宫颈癌是全球最常见的妇科恶性肿瘤之一,其发病率位居全球第四位[1]｡持续感染高危型人乳头瘤病毒(highriskhumanpapillomavirus,HR-HPV)是宫颈癌发病的主要因素[2],其可通过性生活直接传播,亦可通过接触污染的物品间接传播｡研究发现,将近80%的有性生活的女性感染过HPV[3]｡宫颈癌前病变早期治愈率高[4],早期发现并进行治疗有助于改善预后,降低宫颈癌病死率｡有关《高危型人乳头瘤病毒与女性下生殖道感染联合检测专家共识》[5]建议,对HR-HPV感染者应检测阴道微生态,以确定HR-HPV是否同时合并阴道炎症,以便进行针对性的治疗｡有调查显示,HR-HPV感染者支原体感染率为62.80%[6]｡目前,临床尚无治疗HR-HPV感染的特效药｡中医学本着“整体论治,未病先防,既病防变”的原则,防治HR-HPV感染有明显的优势和特色｡中药在提高人体自身免疫力的同时,可清热解毒燥湿,改善阴道微环境,清除HR-HPV,从而达到治疗的目的｡

林寒梅,教授,博士研究生导师,广西名中医,全国名中医陈慧侬传承工作室负责人,从事中西医妇产科临床､教学及科研工作30余年,在治疗HR-HPV感染方面经验丰富｡现将林寒梅教授治疗HR-HPV感染经验总结如下｡

1、病因病机

中医古籍中无关于HPV感染的相关记载,其临床多表现为外阴瘙痒､白带增多､阴道异物拭之不去､阴道异常流血等症状,可归属于中医学“带下病”“癥瘕”“阴痒”等范畴｡带下的记载最早见于《素问·骨空论》,《诸病源候论》首次提出“带下病”｡

1.1正虚为本林寒梅教授认为,HR-HPV感染的病位在胞宫任带｡病机以正虚为本,涉及脾､肾､肝三脏,以脾虚为主｡《素问·玉机真脏论》曰:“脾为孤脏,中央土以灌四傍｡”脾为后天之本,可将摄取的食物转化为精､气､血､津液等营养物质,滋养五脏六腑､四肢百骸,亦能滋养先天之精,促进人体的生长发育,是维持人体生命活动的基石｡《医旨绪余·宗气营气卫气》曰:“卫气者,为言护卫周身……不使外邪侵犯也｡”卫气由脾胃运化的水谷精微化生,卫气可抵御外邪,若机体正气充盛,即使感染HPV,也可依靠自身免疫力在感染6个月~2年内自行转阴[7]｡脾主运化有赖于肝的疏泄功能,肝气疏泄,肝脾气机条达,气能行津,气行则津布｡见肝之病,知肝传脾｡若肝失条达,则肝脾不和,气滞则津停,可生痰饮水湿,引发带下病｡《素问·太阴阳明论》记载:“伤于湿者,下先受之｡”肾为先天之本,主人体水液代谢,参与机体津液的输布与排泄,若素体肾虚或恣情纵欲,肾阳受损,气化功能失调,水湿停滞,湿性重浊,下袭阴位,则引发带下病｡肝､脾､肾三脏共同参与机体的水液代谢,相互影响,三脏功能失调,体内水湿代谢异常,湿邪重浊则下注,湿热互结,下注于胞宫｡任脉起于胞中,带脉主司带下,胞宫任带受损,则可引发带下病｡

1.2邪实为标林寒梅教授认为,湿热瘀毒是HR-HPV感染的致病因素,又是HR-HPV感染的病理产物,其中湿邪是源头,湿､热､瘀是过渡,热毒是结局｡《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形｡”《傅青主女科》中指出“带下俱为湿证”,强调湿邪为致病之患｡广西处于我国南部地区,常年有夏少冬,气候湿热｡夏季烈日炎炎,雨水绵绵,热蒸湿动,水气弥漫｡长期生活在此环境中,易感受外湿｡外湿易侵袭脾阳,困遏脾气,引起湿浊内生｡内外之湿阻滞气机,郁久化热,热聚于局部,煎灼血中津液,腐蚀血肉,血脉瘀阻,形成癥瘕｡

2、治则治法

2.1健脾益气,疏肝调志《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾｡”《傅青主女科》记载:“病带者,惟尼僧､寡妇､出嫁之女多有之,而在室女则少也｡况加以脾气之虚,肝气之郁,热气之逼,安得不成带下之病哉!……治法宜大补脾胃之气,稍佐以舒肝之品｡”脾气健运,运化水湿功能正常,机体无水饮生成｡若脾气亏虚,运化水饮功能障碍,痰饮水湿内生,内湿又困遏脾气,使脾气不升,脾阳不振,影响气机正常运行｡脾土喜燥而恶湿,土病则木必乘之,木又为湿土之气所侮,故肝亦病｡林寒梅教授秉承“治湿不理脾,非其治也”“见肝之病,知肝传脾”的原则,遵守健脾不忘疏肝大法,常用黄芪､白术､陈皮健脾益气,藿香､苍术､厚朴健脾的同时以化湿,佐以白芍､柴胡等疏肝行气｡藿香外能发表散邪,内能化湿祛浊,具有辛散不峻烈､微温不躁热的特点,为芳香化湿之要药｡苍术内燥脾胃湿浊,外散风寒表湿,常与厚朴配伍燥湿行气｡厚朴燥性明显,长于行气燥湿除满｡研究发现,厚朴主要含有酚性化合物､生物碱及挥发油等成分,有抗炎､抗肿瘤､抗氧化等作用[8]｡白芍归肝､脾､心经,补肝血,养肝阴,调肝气,平肝阳,血虚肝旺者多用,肝脾同治,肝气条达则脾气健固｡柴胡善于疏解肝经之郁,以防肝郁犯脾｡

2.2补肾固本,滋阴壮阳《傅青主女科》记载:“妇人有带下而色黄者……所以世人有以黄带为脾之湿热而单去治脾而不得痊者,是不知真水､真火合成丹邪､元邪,绕于任脉胞脉之间,而化此黅色也,单治脾何能痊乎!法宜补任脉之虚,清肾火之炎,则庶几矣｡”肾为水脏,主津液｡体内水液的生成､运行和代谢依赖肾气的推动､肾阳的温化､肾阴的滋养｡肾气及肾阴､肾阳通过对全身脏腑之气及其阴阳的调控,推动和调节着机体津液代谢的各个过程｡若肾气亏虚,津液气化失职,肾阳亏虚,对津液推动的作用减弱,均可致津液不化｡林寒梅教授在健脾疏肝的基础上,加补肾药而使湿有去路｡肾气虚者,常用山药补肾气兼滋肾阴;肾阴虚者,常用黄柏､龟甲滋补肾阴;肾阳虚者,常用鹿角霜､紫石英等药温补肾阳｡黄柏苦寒沉降,清热燥湿,既清下焦湿热,又清肾中之火,肾与任脉相济互通,清解肾中之火即可除任脉热邪｡现代药理研究发现,黄柏主要成分是黄酮类和生物碱类,有抗炎､抗氧化､抗肿瘤､抑菌等多种作用[9]｡

2.3除湿清热,化瘀解毒《医林改错·积块》中曰:“血受热则煎熬成块｡”湿是津液代谢障碍停留于体内的病理产物｡湿为重浊之邪,其性黏腻､停滞､弥漫,易导致多种病变｡湿邪易阻气机,气机不畅,郁久化热,煎灼津液,日久成瘀｡林寒梅教授临床上常用白英､龙葵､苦参､土茯苓､白花蛇舌草､半枝莲､莪术清热解毒,燥湿化瘀｡白英､龙葵具有清热解毒､消肿散结之效｡研究发现,白英､龙葵中含有甾体生物碱,具有抗肿瘤活性[10]｡苦参苦､寒,清热燥湿,泻火解毒,杀虫利尿,善清下焦湿热｡现代药理研究发现,苦参可抑制多种细菌和真菌,从而改善阴道微环境,苦参还可降低病毒对宿主细胞的依附性,从而抑制病毒在宿主细胞内复制和繁殖,且具有抗肿瘤､镇痛､调节免疫和抗氧化等作用[11]｡土茯苓甘､淡､平,归肝､胃､脾经,性平无毒,廉价效高,既可内服又可外用,具有解毒除湿､通利关节的作用,且祛邪不伤正,治疗湿热下注､瘀毒互结所致的带下病､盆腔炎､阴道炎等妇科疾病[12]｡莪术辛､苦､温,归肝､脾经,醋炒入肝经血分,化瘀除癥,善于治疗血瘀日久,久病入络｡莪术有效成分为莪术油,可有效抑制宫颈癌细胞增殖,并促使其阻滞在G1期[13]｡白花蛇舌草､半枝莲均有清热解毒消肿之效,二者配伍可协同增效,林寒梅教授常将二者同用治疗HR-HPV感染｡研究显示,白花蛇舌草-半枝莲药对的25个活性成分与宫颈癌36个疾病靶点相关[14]｡清热解毒药物既可抑制肿瘤进一步发展,又可提高机体免疫力,最终达到抗病毒和抗癌的作用[15]｡

2.4内服外用,共达其效《药性论》言“主大风身痒,煎汤浴之瘥”,指出中药汤剂可以治疗身痒等症状｡林寒梅教授治疗HR-HPV感染在中药口服基础上,常配合中药外阴熏洗以改善阴道微环境,避免因阴道菌群紊乱引起宫颈微生态失衡,并根据多年临床经验自拟外洗方,具有清热解毒杀虫､燥湿止痒的功效｡药物组成:蒲公英30g,蛇床子30g,百部30g,苦参30g,金银花15g,鱼腥草15g,龙胆草20g,黄芩15g,野菊花20g,黄柏20g,白花蛇舌草15g,薄荷6g｡以上药物加水2000mL煎煮后过滤药渣,将药液倒入干净的容器内,加入冰片10g熏蒸,稍凉后坐浴､清洗外阴｡月经干净1周后,每日早､晚各1次｡其作用机制主要是借助药液的温热作用温通经络,促进药物的渗透和吸收,达到清热解毒､止痒止带之效,从而改善阴道微环境｡冰片性凉,味辛､苦,有抗炎止痒作用;蒲公英清热解毒,利湿消痈散结,含有黄酮类成分,具有抗炎､改善阴道微环境的作用[16];龙胆草善清下焦湿热,泻肝胆实火,黄芩清热燥湿,二者可改善阴道内环境,提高机体抗病毒能力[17]｡蛇床子性温,味辛､苦,外用燥湿､杀虫､止痒,为瘙痒性疾病的常用外治药;百部甘润苦降,口服润肺止咳,外用杀虫灭虱;金银花清热解毒,可以治疗瘟疫痈肿病症,具有抗炎抗菌等药理作用[18];鱼腥草清热解毒,消肿排脓,其含有挥发油类､黄酮类､生物碱类､苯丙素类及甾体类等化合物,具有抗炎､抗肿瘤､抗菌､抗病毒､调节机体免疫等作用[19];野菊花清热解毒,清肝平肝,现代药理学研究发现,野菊花具有抗肿瘤､抗炎､抗病毒､调节免疫､保护心血管等作用[20]｡薄荷性味辛凉,质轻气香,既能疏散风热,宣毒透疹,又可祛风止痒,治疗皮肤瘙痒等｡研究表明,细菌性阴道病的发病基础是阴道微生态失调,中药在纠正阴道微生态失调方面有极大的优势[21]｡中药内服外用治疗细菌性阴道病,在调节阴道环境､预防疾病复发方面有较好的疗效[22]｡因解脲支原体感染､细菌性阴道炎等所致的阴道菌群紊乱与HR-HPV感染及宫颈病变程度关系紧密,因此针对性预防和控制阴道菌群紊乱可有效防治HR-HPV感染[23]｡

3、典型病例

蔡某,女,31岁｡2022年7月7日初诊｡主诉:HR-HPV感染3年余,白带量多6个月｡现病史:患者诉2019年8月外院体检发现HPV51阳性,当时未予重视｡2021年外院复查HPV51､HPV52阳性,予干扰素抗病毒治疗3个月,6个月后复查HPV51､HPV52仍为阳性,宫颈液基薄层细胞学检查(thin-prepcytologytest,TCT):片内未见上皮病变及恶性病变｡近6个月白带量多,色黄,有异味,伴外阴瘙痒｡自行购买药物(具体不详)阴道纳药,症状稍好转,期间症状反复｡既往有解脲支原体感染病史｡平素月经尚规律,14岁月经初潮,经期5~7d,月经周期28~30d,末次月经:2022年6月28日,月经量可,色暗红,少许血块,经前乳胀｡婚育史:已婚,2018年产下一子,2019年人工流产1次｡刻诊:白带量多,色黄,质黏稠,有臭味,外阴瘙痒,四肢乏力,上腹胀满,寐可,二便调｡舌红,舌下系络紫黑粗大,苔黄腻,脉滑数｡白带检查提示:线索细胞(+)｡妇科检查:外阴发育正常,阴道畅,内见大量白色分泌物,宫颈糜烂样改变,接触性出血,无举摆痛,子宫前位,正常大小,无压痛,双附件无压痛,未触及明显包块｡阴道镜检查提示:慢性宫颈炎｡西医诊断:HR-HPV感染;细菌性阴道病;慢性宫颈炎｡中医诊断:带下病(湿毒瘀结证)｡治法:清热除湿,解毒化瘀｡予自拟HPV方加减内服｡药物组成:黄芪20g,白术15g,白英10g,龙葵10g､半枝莲10g,白花蛇舌草10g,土茯苓10g,苦参15g,黄柏10g,蒲公英10g,苍术15g,薏苡仁20g,厚朴10g,木香6g,藿香10g,三七5g,益母草10g,莪术10g,柴胡10g,郁金10g｡每日1剂,水煎取汁200mL,分早､晚2次饭后温服,共14剂｡同时配合外洗方外阴熏洗,早､晚各1次,共14剂｡2022年9月8日二诊,末次月经2022年8月22日,量可,色红,血块较前减少,经期腰酸痛｡刻诊:经治疗,已无上腹胀,四肢乏力较前改善,外阴瘙痒较前减轻,白带量可,色白,质稀,无异味,纳寐可,二便调,舌淡,苔薄黄,脉滑数｡患者经期腰酸痛,在初诊方基础上加杜仲､续断､山药补肾壮骨,加陈皮行气调中,去蒲公英､厚朴､木香､三七､柴胡､郁金｡药物组成:黄芪20g,白术15g,白英10g､龙葵10g､半枝莲10g,白花蛇舌草10g,土茯苓10g,苦参15g,黄柏10g,蒲公英10g,陈皮10g,苍术15g,薏苡仁20g,藿香10g,益母草10g,莪术10g,杜仲10g,续断10g,山药10g｡每日1剂,水煎取汁200mL,分早､晚2次饭后温服,共14剂｡同时配合外洗方外阴熏洗,早､晚各1次,共14剂｡2022年10月3日三诊,末次月经2022年9月20日,量可,色红,无明显血块,经期腰酸痛较前减轻｡带下量多､外阴瘙痒､四肢乏力均明显好转,纳寐可,饮冷饮后解稀烂便,每日1~2次,小便调,舌淡红,苔薄白,脉濡细｡在二诊方基础上加豆蔻､芡实温中化湿止泻,去陈皮､藿香､益母草､山药｡药物组成:黄芪20g,白术15g,薏苡仁20g,苍术10g,白英10g､龙葵10g,白花蛇舌草10g,半枝莲10g,土茯苓10g,苦参10g,黄柏10g,蒲公英10g,莪术10g,杜仲10g,续断10g,豆蔻10g,芡实10g｡每日1剂,水煎取汁200mL,分早､晚2次饭后温服,共14剂｡同时配合外洗方外阴熏洗,早､晚各1次｡2022年10月17日四诊,复查HPV阴性｡TCT提示:未见上皮内病变或恶性病变｡嘱患者增强体质,注意劳逸结合,加强个人卫生,保持心情舒畅｡6个月后电话随访,患者诉复查HPV阴性,TCT正常｡

按:本例HR-HPV感染的患者,2018年剖宫产产下一子,剖宫产切断带脉,带脉有约束诸经､主司妇女带下的作用,带脉受损｡2019年人工流产1次,发现解脲支原体感染未予重视,人工流产术后胞脉空虚,摄生不洁,以致感染邪毒,邪毒趁虚内侵胞宫;加之患者平素饮食不节,忧思劳虑,损伤脾气,脾虚则湿盛;长期居住广西,易外感湿热之邪,内外之湿困遏脾阳,致脾阳不振,运化无权,水湿内生,湿邪郁久化热,湿热下注,日久煎灼成瘀,化为湿热瘀毒,损伤胞宫任带,引发本病｡结合患者症状､体征､辅助检查,证属湿毒瘀结证｡治宜健脾补肾以除湿,清热解毒,行气疏肝以化瘀｡初诊患者平素饮食不节,脾虚湿盛,湿热下注,故带下量多,外阴瘙痒,故治以清热解毒祛湿;情志不畅,肝郁气滞,故经前乳胀,气机不畅,气滞则津停,或湿热煎灼津液,日久成瘀,故接触性出血,月经有血块,治以补血,血行则气畅,疏肝,肝条达则气血运行正常｡肝郁犯脾,肝脾气机不畅,故上腹胀满,治以行气消胀,疏肝醒脾｡初诊时患者四肢乏力,予黄芪､白术补益脾气;患者白带量多,予苍术､薏苡仁､藿香健脾除湿,白英､龙葵､半枝莲､白花蛇舌草､土茯苓､苦参､黄柏､蒲公英清热解毒;患者上腹胀满,予厚朴､木香行气消胀;患者经期夹少许血块,经前乳胀,予三七､益母草､莪术､柴胡､郁金活血化瘀,疏肝行气｡患者外阴瘙痒,白带提示细菌性阴道病,予外洗方外阴熏洗,清热解毒杀虫,燥湿止痒,从而改善阴道微环境,避免因阴道菌群紊乱引起宫颈微生态失衡｡二诊时,患者经期腰酸痛,在初诊方基础上加杜仲､续断､山药补肾壮骨,加陈皮行气调中;患者无上腹胀满,遂去厚朴､木香;月经血块减少,无乳胀,遂去三七､柴胡､郁金;外阴瘙痒较前减轻,遂去蒲公英;同时配合中药外洗方外阴熏洗,清热解毒杀虫,燥湿止痒｡三诊时,患者饮冷饮后解稀烂便,在二诊方基础上加豆蔻､芡实温中化湿止泻;患者腰酸痛较前减轻,遂去山药､陈皮;经期无明显血块,遂去益母草;白带量多好转,遂去藿香;同时配合外洗方外阴熏洗,清热解毒杀虫,燥湿止痒｡

4、小结

本文概括了林寒梅教授治疗宫颈HR-HPV感染经验｡林寒梅教授认为本病的发展过程是邪正相争的过程,单纯使用扶正或祛邪之法不可取,当令二者相辅相成｡治疗全过程以清热除湿､解毒化瘀为主,同时配合健脾､补肾､疏肝以扶正,中药外洗方清热解毒杀虫,燥湿止痒｡中药内服结合中药外用,在扶正的同时不忘祛邪,在治本的同时治标,共同发挥治疗作用,为临床治疗宫颈HR-HPV感染提供了新思路及新方法｡

参考文献:

[3]杨舫,刘弘.国医大师许润三教授应用芪英煎治疗人乳头瘤病毒感染的临床经验[J].中日友好医院学报,2023,37(3):174-175,187.

[4]张仙,赵云,吕玉霞,等.妊娠期宫颈癌前病变患者高危型人乳头瘤病毒感染及病毒载量检测意义[J].中华医院感染学杂志,2022,32(12):1821-1824.

[5]伊欣,张蕾,陈汶,等.高危型人乳头瘤病毒与女性下生殖道感染联合检测专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(5):524-528.

[6]陈海城,谢平霖,方炳雄,等.高危型人乳头瘤病毒感染与泌尿生殖道支原体感染的关系分析[J].检验医学与临床,2023,20(24):3589-3593.

[7]于明玥,杨婕,张丽娟.刘瑞芬教授基于“内外合邪”治疗HPV感染经验浅析[J].时珍国医国药,2023,34(4):970-971.

[8]谭珍媛,邓家刚,张彤,等.中药厚朴现代药理研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(22):228-234.

[9]王玲,杜潇,祝华莲,等.黄柏有效成分的药理作用研究进展[J].江苏中医药,2022,54(4):77-81.

[10]刘良裕.中药龙葵､白英的甾体生物碱类成分及抗肿瘤作用研究[D].北京:中国中医科学院,2022.

[11]马雪宁,杨素清,张君成,等.苦参药理作用研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2023,25(1):152-156.

[12]钱美加,冯晓纯.冯晓纯教授巧用土茯苓临证经验[J].中医临床研究,2022,14(27):26-28.

[13]张群群,陈媛媛,侯腾飞,等.8味临床常用中药抗宫颈癌的作用机制研究进展[J].中国药房,2019,30(10):1436-1440.

[14]吴朗杰,赵春燕,战丽彬.基于网络药理学和分子对接研究白花蛇舌草和半枝莲药对治疗宫颈癌的作用机制[J].中草药,2021,53(4):1049-1058.

[15]刘洪瑞,齐元富,刘寨东,等.运用清热解毒药治疗恶性肿瘤经验[J].中华中医药杂志,2022,37(7):3874-3877.

[16]张家瑜,张晓甦,马启慧,等.张晓甦教授论治宫颈高危型人乳头瘤病毒感染经验总结[J].四川中医,2019,37(6):8-11.

基金资助:国家自然科学基金地区科学基金项目(编号:82160919);2021年广西名中医传承工作室建设项目(编号:2021022-001-07);

文章来源:张昕绮,宁雪梅,吴俊灵,等.林寒梅教授治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染经验[J].河北中医,2025,47(03):357-360+364.