癌因性疲乏是一种由癌症本身或癌症相关治疗引起的一种持续､痛苦的躯体､情感和(或)认知等方面疲乏或耗竭的主观感觉[1]｡癌因性疲乏贯穿恶性肿瘤整个病期,给患者造成很大的负面影响,如认为病情无缓解或进展､丧失治疗信心､生活质量差等,因此对癌因性疲乏的有效治疗是癌症治疗的重要组成部分,有利于后续治疗的开展以及癌症患者的身心康复,从而提高患者的生活质量｡癌因性疲乏也是近年来医学研究的一个重要关注点,现代医学针对癌因性疲乏从病因､发病机制､治疗等方面进行了诸多研究探索,但存在疗效不显､不良反应多､患者依从性差､可持续性不佳等问题｡中医学在整体观念和辨证论治思想的指导下,充分发挥中医药优势,运用中药内服外治､针灸､传统功法等对CRF进行综合治疗取得明显疗效,毒副反应低､价格低廉､作用明显等优点不断凸显[2-3]｡

笔者导师郭利华教授师从国医大师张震,结合多年的临床经验,将张震老先生创立的疏调理论创新地运用于肝郁脾虚型癌因性疲乏的治疗,辨证地用于肺癌､肝癌､乳腺癌､肠癌疲乏治疗中,有效改善患者症状,增强了肿瘤患者接受中医药抗癌的信心,是“异病同治”的生动体现｡本文主要探讨疏调气机在癌因性疲乏治疗中的内涵,分享运用疏调理论治疗癌因性疲乏的临床经验,以期提供新的治疗思路｡

1、疏调气机理论溯源

国医大师张震老先生继承创新,在数十年临证的基础上首创疏调气机理论,主要有两方面的内容｡

1.1气的内涵气是构成人体生命活动的基本物质之一,具有促进生长发育､推动､温煦等作用｡国医大师张震认为[4],人体之气来源与构成有3条渠道,一者为胚胎形成之初由父母授给的先天精气是为“人气”,储存于新生命之肾中,为个体生命之元气､原气､根气;二者为脾胃受纳饮食后游溢散布出之水谷精气与悍气,供机体营养､温煦､防御之用是为“地气”;三是由肺吸入空气中之精气,亦是诸气之源是为“天气”｡“人气”即为先天之气,“天气”“地气”为后天之气,三气合而为一,在人体内分化为众多各有职司的人体诸气,最终形成一个相对平衡与协调的多元统一体,共同维持生命活动｡脏腑组织器官之气来源充足,运行有序,人体才能进行正常的生理活动,气的运行失常即气机不利有气虚､气陷､气滞､气逆､气闭,可单一存在,也可几种状态同时存在,气机不利即产生疾病｡张老在临证中时常强调“欲求临床疗效的提高,勿忘对患者气机之疏调”的宗旨,将疏调气机的理念贯穿临证始终,在充分把握人身之气运行流转的基础上对于气机郁滞者调畅之､郁结者消散之､逆反者从顺之､下陷者升举之､紊乱者归顺之､不足者补益之,夹瘀､夹痰､夹湿者化之､祛之､渗湿之等诸法调畅脏腑气机,不仅仅是单纯地疏肝理气解郁｡

1.2疏调气机之“一体两翼”《素问·示从容论篇》云:“肝虚､肾虚､脾虚,皆令人体重烦冤｡”疲劳属于气血耗伤引起的虚证,涉及五脏六腑,主要以脾､肝､肾为主,尤其首当推脾｡张震老先生所创创“一体两翼”疏调气机学说即以肝脾肾三脏为主,以疏肝为主体,健脾补肾为两翼的架构来辨治疾病[5]｡肝作为人体气之大脏[6],为气之中轴核心,司疏泄,总调人体气机,但总调人体气机不是肝的专属名词,也非仅肝一脏工作运行,需脾､肾两脏共同营养温煦､沟通气化,相互配合､生生不息｡脾作为后天之本,运化人体水谷精微,化生气血,运化中焦气机,时刻为人体各脏腑机能维持以及精､气､血､津液的输布､运转提供动力支持;肾为先天之本,主温煦､封藏,为下焦气化､与中上焦交互提供原动力,先后天交相呼应运转,泛如车之双轮｡肝与脾､肾相互为用,三脏共同运作,在气机､机能运行方面相互协调形成动态关系｡

1.2.1“一体”之肝———肝肺为人体气机疏泄之主肝肺位于人体上部,是气机疏泄的主体｡基于脏腑功能,肝为刚脏,阴中之少阳,主升发,喜条达,恶抑郁,为将军之官｡“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化;若衰与亢,则为诸脏之残贼”(《杂病源流犀烛·卷十·肝病源流》)｡古籍又言,风木者,五脏之贼,百病之长,病之起,无不因于木气之郁,以肝木主升生,而人之生气不足者,十常八九,木气抑郁而不生,是以病也｡肺主气,司呼吸,连接机体内外,肺气失于宣畅则呼吸不利｡故圆运动学说中,强调肝肺之气形成左右升降､龙虎回环的关系[7]｡笔者认为,气机最重要的启动点则在于肝气的生发与疏泄,配合肺气的宣发肃降共同疏泄人体气机,气机疏泄与否决定着疾病的发生发展以及预后情况｡

1.2.2“两翼”之脾———脾胃为人体气机升降之枢脾胃并居于人体中央,为脏腑气机升降的枢纽｡脾胃运化饮食水谷之精微以奉养全身,化生气血,是气血生化之原,是维系生命的后天之本｡水谷气血精微充养充足,则脏腑功能运行不衰｡足阳明胃经戊土,足太阴脾经己土,太阴脾土主升,土之所以升者,脾阳之升发也;胃经土气的运化,由上至下,脾经土气的作用,由下至上,形成圆运动[8],脾胃之气相互配合,一升一降相结合,犹如滚滚车轮,涵养肝气,气机发动运行,循环往复,人体之气则生生不息;若脾胃气机失调,表现脘腹胀满,嗳气,甚则中气下陷(中气是升降协调的冲和之气)等症;笔者认为脾胃枢纽异常,土虚木乘或脾土拒载万物,气机逆乱不能行,郁于中焦,疾病往来矣｡

1.2.3“两翼”之肾———心肾为人体气机升降之根心肾分布于人体上下焦且相互交通,相交相通,为气机升降的根本｡心位于人体上部,其气宜下降;肾在下,其气当升｡心气需心阴与心阳涵养,心阴与心阳互伴化心气下行以助肾阳,制约肾阴,不至肾水过寒;肾阴随肾气上升,以制约心阳防止心火亢盛｡《聊斋遗书》中有言:心肾相交,全凭升降｡心气之降由于肾气上升,肾气上升由于心气下降｡心属阳,肾属阴,阴阳相交,气机阴阳调和,总署机体阴阳调和,上下相互配合交融,不至上热下寒亦不至上下气机郁滞,心肾在升降之中镇守气之根本[9]｡

2、癌因性疲乏的病机分析

2.1癌因性疲乏的中医证候癌因性疲乏属于“虚劳”范畴,虚劳以五脏虚衰为主,表现为气､血､阴､阳的不足｡但CRF因癌种､合并症､疾病所处阶段､抗肿瘤治疗方式而呈现出虚实夹杂的复合证候,不是单一的“虚证”,而以复合证群的形式出现[10]｡癌症初期多由因虚致实,后期可因手术､放疗､化疗､瘤体变大等由实致虚,而CRF的证候常随疾病的发展和治疗手段的变化而呈现动态变化的过程,CRF常见气血两虚证,病至中期､后期时,可演变为气虚血瘀､气滞血瘀､痰瘀互结､湿热蕴结火毒炽盛等证候,部分患者放疗后多见湿热､阴虚､火毒等证;而肿瘤根治术后､化疗后并不局限于单一虚证,也可兼见气滞､痰凝､血瘀等实邪[11]｡不同的医家在辨证论治思想的指导下,对癌因性疲乏的见解殊途同归,储真真[12]常以疏肝养血法,施以柴胡疏肝散合四物汤调达肝气,从肝郁气滞､肝血不足的角度治疗癌因性疲乏,临床常有奇效｡阎丽珠[13]认为,癌因性疲乏患者多有脾肾气虚､肝郁气结之证,治宜益气疏肝,临床多用四君子汤加味治之,并重视疏肝理气药的运用,常获佳效｡冯正权[14]主张肝郁不达为致瘤之标,脾气亏虚为致瘤之根,肝病最易传脾,脾主四肢,脾土壅滞不运,四肢困倦无力,故治疗宜调和肝脾,着力于条达肝气,畅通气血,推陈致新,健运脾土,疲乏自去｡

2.2从疏调理论之“一体两翼”论癌因性疲乏病机肝主疏泄､主藏血,肝主筋｡《黄帝内经》有云“肝者,罴极之本,魂之居也｡其华在爪,其充在筋,以生血气,其味酸,其色苍｡”古代医家对“罢极”具体含义的释义不同[15],大致有(1)过度疲劳｡(2)胜任劳作､耐受疲劳｡(3)有免除､停止､罢免之意｡(4)四肢｡(5)似熊的一种动物,是力量､承受能力的体现｡(6)否极泰来之义,指肝在五行生克制化中位于首位｡现代医家王洪图[16]认为“罴”作怠惰､松弛解,“极”为紧急､急迫｡以上对“罴极之本”的阐述都与“体力”有关,且肝主筋,是机体活动的重要组成部分,肝疏泻失常,筋失所养,耐受运动与疲劳之能时常,患者即感体力下降､劳动耐量减低｡脾为后天之本,为气血生化之源,脾主肌肉四肢,是人之动力源泉｡《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“见肝之病,知肝传脾”,肝失条达,脾土受克,脾主运化和主肌肉失常,肌肉失于水谷精微濡养,日久则致痿弱,自觉无力｡肾为先天之本,主生长发育,主骨,且有肝肾同源､肝肾相生之说,肝郁日久及肾,肾气受损,主生长之能受损,主骨不行,肾为“作强之官”功能失常｡

癌症患者的负面情绪是肝郁的重要诱因[17],而肝郁又会进一步损伤脾肾,先后天之本受损,肝之气血来源匮乏,疏泻功能失常,三者相互影响,加重CRF｡当今人们谈癌色变,癌症患者因疾病的不确定性､罹患癌症后生活质量的下降､治疗后形体功能改变而产生焦虑恐惧､绝望､抑郁等负面情绪,把癌症与死亡作必然性联系,造成情感和认知上的颓废,人体功能不调,进而加重躯体疲乏,导致癌因性疲乏更严重｡

3、典型病案

患者刘某,男,74岁,2023年6月因便血就诊,完善检查后行右半结肠根治术,术后病检提示神经内分泌癌,未行放化疗等任何抗肿瘤治疗｡7月24日初诊,诉乏力,下肢酸软,进食后胃脘不适,肠鸣时作,口干､口苦,偶有心悸､胸闷､头晕,纳一般,早醒,大便时干时稀,小便调,自患病以来体重下降由15kg,平素性情急躁,患病后更甚,沮丧易怒,意志消沉｡四诊:面色少华,精神差,舌质淡,苔白腻,脉沉细｡西医诊断:结肠神经内分泌癌术后中医诊断:肠癌-肝郁脾虚､湿困中焦证｡治法:疏肝解郁,健脾益气,祛湿和胃｡方药:疏调汤加味及组方:醋滇柴胡15g,郁金15g,醋香附15g,丹参20g,川芎30g,酒白芍60g,党参30g,茯苓30g,麸炒白术20g,法半夏30g,薄荷20g,淫羊藿30g,桂枝20g,干姜20g,砂仁30g,麸炒苍术30g,姜厚朴30g,苦杏仁30g,豆蔻30g,薏苡仁60g,升麻30g,蔓荆子30g,重楼15g,白花蛇舌草20g,苦参20g,莪术30g,败酱草30g,炒六神曲20g,炒鸡内金20g,甘草片10g｡7剂水煎服,每剂2d｡

2023年9月18日二诊,服药1月后前述诸症基本好转,体力恢复良好,进食后胃脘无不适,心悸､胸闷､头晕不发作,体重增长7kg后至67kg,纳可,眠改善,仅余口干､口苦,但较前缓解,发怒次数减少,消极情绪明显改善,积极配合中药治疗｡舌淡红,苔薄白稍腻,脉沉细｡在前方基础上易党参为太子参,去鸡内金,加南方红豆杉,后电话随访患者病情稳定,积极口服中药｡

按:患者平素性情急躁,肝气不疏,气血运行不畅,肝气乘脾,中焦气机升降失常,大肠气血瘀滞,更有患者年老,正气虚弱,抵御外邪之力下降,癌毒凝聚于肠,日久成癌｡由于癌症难以治愈,现今人们谈癌色变,患者得知罹患癌症,加之平素急躁易怒,情绪调节能力差,故而沮丧易怒,意志消沉,肝气受损,郁结不舒,造成周身气机失调,血运不行｡且肝为“罴极之本”,肝失疏泄,肝不藏血,故不能耐受疲劳,情志失调,治疗消极,口干､口苦,肝气乘脾｡中焦脾胃失于运化,气血生化乏源,同时手术治疗也损伤了人体正气故见乏力､进食后胃脘不适,肠鸣时作,气血不足,心脉失养,清窍不利,故有心悸､胸闷､头晕,脾胃失运,水湿不运,可见苔腻｡

郭利华教授详细诊察之后,基于疏调学派“两态三三构型规律”辨证理论,诊断为肝郁脾虚､湿困中焦证,其次,癌病病机复杂,为多因素致病,连及多脏腑功能失常,疏肝解郁之时,还需益气健脾,祛湿和胃,宣畅中焦气机,恢复脾胃运化功能｡综上所述,予国医大师张震创立之疏调汤为主方疏肝解郁､条畅气机､柔肝养血,加党参､半夏､砂仁成六君汤以健脾益气,苍术､厚朴取平胃散燥湿运脾､行气和胃之功,杏仁､豆蔻､薏苡仁取自三仁汤以宣畅中焦气机,加桂枝､干姜温阳化气,鼓舞气血运行,升麻､蔓荆子升举清阳､清利头目,白花蛇舌草､苦参､重楼､莪术､败酱草四味药具有良好的抗癌功效,在调整全身气血阴阳之时,不忘抗肿瘤,六神曲､鸡内金健脾消食,增强食欲,甘草调和诸药｡全方合用,达到疏肝解郁､柔肝养血,益气健脾､祛湿和胃,宣畅气机､抗癌祛邪之功,如此方可顾全恶性肿瘤正气亏虚､邪气亢盛之复杂病机,标本兼治｡

二诊患者症状明显改善,全身状态好转的同时,也安抚了患者的恐惧抑郁情绪,继续守前方治疗,但患者仍口干､口苦,故易党参为太子参以平补气阴,进食恢复,去鸡内金,加红豆杉以增强抗癌之功｡之后患者每月复诊,门诊以疏调汤为主方随症加减,患者积极配合,依从性好｡

4、小结

疏调气机之理论是国医大师张震历经几十年临床实践所创,具有很强的实用性,在辨证论治思想指导下为通用性理论,疏调汤乃对应通用方剂,郭利华教授结合临床实际,辨证施治不同的癌种,癌因性疲乏为其中之一,有效减轻了患者痛苦,值得推广学习,不断挖掘疏调理论的临床价值｡

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基金资助:云南省科技厅项目(202301AZ070001-078);

文章来源:伍润梅,尹杰,陈文凯,等.基于国医大师张震疏调学说辨治癌因性疲乏经验[J].云南中医中药杂志,2025,46(05):110-113.