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何若苹治疗前列腺癌经验的分析总结

2020-07-28 191 上传者：管理员

摘要：总结何若苹治疗前列腺癌的经验。认为前列腺癌的病因主要为先天不足和饮食不节,病机为肝肾阴亏,正气失司,湿热盘踞,或饮食不节,损伤脾胃,久酿成湿,湿热下注。基于对前列腺癌“本虚标实”的病机认识,治疗遵循“不断扶正,适时攻邪,随证治之”的原则。“扶正”即扶正培本;“攻邪”涵盖了清热解毒、利水渗湿、化瘀通络、软坚散结、燥湿健脾等治法,对尿储留患者主要运用益肾软坚和清热利湿两种祛邪方法;“随症治之”即对术后尿失禁、化疗后肝功能异常、急性放射综合征、前列腺特异性抗原升高等情况进行随证处理。

关键词：
何若苹
前列腺癌
名医经验
尿失禁
急性放射综合征
肝功能
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前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤[1]。随着人口老龄化的发展,我国前列腺癌发病率近年来呈明显上升趋势[2]。前列腺癌早期发病隐匿,几乎没有症状,等到发现时往往已处于中晚期。目前现代医学治疗前列腺癌的方式有手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗等,这些手段能够改善患者临床症状和延长生存期,但同时也产生各种不良反应[3]。本病根据临床症状可归属于中医学“淋证”“癃闭”“癥瘕”等范畴。何若苹教授倡导中西医结合治疗,即在现代医学的基础上,配合中医药治疗,能增效减毒,缓解不适,改善生活质量,延长患者寿命。现将其治疗前列腺癌经验总结如下。

1、病因病机

何老师认为,前列腺癌的病因主要归属于先天禀赋、饮食不节等因素,其中禀赋占据主导地位。近年来随着生活水平的提升,前列腺癌发生的主要原因也与饮食结构和生活方式的改变密切相关。

1.1先天禀赋

中医理论中的先天禀赋不足,即对应临床医学中的遗传性。影响前列腺癌发生的主要因素就是遗传,如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人罹患前列腺癌的危险性就会增加1倍;2个或2个以上直系亲属罹患前列腺癌,危险性就会增至5～11倍[4]。此类患者随着年龄的增加,天癸衰竭,肾气不充,邪气所凑,正气失司,自身免疫系统无法及时识别驱动因子,阻断相应的信号通路,故产生各种病理产物,如痰饮、瘀血等,最终痰瘀互结于前列腺,形成前列腺癌。

1.2饮食不节

何老师认为,饮食结构和生活方式的变化对前列腺癌的发生具有很大影响。《素问·痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤”[5]82,故饮食不节,脾运不及,食积内停,气机阻滞,郁而化热;水精失布,久酿为湿,湿热下注,损及肾阴。因而出现尿血、尿淋漓不适等症状。临床研究[6]同样表明,前列腺癌的发生与高动物脂肪饮食有密切关系。同时,烟酒有助热生湿之弊[7],亦可损及肾阴,发为前列腺癌。

2、治疗原则

何老师继承了何任教授的抗癌十二字原则[8],并在诊治前列腺癌疾病方面,丰富其内涵。何老师认为,前列腺癌与“癌毒”(湿热)关系密切。自身正气亏虚,毒邪藏于下焦,日久愈伤正气(阴精)。此病发展较为隐匿,等到排尿困难、血尿、肠梗阻等症状出现时,癌毒戕伐正气已久。而现代医学的治疗在祛邪的同时亦损伤正气,故在诊治该病时,需恪守“不断扶正、适时祛邪、随证治之”的十二字原则。

2.1不断扶正,治病求本

《景岳全书》曰:“凡脾肾不足,及虚弱失调之人,多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行,则邪滞得以居之。”[9]何老师在治疗前列腺癌时,重视脾肾两脏,扶正培本,用药以平为期。

2.1.1补益肝肾,填精生髓

前列腺属精室,为肾所主,厥阴肝经所过,前列腺癌的发生往往与肝肾阴亏有关。老年人阴气自衰,肾精不足则邪气易盘踞下焦。何老师认为,湿热蕴结下焦为前列腺癌发生的主要病机,由于年老体衰,肝肾亏虚,再加上手术伤及元气,放射治疗耗损阴液。阴精亏损,相火易动,则见面色潮红、烘热盗汗、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、口干口苦、尿血、小便淋漓、舌红少苔、脉细数等症状。何老师主张调理气机,交通心肾,常选用六味地黄汤进行治疗,药用泽泻、茯苓、牡丹皮清热利湿、引火下行,熟地黄、山药、山萸肉壮水之主、滋育肝肾。全方三补三泻,在清利湿热的同时补益肝肾,攻补兼施,则邪气可去,正气可安。若阴虚火旺明显者,再配以龟甲、知母、黄柏、青蒿、地骨皮等以加强清退虚热之力。

2.1.2健脾和胃,斡旋气机

脾胃是气血生化之源。患者或因为不良的饮食生活习惯,导致脾胃功能不佳;或术后缺乏运动或长期卧床,久卧伤气,脾失健运,故常见面色萎黄、食少便溏、肢倦乏力、恶心等症状。何老师对此类症状明显者,常选四君子汤补益中州,健脾和胃,升降气机。若见脘腹胀满等气机不畅症状,则加砂仁、佛手、厚朴、沉香曲等以和胃行气除满;若因化疗引起的胃肠道反应,见呃逆、恶心、呕吐等胃气上逆症状,则加竹茹、姜半夏等以和胃降逆;若见少食、口气秽浊、苔白等积食难消症状,则加莱菔子、麦芽、稻芽、炒鸡内金等以消食化积理气。何老师在诊治癌症患者过程中注重调理中焦气机,认为后天脾胃运化功能正常,气机通畅,许多不适症状可自行缓解。

2.2适时祛邪,急则治标

《医宗必读》曰:“积之所成,正气不足,而后邪气踞之”[10],故在扶正培本的同时,何老师常根据患者的正气情况,随其所主,予以攻邪。参考现代药理对抗癌中草药的描述,兼顾药性和归经,对不同性质的肿瘤进行治疗。祛邪攻瘤之法包括:清热解毒法,常用白花蛇舌草、重楼、猫人参、白毛藤等;利水渗湿法,常用半枝莲、车前子、猪苓、积雪草等;化瘀通络法,包括川芎、丹参、莪术、桃仁等;软坚散结法,包括夏枯草、生牡蛎、玄参、海藻等;燥湿健脾法,包括薏苡仁、苍术等。若见患者近期术后或患者形体羸瘦、纳少神怯、化疗胃肠道反应症状显著者,则仍以扶正为主,不予攻伐之品;待到患者正气渐复,再根据病情,采用上述祛邪攻瘤之法。当前列腺癌发展到一定程度,前列腺体积迅速增大,压迫阻塞尿道,可导致尿潴留的发生[11]。对于此类患者,何老师主要运用益肾软坚和清热利湿两种祛邪方法以利尿,预防肾积水的发生。

2.2.1益肾软坚以利尿

尿潴留初起,尚无感染发生时,出现少汗、腰痛、下肢肿胀、排尿困难、口干不欲饮等症状。《素问·标本病传论篇》曰:“小大不利治其标。”[5]120何老师注重膀胱之通利,常选海藻、夏枯草等配伍车前子、金钱草、积雪草,软坚散结以通利小便。同时宗张仲景猪苓汤,搭配六味地黄丸及杜仲丸(杜仲、续断),利水的同时辅以养阴,防止祛邪伤及阴液。

2.2.2清利湿邪以退热

尿潴留日久,引起感染,出现寒战、发热、咽痛、恶心、呕吐、胀满、肾区疼痛、小便淋漓、倦怠、苔白、脉滑数等症状。此类患者因尿路梗阻,利尿剂往往收效甚微。而下焦水道不通,则水湿弥漫;脾主四肢,湿阻中焦,四肢不得禀水谷气,则恶心倦怠;热为湿遏,则上攻咽喉,咽颐肿痛;湿热交蒸,则寒战发热。何老师治疗此类患者常选用甘露消毒丹合三仁汤。《灵枢·本脏》曰:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”[12]杏仁宣利上焦,肺应皮毛,气化则湿化;连翘、射干、浙贝母化痰利咽;黄芩、半夏、厚朴辛开苦降,散热消痞;豆蔻、藿香芳香化湿,调气和中;滑石、薏苡仁、通草甘寒淡渗,通利下焦,利湿退热。服药后能缓解患者痛苦。

2.3观其脉证,随症治之

前列腺癌患者在经过手术、化疗、放疗及内分泌等治疗后,常会出现尿失禁、肝功能异常、急性放射综合征等症状。

2.3.1尿失禁

虽然是微创,但前列腺癌根治术后,仍不可避免地出现尿失禁症状[13],极大影响患者术后的生活质量和心理健康。《素问·痹论篇》曰:“淫气遗溺,痹聚在肾。”[5]82《诸病源候论·小便不禁候》指出:“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也,……肾虚下焦冷,不能温制其水液,故小便不禁也。”[14]对病机属于肾气不足者,常见尿失禁、夜尿频多、口渴、下肢怕冷、舌淡苔白脉弱等症状,何老师仍选用金匮肾气丸以温养肾气,以恢复膀胱气化作用;而对病机属于阴阳失调,非一派寒象者,常见尿失禁、偶有潮热、失眠、盗汗等症状,则加覆盆子、山药、益智仁,以及水陆二仙丹等平和之药,共起收敛固肾之效。

2.3.2肝功能异常

前列腺癌患者若出现肝功能异常,即转氨酶数值偏高,常因母病及子,肾水不足,肝木乏源,故肝阴亏损,湿热侵袭,郁滞肝胆,表现为肝功能异常。何老师常选用枸杞子、五味子、白芍、糯稻根等辅助六味地黄丸,以黄芪、枸杞子益气养阴,五味子、白芍、糯稻根滋养肝阴,共奏滋水涵木之效。同时兼顾治标,以垂盆草、黄毛耳草、茵陈等清利湿热,表里同治,保肝降酶。

2.3.3急性放射综合征

对于放射性粒子植入患者,何老师认为放射线属于火毒,易耗气伤阴,损伤人体津液。故下焦阴液无源,则多见口咽干燥,或阴津无以奉养筋脉筋肉,致腹股沟疼痛等,常选用天花粉、枸杞子、五味子、石斛及生脉散以养阴止痛。对放疗后尿血者,何老师常标本兼治,以桑寄生、杜仲、续断补养肾精,金钱草、车前草清利湿热,白茅根凉血止血;恶心呕吐者,何老师常选用小半夏汤、姜竹茹、豆蔻、砂仁、沉香等下气止呕;放射性肠炎腹泻者,常加莲子肉、芡实、山药、大血藤等。

2.3.4前列腺特异性抗原升高

湿热搏结下焦,久蕴伤阴,阴气衰少,则虚火妄动、烦躁,在实验室检查中多表现为前列腺特异性抗原升高。何老师在清湿热的同时常选用龟甲、黄精滋阴补肾,桑寄生、制何首乌补肾强筋骨,壮水之主以制阳光;浊阴不去,新水不生,常选用半枝莲、猪苓以消癥利水。

3、典型病案

患者,男,57岁,2019年2月2日初诊。主诉:前列腺癌术后腰部酸痛2年余,加重1个月。2011年3月全麻下作前列腺癌根治手术,病理报告未见。2016年因腰痛复查全身骨显像,发现左4前肋、右侧肱骨中段骨质代谢局灶性轻度活跃,建议定期复查。曾进行内分泌治疗、放疗5次,现服用黛力新每日2片,每片0.5mg,每28天皮下注射诺雷得3.6mg。2019年1月21日复查前列腺特异性抗原(PSA)0.58ng/ml。胃镜检查提示胃炎伴糜烂。血常规显示:血红蛋白105g/L、红细胞计数3.79×109/L。刻诊:面色欠华,烦躁易怒,腰部酸楚,尿急迫,寐差,夜间醒四五次,胃纳可,大便稀,每日二三次,舌下络脉紫暗,苔根略白,脉弦。西医诊断:前列腺癌(术后);中医诊断:癥瘕,证属肝肾阴亏,湿热下注。治宜益肝肾祛邪浊。处方:生地黄15g,山药15g,山萸肉10g,牡丹皮10g,茯苓20g,泽泻12g,炒杜仲15g,炒续断15g,桑寄生15g,白花蛇舌草30g,半枝莲15g,猫人参30g,制黄精15g,制何首乌15g,浮小麦30g,炙甘草9g,大枣20g,猪苓30g,炙龟甲18g(先煎)。14剂。水煎服,每日1剂,分早晚两次温服。

2019年2月23日二诊:患者因外出停药1周,药后排尿急迫感消失,寐况改善,夜间醒来一二次,夜尿一二次,腰部酸楚改善,但疲惫时仍有反复,情绪仍易急躁,大便偏稀,每日一二次,舌苔薄,舌下络脉紫暗略改善,脉弦。2月22日复查PSA 0.14ng/ml,血常规显示血红蛋白113g/L、红细胞计数4.11×109/L,余项均常。前方去茯苓,加益智仁20g、酸枣仁30g。14剂,煎服法同前。并嘱睡前减少饮水量,适当减少运动量,保持心情舒畅。

2019年3月9日三诊:寐安,夜尿一二次,情绪欠稳,偶有腰部酸楚,大便正常,舌脉如前。二诊方将益智仁增至30g。14剂,煎服法同前。

2019年3月23日四诊:寐安,偶有夜尿,腰部酸楚,因外出疲乏,回家后动辄汗出,大便正常,舌下络脉略暗,苔薄,脉弦。3月21日复查PSA 0.135ng/ml,血红蛋白138g/L,红细胞计数4.31×109/L,余项正常。三诊方改酸枣仁为24g,加黄芪30g、防风6g。14剂,煎服法同前。

后续患者因故不能前来,在当地守方续服。随访至2019年9月,患者6个月来坚持服用中药,同时服用黛力新每日2片,每片0.5mg。每28天皮下注射诺雷得3.6mg。PSA指标稳定在0.1～0.2ng/ml之间,虽然仍考虑骨转移可能,但是不适症状均得到明显改善,生活质量基本如常人。

按:患者平素肝肾阴亏,又值七八之年,阴气衰少,肾水不足,无以涵养肝木,故肝阳易亢,烦恚易怒、脉弦;平素饮食炙煿,久酿湿热,耗伤脾胃,湿热下注,故苔白、尿急迫、大便稀;脾胃虚弱,气血运化失司,营气衰少而卫气内乏,故寐差。患者经手术治疗、内分泌治疗、放疗,如今正气不足,邪气留恋,虚火妄动,故PSA指标异常。辨为湿热下注,肝肾阴亏证。故予茯苓、泽泻、猪苓、半枝莲清热利湿抑癌,生地黄、山药、山萸肉、杜仲、续断补养肝肾,白花蛇舌草、猫人参清热解毒抗癌,牡丹皮、龟甲滋阴降火,化瘀软坚,补而不滞。甘麦大枣汤养心安神,和中缓急,药性平和,特别对于放疗、化疗后对血象偏低者,具有调益之功[15]。二诊后下焦湿热渐除,前列腺癌为本虚标实之疾病,标实既去,则虚象显露,夜尿频多,影响睡眠,故去淡渗之茯苓,加益智仁固肾缩尿,取缩泉丸之意;并加酸枣仁以佐制益智仁之辛温,且养心补肝。四诊患者因过劳疲乏,卫气不固,动辄汗出,故以玉屏风散益气固表止汗。何老师以扶正为本,适时祛邪,切中病机,故能收到较好疗效。

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