确诊断[1]｡当患者反复出现MPE常预示疾病已到后期,此时不仅因大量的胸腔积液而出现呼吸困难､胸痛胸闷､咳嗽､乏力等症状,也因反复抽液等导致生活质量显著下降,甚者可能危及生命｡目前西医治疗MPE以胸腔穿刺引流､腔内化疗､局部放疗､生物制剂､胸膜固定以及全身化疗等为主,可有效控制胸腔积液,但对于晚期体质较差的病人往往不能耐受,且部分药物毒副反应较大,治疗上有一定限制｡随着中医药研究的深入,各医家引古论今,创新使用中医药或中西结合的方法治疗MPE,取得了一定的疗效｡如朱纪烨等[2]研究发现,葶苈大枣泻肺汤加减联合贝伐珠单抗治疗肺癌MPE,可使患者生活质量评分升高,较单用贝伐珠单抗局部控制率高(P<0.05),且不良反应发生率低｡冯福凯等[3]研究发现,使用复方苦参注射液联合顺铂胸腔内注射治疗非小细胞肺癌MPE,较单纯使用顺铂腔内注射组有效率高,并可减少胃肠道反应和骨髓抑制的发生｡另外中医外治法,包括针灸､贴敷等,在联合治疗MPE方面展现出不俗的成效｡刁哲欣等[4]将顺铂胸腔内灌注联合中药悬饮贴(甘遂､大戟､葶苈子､半夏､天南星､白芷､白芥子､鸦胆子等制成,外贴患侧胸壁)设为治疗组,以单用顺铂胸腔内灌注化疗为对照组,结果发现,治疗组总有效率为88%,优于对照组的77%,且不良反应小于对照组｡目前临床上运用中医药或中西医结合治疗MPE的例子不胜枚举,可见中医药在治疗恶性胸腔积液方面有不可忽视的作用｡

2、中医对恶性胸腔积液的认识

MPE可与中医学“悬饮病”同类论治,悬饮病始见《金匮要略》,文中道“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,而对于悬饮的治法也有记载,“病悬饮者,十枣汤主之”｡历代医家对悬饮有深刻的认识,如《病因脉治》记载悬饮之因:“饮食不节,水浆不忌,脾肺不能运化,水流在胁下……阻绝肝胆生升之令,是以痛引胸胁,而成悬饮之症｡”并推“滚痰丸､加味二陈汤”以治疗悬饮｡但本文中所述悬饮病有其特殊性,与其他病因导致的饮停胸胁相比,其病情严峻,病性复杂,反复难愈,解建国教授认为此病可称为“恶性悬饮”[5]｡现代医家认为该病多由外邪内因共同致病,外邪以久吸烟毒或秽浊之气为主,内因可见情志失调､饮食失节､过劳耗气､久病伤正等,二因共同导致脏腑功能紊乱,痰湿瘀毒内生,气机阻滞,水液代谢失调,流于胸胁,悬饮即成｡本病虚实错杂,治当扶正与祛邪兼顾｡

3、山广志对“悬饮”的认识及诊治

从饮病的提出至今,中医药对于饮病的病因病机､治疗上积累了丰富的经验,与其他现代医家对该病的病因病机认识相似,山师认为本病属“痰饮”“悬饮”范畴,病因病机总体可概述为外邪内因共同致病,导致脏腑气化功能失调,水道不通,饮停胸胁而成｡但山师认为此病不可一概而论,临床当仔细辨证论治,逐饮化饮,主次得当｡

首先,不同性质的MPE病性多不同,如见积液清稀如水状者,山师认为此为饮,多属寒,如《素问·至真要大论》所言“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”;状黏稠者,甚至如胶冻状,此为痰,属寒,但此时病邪较深,二者治疗上总体遵循《金匮要略》中所述“病痰饮者,当以温药和之”的原则,兼顾化痰祛瘀等,常用苓桂术甘汤､五苓散等温化痰饮,同时可适当联合葶苈大枣泻肺汤以利水逐饮;而血性胸水,山师认为此偏热性,治疗当以清热祛邪为主,此乃“热伤阳络上出血”之验｡

其次,山师还认为不同恶性肿瘤所导致的恶性胸腔积液病机着重点不同,甚至同种原发病不同病人因所含的“五运六气”不同,遣方用药时亦有差异,此为因病制宜､因人制宜的体现｡本文重点介绍山师治疗乳腺癌转移导致的MPE经验｡

山师认为乳腺癌的发生与厥阴肝经密切相关,情志失调､肝气郁结是乳腺癌发生的关键,如《丹溪心法》述:“忧怒郁遏,时日累积,脾气消沮,肝气横逆,遂成隐核,如鳖棋子,不痛不痒,十数年后,方为疮陷,名曰乳岩｡”现代研究亦证实抑郁是乳腺癌的危险因素,会提高患乳腺癌发病风险约9%[6],山师认为肝气郁结贯穿乳腺癌疾病的始终｡乳腺癌者因肝气郁结,肝失疏泄,病久木郁乘土,脾失健运,肝脾同病,导致水湿运化失常､水饮停聚;又因两胁为肝经所主,饮停胸胁,发为悬饮｡故而乳腺癌胸膜转移所致恶性悬饮的病机,以肝失疏泄､气机郁滞为首,用药上多注重疏肝行气,而对于肝气郁结表现不明显者亦需适当选用疏肝理气之品,使气机调达,水液运行无碍,饮病自消｡正如朱丹溪所说:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣｡”

其次“脾实毒结”乃本病另一重要病机,肝郁乘脾,脾失健运,水饮内停,日久水湿壅遏脾土,此时脾气虽虚,但脾经邪气盛实｡《素问·至真要大论》记载“土味之主,其泻以苦,其补以甘”,山师认为此时若一味以甘味药补脾,水湿难化,需“急食苦以燥之”,泻脾化湿,常用药物有苍术､厚朴､槟榔等,如《素问·至真要大论》记载“湿淫于内,治以苦热……以苦燥之,以淡泄之”｡若兼见湿热于内,可选用黄连､黄柏､黄芩､栀子等苦寒之品清热燥湿,但不可久用,量也不宜大,以防脾气受损更甚｡同时乳腺癌见胸水者多为疾病中晚期,此时病邪已深,气血痰湿蕴结于内,日久化毒成瘀,故临床上亦需重视活血解毒之法｡

山师常应用天仙藤散加减治疗此类悬饮｡天仙藤散出自南宋陈自明所著《妇人大全良方》,为治疗气机不畅､水湿停聚所致的“妊娠胎水肿满”证之效方｡原方组成:天仙藤(洗,略炒)､香附子(炒)､陈皮､甘草､乌药(软白者､辣者,良)各5份｡为末,上药每服5钱,用生姜､木瓜､苏叶各3片煎汤送服｡方中天仙藤苦温,疏肝行气兼活血,可解血中之风气,《本草求真》载“天仙藤,即青木香马兜铃藤也,味苦气温,专入肝脾……苦主疏泄,性温而可通络,故而能使水无不利,风无不除,血无不活”;香附､乌药,辛温行气,以达“气行则水行”之目的;生姜､紫苏叶辛温,又可疏表气以利水,陈皮､木瓜理气和中祛湿,调和荣卫;甘草和诸药｡全方共奏行气利水之效,从肝､脾二脏入手,使气血津液通达,水液通调有道,另外全方性温,亦取“治饮当以温药和之”之旨,故可消水饮｡本方以天仙藤命名,体现了该药的重要性,山师认为天仙藤味苦可助肝木,增其疏泄之职,又可泻脾土,增其化湿运水之能,且藤类药物多善活血通络,除经络之邪,而悬饮病位在胁下,胁下乃肝经所行之处,天仙藤专入肝脾,故而对祛除肝经之邪多有成效｡山师以此方为基,临证加减,古方新用,或为治悬饮之蹊径｡

4、病案举隅

患者,女性,56岁,2021年5月19日首诊｡主诉:右乳癌术后5年余,胸闷咳嗽1周｡现病史:患者2016年2月在当地医院行“右乳癌根治术”,术后予化疗､放疗､内分泌治疗｡2020年4月发现肺､胸膜､淋巴结､骨多处转移,再次行放化疗,因严重骨髓抑制患者无法继续耐受化疗｡2021年5月20日胸腔积液彩超:双侧胸腔积液(最深79mm)｡刻下症见:咳嗽胸闷,时有气促,胸胁疼痛,全身骨节酸痛,神疲乏力,食欲欠佳,腹胀,下肢浮肿,小便频数,大便溏薄,舌淡红,苔白,脉弦滑｡西医诊断:乳腺癌术后伴肺､胸膜､淋巴结､骨转移;胸腔积液｡中医诊断:悬饮病(肝郁脾实证)｡治则:疏肝行气,温阳泻脾化湿｡方药:天仙藤30g,茯苓30g,香附22g,陈皮20g,紫苏叶,紫苏梗各15g,木瓜28g,人参30g,附子10g,菟丝子30g,炮姜15g,苍术21g,楮实子20g,鸡血藤30g,槟榔21g,炒鸡内金21g｡7剂,水煎服,早晚分服｡

2021年5月27日二诊:服药后患者无明显胸闷气急,咳嗽较前缓解,乏力缓解,胸胁疼痛减轻,大便成形,仍有全身骨节酸痛,食欲改善,下肢水肿较前消退,舌淡红苔薄白,脉如上｡复查胸腔积液B超示:胸腔少量积液(最深约8mm)｡予前方加延胡索15g,续服14付｡

2021年6月14日三诊:患者咳嗽明显好转,乏力好转,无胁肋疼痛,骨节酸痛好转,下肢无明显水肿,舌淡红,苔薄白,脉微弦｡复查胸腔积液彩超:双侧胸腔少量积液(最深处约10mm),患者症状缓解,积液量基本稳定,后患者持续口服中药治疗,未行胸腔穿刺术｡

按:山师认为乳腺癌术后患者乳岩虽切除,但肝郁､气滞､血凝等病机并未得到改变,肝郁日久,化火伤阴,木反侮金,肺气阴耗伤,原病邪乘虚而入或流窜至相关经络之处,则可见癌毒转移｡本案患者未患病前常情志不舒,有轻度抑郁表现,患病后更为忧思郁结,常唉声叹气,求诊至山师处时疾病已至晚期,病程日长,毒邪已深,癌毒走窜甚广,又经多次化疗放疗,正气虚损｡本案患者已无法继续耐受化疗,故山师以中药治疗为主,暂未行其他治疗｡观其表现,患者肝郁不舒,日久木反侮金,亦乘脾土,导致肝､脾､肺脏腑功能失调,加之癌毒客于胸胁,阻碍气之升降,水液输布失常,流于胸胁而成悬饮｡初诊时患者胸闷咳嗽,时有气促,乃肺失宣降､饮停胸胁之症,且有水饮凌心之兆,此时湿邪已剧,湿淫困脾,脾阴盛阳微,故见腹胀,大便溏薄,食欲不佳;病程日长,正气虚损,久病及肾,故可见乏力,小便频数,下肢浮肿等肾气虚的表现｡方中天仙藤味苦性温,疏肝行气,化湿利水,又活血通络;香附味辛微苦,增强疏肝理气之效;紫苏叶､紫苏梗味辛性温,专入肺脾,疏肺气又可宽中气,使气行而水行;苍术､槟榔味苦性温,燥湿利水,专泻脾之阴实,同时以人参､茯苓益气健脾､固护正气;附子､炮姜味辛性温,辛可助肝木,克化脾土湿邪,性温取“治饮当以温药和之”之意,温阳利水;患者癌毒窜于骨骼,见全身骨节酸痛,中医学认为“肾主骨”,菟丝子益肾固精以健骨;另以茯苓､炒鸡内金配伍健脾消食,改善食欲;木瓜性温和胃化湿以除胀;血水同源,皆为阴,水病可致血瘀,反之亦然,两者互生互化,日久瘀积成毒,故以鸡血藤活血通络,配合天仙藤,“两藤”共用,使瘀毒祛,水液消,同时又可通络以止癌毒客骨之痛;楮实子在《名医别录》中记载“主阴痿,水肿,益气,充肌肤,明目”,方中加之以助水通利之用｡全方疏肝行气利水,温肾阳泻太阴湿土而燥湿,又活血通络,标本兼顾,故可有效｡

综上,恶性胸腔积液辨证治疗可遵从“悬饮”论治,但病机不可以偏概全,不同患者或疾病发展的不同阶段病机着重点均有明显差异,故临床上需仔细辨证论治,对症遣方｡山师认为恶性胸腔积液的治疗不像中医典籍中所记载的“悬饮”治疗那么容易,辨证当更仔细,适当需配合现代药物综合治疗｡因病制宜､因人制宜,用好这把“利刃”,才可达到治疗或缓解病情发展的目的,为患者缓解病痛,为生命保驾护航｡

参考文献:

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[4]刁哲欣,胡永进,刘进满.中药悬饮贴膏佐治恶性胸腔积液的疗效观察[J].河北医药,2011,33(3):449-450.

[5]何丰华,刘玉姿,陈志刚,等.解建国教授治疗肺癌恶性胸水经验介绍[J].新中医,2013,45(10):163-164.

[6]周城城,庞英,何毅,等.抑郁和乳腺癌发病风险相关的孟德尔随机化分析[J].中国心理卫生杂志,2023,37(6):471-478.

文章来源:景艺雅,胡佳伟,张建强,等.山广志运用天仙藤散治疗恶性胸腔积液验案举隅[J].江西中医药,2025,56(06):34-36.