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麦粒灸治疗腹腔及腹膜后滤泡性淋巴瘤验案

2025-03-17 110 上传者：管理员

摘要：在临床上，滤泡性淋巴瘤的治疗以免疫靶向治疗和化疗为主，但仅能控制疾病。该文报道应用麦粒灸灸痞根穴治疗腹腔及腹膜后滤泡性淋巴瘤验案1则。以活血化瘀、温通散结为治法，重灸痞根穴，可改善腹腔及腹膜后滤泡性淋巴瘤患者腹部、腰背部隐痛及消化不良症状，消除肿块。

关键词：
NHL
滤泡性淋巴瘤
痞根
癥瘕
麦粒灸
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淋巴瘤是一组来源于淋巴结和/或淋巴结外淋巴组织免疫细胞的恶性肿瘤的总称,多见于中老年女性[1]｡非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)具有很强的异质性,新发病例占比较高[2-5]｡该病主要表现为无痛性淋巴结肿大､肝脾肿大,可累及腹腔及腹膜在内的全身各组织器官,伴发热､盗汗､消瘦､瘙痒等全身症状[6]｡该病病理学亚型主要为滤泡性淋巴瘤(follicularlymphoma,FL)[7]｡FL可归为中医“积证”“癥瘕”“积聚”“瘰疬”“痃癖”“癖块”等范畴,以腹内结块,固定不移,伴胀痛或刺痛,痛有定处为临床表现｡中医认为,该病初起多正气未虚,主要病机为气滞血瘀､邪气壅实,湿､痰､瘀､毒等病理因素引起脏腑功能失调,水湿不化,渐而成痰,从而形成肿块;日久病势较深,正气耗伤,可转为虚实夹杂之证;后期气血衰少,以正虚为主｡《圣济总录》言:“瘤之为义,留滞不去也｡”癌病多因阴阳失调､七情郁结等导致气滞血瘀,日久正虚邪恋,内生“积聚”“癥瘕”[8]｡脾为气血生化之源,脾气虚则营卫之气不能化生,从而正气虚弱,邪气相对偏盛,加快肿块的生成｡“痞”为脾之积｡痞根穴可用于治疗气血运行不畅导致的疾病[8]｡麦粒灸灸痞根穴能温运气血､舒筋通络､疏通肝脾瘀滞｡本文介绍麦粒灸重灸痞根穴治疗腹腔及腹膜后FL验案1则｡

1、病案举隅

患者,女,57岁,2019年3月17日初诊｡主诉:左季肋区疼痛7d｡现病史:1周前患者食用油腻､辛辣食物后又感受寒湿,突发腹部及腰背部疼痛,难以忍受,伴恶心､呕吐､反酸及腹胀等消化不良症状,以夜间及空腹为甚｡舌红,舌淡黯,苔薄白,脉弦细｡否认手术外伤史､传染病史及性病接触史,无长期服药史及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详｡经家人介绍至山东中医药大学第二附属医院治未病中心就诊｡既往史:患者于2018年4月11日齐鲁医院急诊科行超声检查示双侧颈部､肠系膜､腹膜后､双侧盆壁及腹股沟多发淋巴结肿大,考虑为淋巴瘤｡2018年4月12日于山东省医学影像学研究所行腹部平扫+增强,结果示双侧颈部､腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结(部分融合)并累及左侧输尿管,左肾盂及输尿管上段积水,左肾功能减退,考虑为淋巴瘤｡2018年4月18日于省立医院血液肿瘤科住院治疗,行腹膜后淋巴结穿刺活检术,结果示穿刺淋巴组织显著增生,见多个大小不一的滤泡状结构,结合免疫组化,符合FLⅠ级｡免疫组化检查显示:CD20(+)､CD21(+)､CD21(+)(FDC)､PAX5(+)､Bcl2(+)､CD3(+)(散在)､CD5(+)(散在)､CyclinD1(-)､Ki67(+)(10%)｡流式细胞学结果显示:CD34､CD117､髓系原始细胞占有核细胞的0.44%;淋巴细胞占有核细胞的7.39%,且以T淋巴细胞为主,CD4/CD8为0.47;B细胞占有核细胞的2.76%｡淋巴细胞占比不高,B细胞未见明显克隆性,骨髓象中性中幼粒细胞与中性晚幼粒细胞比值偏高｡结核菌纯蛋白洐化物(PPD)试验､痰及血结核杆菌聚合酶链反应(PCR)均为阴性｡血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)､癌胚抗原(CEA)､糖类抗原19-9(CA19-9)检测均正常,排除脏器恶性肿瘤､淋巴结核及急性阑尾炎等导致的可能性,尤其是恶性肿瘤发生的淋巴转移｡初步诊断:FL｡给予患者利妥昔单抗+环磷酰胺､阿霉素､长春新碱､泼尼松(R-CHOP)化疗方案后病情稳定｡出院诊断:FL(Ⅳ期,A组,低危)｡出院后,患者曾服用泼尼松(每日3次,早8片,中6片,晚6片)3d,后续未再进行系统化治疗｡2019年2月21日查CT显示:腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大｡超声检查显示:可探及腹腔及腹膜后多个淋巴结肿大,大者位于腹主动脉旁,大小约29mm×11mm,皮质增厚,淋巴门结构欠清｡刻下症:腹部膨隆,有明显压痛,反跳痛阳性,肌张力不高,可触及肿大的淋巴结,质地较硬,表面不光滑,淋巴结之间融合成比较大团块,边界不清楚,腰背部叩击痛｡西医诊断:FL｡中医诊断:积证(痰凝血瘀)｡治则:化痰散结､活血化瘀｡治疗方法:麦粒灸重灸痞根穴｡取穴:痞根穴(双侧)｡麦粒灸隔日1次,连续治疗1个月｡取3~5mg华佗牌精艾绒(苏州医疗用品有限公司),用拇､食､中三指将艾绒揉匀,制作成米粒形状(上尖､中粗､下尖带平),高度约0.4cm,最粗直径约0.25cm｡嘱患者取俯卧位,避免冷风直吹,在痞根穴附近按压寻找“最明显压敏点”,用75%乙醇溶液进行常规消毒后,涂抹黏附剂如凡士林､红花油或护手霜等,使艾炷能黏附在皮肤上,用线香点燃艾炷顶端(接触艾炷之前将线香积灰弹尽,防止灰烬掉落,烫伤皮肤,将点燃艾炷后的线香搁置于盘中待用),再将艾炷放于穴位处皮肤,当艾炷燃至3/5~4/5,或患者诉有明显疼痛时,立即用镊子夹掉未燃尽的艾炷,放入盛水容器中｡重灸左侧痞根穴20壮,重灸右侧痞根穴10壮｡施灸时注意避免灼伤｡灸后穴位处局部出现红晕,属于正常反应,不须处理｡灸后若起泡较小,可待其自行吸收;若水泡较大,可用消毒针穿刺,排出液体,外敷消毒干敷料｡

治疗3个月后,患者腹部､腰背部隐痛及消化不良症状改善,于2019年8月复查超声,结果显示仅胰腺后方见7mm×8mm低回声结节,提示小淋巴结的可能｡

2019年8月16日复诊,患者不适症状均改善,纳眠佳,二便调｡继续当前治疗｡2019年10月复查超声和CT,仅提示腹腔及腹膜后多发小淋巴结｡考虑病情易复发,患者于2020年3月继续行麦粒灸治疗12个月,每周1次,以巩固疗效｡2021年3月､2022年1月复查超声和CT,均未见明显异常结节回声,仅三酰甘油､总胆固醇及低密度脂蛋白偏高,其他相关血液检查均正常,提示患者FL痊愈｡嘱患者饮食有节,规律作息,控制体质量,注意腹部保暖,调畅情志,定期复查｡

2、讨论

目前,FL早期诊断困难,症状无明显特异性,易出现漏诊及误诊,患者多因发现无痛性浅表淋巴结肿大就诊｡淋巴瘤细胞增生能引起淋巴结肿大和压迫症状,有扩散和结外侵犯倾向,易引起感染､发热､贫血､腔静脉压迫综合征､椎管内压迫､穿孔出血､胸膜腔及心包积液等｡大部分患者确诊时即为FL晚期(Ⅲ~Ⅳ期),约50%的FL患者在初诊时伴骨髓受累,约70%的患者为高肿瘤负荷[9-11],且病情进展快,较易出现严重并发症,预后较差[12]｡因此,早期确诊该病尤为重要｡病理活检是诊断FL的金标准,影像学检查在明确病变累及范围､评估病情严重程度､制订临床治疗方案及判断患者预后情况等方面具有重要参考价值[13]｡18F脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像(18F-FDGPET/CT)具有精确解剖定位和代谢功能的双重优势,可一站式获取全身图像,在淋巴瘤的诊断､临床分期､疗效评价及预后评估中广泛应用[14-15]｡世界卫生组织将FL病理组织分级分为1~2级､3A级和3B级[16]｡其中1~2级FL进展缓慢,为惰性淋巴瘤,临床中Ⅰ/Ⅱ期､无大肿块(<7cm)的患者可选择观察等待或受累部位放射治疗(ISRT)｡对于Ⅰ/Ⅱ期FL伴大肿块者(>7cm)可采取免疫化疗+ISRT的一线治疗方案｡Ⅲ/Ⅳ期FL被认为是无法治愈的,对于其中有治疗指征的患者,可采用化疗､免疫治疗或联合治疗,以改善患者预后情况,但复发率高且易向弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)转化｡3B级FL的肿瘤细胞侵袭性较强,与DLBCL生物学行为相似,临床管理方式同DLBCL[17-18]｡利妥昔单抗是FL维持治疗方案的首选药物,利妥昔单抗+来那度胺显示出了与利妥昔单抗+化疗方案相当的､持久的疗效和安全性,可作为化疗的替代方案[19]｡考帕尼西布通过抑制恶性B细胞中磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)α和PI3Kδ异构体的表达活性,恢复FL细胞凋亡过程[20]｡李海鹏等[21]治疗老年FL患者1例,就诊时患者以右眼睑发病为主,其间间断出现颌下､腿部､背部肿物,用四君子汤合自拟解毒散结方治疗后,患者体表肿块缩小直至消失｡该患者未用西医治疗手段,坚持中医药治疗,生存期达7年余｡

《红炉点雪》言:“火有拔山之力,生发之机,凡病虚实寒热,轻重远近,无所不宜｡”寒病得火而散,热病得火而解,虚病得火而壮,实病得火而消｡《神灸经论》言:“取艾之辛作炷,能通十二经,入三阴,理气血,治百病｡”《扁鹊心书》言:“凡灸大人,艾炷须如莲子,底阔三分;若灸四肢与小儿,艾炷如苍耳子大;灸头面,艾炷如麦粒大｡”艾灸时,以局部皮肤微汗为佳｡麦粒灸属于直接灸的一种,操作简便,选穴少,产生艾烟极少,可重复性高,适应证广泛,有温经散寒､行气活血､回阳救逆､养生保健之功,适用于虚､寒､痰､瘀等所致诸证及分布于颜面､血管部位的忌行化脓瘢痕灸的病证或穴位｡研究表明,麦粒灸主治范围涵盖61种病证,主要集中在神经系统､肌肉骨骼系统和结缔组织系统疾病[22]｡麦粒灸能精准刺激穴位对脏腑功能进行调节,激发人体的正气,增强抵抗能力｡值得一提的是,灸法的“得气”与针刺的“得气”两者共同点都是刺激穴位而产生气机变化,两者不同点则在于针刺“得气”是医患双方均可感受,但在麦粒灸法治疗中医者并无“鱼吞钩饵之浮沉”或“针游于巷”的感觉,须与患者建立良好医患关系,反复沟通,以确定“最明显压敏点”并灸之｡皮肤破损或感染部位､妊娠期､血管或神经损伤､急性炎症或热性病证､过敏体质及特殊疾病患者应禁灸｡麦粒灸可造成轻微灼伤或起泡,在施灸时应注意观察施灸处皮肤状态,施治皮肤感觉迟钝的患者时,应谨慎控制麦粒灸的烧灼强度,避免过度灼伤｡在麦粒灸的实际操作中,应根据患者的具体情况和医生的专业判断进行选择和调整｡

《窦太师秘传》言痞根穴:“积聚痞块,灸背脊中命门穴两旁各四指许｡”痞根穴属于经外奇穴,在第1腰椎棘突下旁开3.5寸位置(肓门穴外开0.5寸),有健脾和胃､行气活血､软坚散结､消癥化积之功｡《景岳全书》曰:“凡灸痞者,须灸痞根,无有不效｡其法在脊背十三椎下,当脊中点墨记之,此非灸穴,却于墨之两旁各开三寸半,以指揣摸,觉微有动脉,即点穴灸之,大约穴与脐平｡多灸左边,或左右俱灸,此痞根也｡或患左灸右,患右灸左,亦效｡”《杂病奇穴主治歌》言:“十二椎下痞根穴,各开三寸零五分,二穴左右灸七壮,难消痞块可除根｡”辨治FL,重在化痰散结､活血化瘀｡麦粒灸灸痞根穴能温运气血､舒筋通络,推动肝脾内瘀滞,避免因长期瘀积而引起水､湿､血､气积聚,从而达到消除肿瘤即“积聚”的目的｡痞为脾之积,脾在左,故治疗FL时,采用麦粒灸重灸左侧痞根穴,以活血化瘀､温通散结为治则,收效满意｡

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