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从虚劳论治恶性肿瘤化疗后骨髓抑制

2021-05-25 209 上传者：管理员

摘要：骨髓抑制是肿瘤化疗患者常见的并发症。结合中医古籍知识与现代医家观点，从中医“虚劳病”角度论述骨髓抑制，总结骨髓抑制病因病机。强调药毒为主要病因，瘀血为重要环节。结合临床实际，论述疾病证候，指出脾肾两虚为基本病机、血瘀证广泛存在；并强调“虚劳干血”应治以“缓中补虚”，虫类药的运用十分重要，食养调护必不可少。

关键词：
恶性肿瘤
缓中补虚
虚劳
血瘀
骨髓抑制
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骨髓抑制是化疗常见毒性反应，发生率约为80%[1]。化疗药诱导骨髓中分裂旺盛的造血细胞凋亡，致使成熟红细胞、白细胞和血小板减少，反过来又阻碍患者的化疗进程、影响化疗疗效。患者白细胞减少导致机体防御功能下降、感染风险增加，出现食欲降低、发热等症状；红细胞与血红蛋白减少则加重贫血，加重面色苍白、体倦乏力等症状；血小板减少导致皮肤、黏膜、胃肠、泌尿系统出血，严重者甚至颅内出血，多器官组织衰竭[2]。临床常输入成分血，应用重组人促血小板生成素（TPO）、重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)等手段治疗骨髓抑制。但有研究证实，反复多次注射rhG-CSF可能导致中性粒细胞“疲惫”，从而加重骨髓衰竭[3]。并且，rhG-CSF对于血小板减少效果差，有反跳现象。

中医无“骨髓抑制”病名，中医“血”的概念与西医“血液”的概念亦有区别。临床观察及研究证实了中医药治疗骨髓抑制的有效性[4]。患者因骨髓抑制而出现的各种症状，与中医“虚劳”这一疾病的证候相符，因此，骨髓抑制在中医治疗中常被划分为虚劳病范畴。虚劳又称虚损,是由多种原因所致，以脏腑亏损、气血阴阳亏虚为主要表现的多种慢性虚弱性疾病的总称[5]。本文将中医古籍知识与现代临床观点相结合，讨论恶性肿瘤化疗后骨髓抑制与虚劳的关系，总结骨髓抑制的病因病机及证治，以期为中医药治疗骨髓抑制提供理论依据和可借鉴的治疗方法。

1、恶性肿瘤化疗后骨髓抑制病机与虚劳相似

1.1肿瘤是内在基础，药毒是直接原因

肿瘤是由多种原因所致，在患者阴阳失调、气血亏虚的基础上，气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热毒等病理变化结聚脏腑，日久蕴积而成[6]。患者体内邪正交争日久，气血津液耗伤，五脏俱有所亏损。而化疗过程中使用的细胞毒药物药性峻猛，因此，用药期间临床常见呕吐、腹胀、腹泻等消化道反应以及疲乏、贫血、出血等骨髓抑制的现象。这是由于药毒在杀伤癌细胞的同时亦侵害机体，导致脏腑、气血进一步损伤，渐渐致使机体虚损，出现多脏腑的不同症状。

这与古籍文献中的论述不谋而合，历代医家对“虚劳”“虚损”的认识多为“渐而损者，血气、阴阳、脏真俱亏”为虚劳[7]。而“渐而损”的原因之一即为“医药之因”。《理虚元鉴·卷上·虚症有六因》云：“因医药者，本非劳症，反以药误而成。”《景岳全书·论虚损病源》也说：“疾病误治，及失于调理者，病后多成虚损。”[8]在现代医学中，肿瘤患者应用化疗方案虽不算失治、误治，但药物的不良反应却可以作为“医药之因”而致虚损。

化疗后骨髓抑制，是药毒直接损害骨髓，导致骨髓增生降低、外周血细胞减少，出现多种虚损症状。化疗药物由脉道入体，药毒在脉道中与气血相搏，并随气血灌溉一身。药毒猛烈，脉道中的气血被药毒耗散，则气血滋养脏腑、安神魂、润颜色、充营卫的功能减弱；药毒随气血流经脾胃，脾胃受伤，运化失常，气血生化乏源；药毒伤肾，肾精亏损，髓无所生，血无所化，血虚更甚。而气血同源，阴阳互根，血虚则不能化气，气虚则不能生血，气虚者阳渐亏，血虚者阴渐亏，随之五脏气血阴阳俱损。加之肾精受损，先天不能生后天，后天不能养先天，机体生命活动最终丧失根本。由此可见，药毒是骨髓抑制的直接原因，也是化疗后患者虚损、气血阴阳脏腑俱亏的直接原因。

1.2瘀血是重要环节

在古籍文献中，较多论述瘀血这一病理产物作为病因导致虚劳[9,10]。笔者基于骨髓抑制患者表现出的贫血、出血、发热、羸弱以及瘀斑舌等现象，认为骨髓抑制与瘀血密切相关。

《医方考》详论《金匮要略》中提到的“内有干血”，认为一方面因气血亏虚，经络荣卫之气运行无力，导致血瘀滞行，瘀积日久，形成干血。另一方面因内有干血，阻塞脉道，影响血液的流通，导致津血不能外荣，影响新血的生成，终至经络荣卫气伤，机体失养，出现以“肌肤甲错，两目黯黑”为特征的虚羸重证[11]。

肿瘤患者因疾病基础素体有瘀，又因药毒气血亏虚，阴阳失衡。可因气不行血，血行迟滞，形成瘀血；也可因气不统血，血溢脉外，形成瘀血，并伴有出血；或可因阳虚生寒，血液凝滞成瘀血；或阴虚有热，煎熬血液为瘀血。而瘀血作为病理产物，阻碍新血化生，进一步加重患者病情。因此，骨髓抑制患者常见或轻或重的血瘀证，且存在于病程的各个阶段。由此可见，瘀血阻碍新血也是骨髓抑制的病因之一。

综上所述，化疗后骨髓抑制主要发生部位在骨髓，其内在基础是肿瘤，直接原因是药毒，瘀血既是其病理产物又是其加重因素。其损伤脏腑关键在脾肾，累及全身多个脏器，致使气血、阴阳、脏腑俱虚，可变生多症。

2、化疗后骨髓抑制的辨证可参考虚劳

2.1脾肾两虚为基本病机

中医自古无骨髓抑制的病名，根据其临床表现与特点，可归属于中医学虚劳范畴。因此，其辨证可参考虚劳病辨证。虚劳病证候复杂多变，宋以前多从脏腑虚实论治虚劳，宋以后出现了气血与具体脏腑关系的论述，“从脾论治”及“从肾论治”的观点得到大多数医家的认可[12,13]。对于骨髓抑制，应先明确累及的脏腑及气血阴阳。其证候虽多，症状因人而异，但总不离气血阴阳。故对于骨髓抑制的辨证应先辨气血阴阳，再辨五脏虚候，并注重脾、肾二脏。

骨髓抑制早期，药毒直接耗散气血，多见气血两虚证候，患者表现为面色无华或萎黄，唇色淡白、爪甲苍白，倦怠自汗，心悸失眠，神疲懒言，语声低微，舌淡苔薄，脉细弱等症状。中期因药毒损伤脾肾，气血生化无源，阴液亏损，而出现气阴两虚证候，临床见眩晕乏力，五心烦热，潮热盗汗，心烦鼻衄，舌淡红无苔或剥脱苔，脉细数。晚期主要为虚损日久，伤及先后天之本，损及真阴真阳而出现的肝肾阴虚、脾肾阳虚或阴阳两虚证候：脾肾阳虚者阳气不足，多见神疲倦怠，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡，舌体胖大，苔滑润，脉微弱；肝肾阴虚者多见乏力，五心烦热，潮热盗汗，健忘，不寐，舌红绛少苔，脉细数；阴阳两虚者可见腰膝酸痛，精神萎靡，水肿，口干咽燥，潮热盗汗，舌质淡红或白润，脉细弱等[14]。

2.2血瘀证广泛存在

血瘀证可出现在骨髓抑制的各阶段，以晚期最为明显。许银坤[15]统计化疗后骨髓抑制的中医治疗中所出现的相关证候信息，数据挖掘得出70个证型，共计频次772次，其中痰瘀互结证出现的频次最多，证型要素中瘀血排名第3。可见，尽管化疗后骨髓抑制患者以本虚为主，但仍会表现出实证，其中血瘀证普遍存在，这与古籍“虚劳干血”理论不谋而合。因此，对待化疗后骨髓抑制患者，辨证时应注意是否有兼夹证，是否存在因虚致实的情况，注重对血瘀的辨证。

3、虚劳治疗对化疗后骨髓抑制的提示意义

现代医家对于骨髓抑制患者治疗的中心思想是补益脾肾。不同个体症状不同、证候不同，同一疾病变生多证，故根据不同个体辨证论治、选方用药，或益气、或养血、或滋阴、或温阳。笔者研读历代医家对虚劳病的治疗，认为其中“虚劳干血”的治疗对肿瘤化疗后骨髓抑制血瘀证治疗有重要意义，虚劳“食养调护”亦是对骨髓抑制患者十分必要且有中医特色的治疗手段。

3.1“虚劳干血”应治以“缓中补虚”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》立大黄虫庶虫丸，“缓中补虚”治疗“虚劳干血”[16]，此方集土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬等多种虫类药于一方。

“干血”中的“干”有干结坚固之意，“干血”是诸虚之极，导致经络营卫气伤，而形成的“血脉凝积之血”，“牢不可破”[17]。干血之形成，病程长，瘀积日久，难以祛除，非虫类药破血逐瘀不可，草木活血之品难以胜任。

《张氏医通·虚损》云：“举世皆以参、芪、归、地等为补虚，仲景独以大黄、虫庶虫等补虚。”[18]此补虚之理，即瘀血已去，机体恢复自我调节能力，新血不为瘀血所害得以新生，正气来复。正如唐容川说：“旧血不去，则新血断不能生。干血痨，人皆知其极虚，而不知其补虚正是助病，非治病也。必去其干血，而后新血得生，乃望回春。干血与寻常瘀血不同，瘀血尚可以气行之，干血与气相隔，故用啮血诸虫以蚀之。”[19]大黄虫庶虫丸使用诸虫药活血祛瘀的同时，辅以甘草、茯苓健脾利湿以助生化有源，辅以大黄通便，正如《儒门事亲·卷二·凡在下者皆可下式》云：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中，有真补存焉”[20]。

古籍中“缓中补虚”运用虫类药的治法给人启迪，现代临床中，恶性肿瘤化疗后骨髓抑制患者的治疗虽以补虚为主，亦多使用复方斑蝥胶囊等虫类祛瘀成药，成效显著。王博龙等[21]系统评价复方斑蝥胶囊治疗晚期胃癌的有效性，纳入11个RCT，共839例晚期胃癌患者，Meta分析显示，复方斑蝥胶囊联合化疗在提高有效率和生活质量，降低不良反应（恶心呕吐、腹泻、白细胞减少、血小板减少）方面均优于单纯化疗组，差异有统计学意义（P<0.05），复方斑蝥胶囊联合化疗可减少患者骨髓抑制的发生率。由此可见，“虚劳干血”治以“缓中补虚”，在现代化疗后骨髓抑制患者的治疗上仍有重要意义。

3.2食养调护十分必要

化疗后骨髓抑制患者基本证候为脾肾两虚，药物治疗之外，食养也十分重要。清代喻昌于《医门法律·虚劳门》言：“饮食少则血不生，血不生则阴不足以配阳，势必五脏齐损”[22]，提出了饮食物对于虚劳治疗的重要性。虚劳病食养由来已久，《难经·卷上》论“五损”时言：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”《千金翼方·食疗》记载谷、肉、果、菜等有益机体补虚之品近二百种，如白羊头蹄用于“补五劳七伤虚损方”，猪肝用于“疗大虚羸困极方”，猪肚用于“补虚羸乏气力方”。又言“牛乳性平，补血脉，益心，长肌肉，令人身体康强，润泽，面目光悦，志气不衰”[23]。《外台秘要方》中也记载许多食补之法，如“心劳实热方”中用“鸡子二七枚”，“骨极虚方”中有“羊肾”一具。龚廷贤还主张治病应药物与食疗相结合，注重饮食对疾病的影响，在治疗虚劳时用雪梨、白萝卜汁、白糖等食材疗阴虚虚损之疾[24]。

服用中药的患者常常忌口，忌食荤腥油腻。但对于骨髓抑制的肿瘤患者，不但不应忌口，反而要加强营养，增加优质蛋白质摄入。气虚者可食用鸡肉、牛肉、青鱼、山药、香菇、小米等食物；血虚者可食用猪肉、羊肉、牛肝、海参、桑椹、荔枝等食物；阴虚者可食用银耳、雪梨、鸡子黄、甲鱼、猪皮等食物；阳虚者可食用羊肉、羊乳、鸽子蛋、鳝鱼、核桃仁、韭菜等食物。但要注意，发热期间尽量不食油腻荤腥之品，以免热势缠绵。

4、结语

综上所述，化疗后骨髓抑制患者的病位在骨髓，病因主要为药毒侵害，瘀血为病机的重要环节。脾肾两虚为疾病基本病机，患者气血阴阳脏腑俱亏，可变生多症，血瘀证广泛存在于疾病不同阶段。患者因肿瘤基础病、化疗所选药物及自身体质的差异，产生不同的病理特征，根据中医辨证论治予以不同治疗，中心思想在于补益脾肾，食养调护必不可少。而应对骨髓抑制患者的血瘀，虫类药的使用十分重要，且具有研究意义。

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