我国已成为每年大肠癌新发病例和死亡病例最多的国家[1],据2020年全球癌症统计报告的数据显示：我国大肠癌发病率、病死率在所有恶性肿瘤中分别位于第2位、第5位[2],且仍保持逐渐上升的趋势，严重威胁我国居民的健康。目前西医针对大肠癌的治疗，以手术和化疗为主[3]。肿瘤是人体全身病变的局部表现，西医的这些治疗措施并不能完全抑制肿瘤，且伴随出现各种各样的不良反应，如术后并发的不完全性肠梗阻及大便次数增多，化疗后的骨髓抑制及乏力等，严重影响患者的预后及生活质量。越来越多的患者开始寻求中医药治疗或配合治疗，中医协同西医治疗可增效减毒，有效改善临床症状，延长患者生存期，提高生活质量，防止复发及转移[4]。

郑玉玲教授，全国首届岐黄学者、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士研究生导师，已从事中西医防治肿瘤30余载，积累了丰富的大肠癌诊治经验，形成系统的诊疗思路。通过对郑教授治疗大肠癌的门诊处方进行数据挖掘，从而总结其中的组方用药规律，现将研究内容及分析结果论述如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年4月至2021年1月河南中医药大学第一附属医院国医堂郑玉玲教授的门诊病例，严格依据纳入标准与排除标准对病例进行筛选，最终纳入55例患者。

1.2 纳入标准

①全部患者诊断均符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范大肠癌分册》[5]中的有关标准，有明确病理学诊断为原发大肠癌患者；②基本信息完整，包括姓名、性别、年龄、临床表现及用药等；③就诊≥2次。

1.3 排除标准

①中药处方记录不完整者；②同时服用其他中药者。

1.4 数据规范化

中药名称、性味、归经、功效分类参照全国高等中医药院校教材《中药学》[6]进行规范。对采用不同炮制方法的同一药物，均视为一种药物，如生白术和炒白术统一为白术。将药性分为寒、热、温、凉、平、微寒、微温。药味为酸、苦、甘、辛、咸、涩、淡。以一味中药出现一次为计数来统计该中药应用次数，若一味中药入多经，则分别进行计数，同理，进行药物的性味和功效统计。

1.5 统计学方法

运用Excel2010表格建立符合条件的病历信息数据库，通过IBMSPSSStatistics25.0对相关数据进行频数统计、聚类分析，SPSSModeler18.0进行关联规则分析，运用Gephi0.9.2进行复杂网络分析。

2、结果

2.1 一般资料分析

纳入患者55例，就诊年龄16～84岁。51～60岁患者最多，为14例，其次61～70岁，为12例。男女比例差异不明显。

2.2 常用方剂频数分析

共纳入处方171张，包含66个方剂，其中人参健脾丸使用频率最高，为17.54%,具体方剂使用情况见表1。

2.3 中药应用情况统计

纳入的171张处方共选用214味中药，总频次为2512次，其中甘草109次(4.34%)、白术107次(4.26%)使用较多。使用频次排名前20位的核心中药分布情况见表2。

2.4 核心中药功效统计

核心中药(使用频次前20位)中补虚药应用频次及中药种类最多，分别为529次、7味，中药功效分布情况见表3。

2.5 核心中药性味、归经统计

对核心中药(使用频次前20位)进行性味、归经统计发现，温性药物使用最多，503次，其次为平性，405次；辛味最多，489次，其次为苦味，402次；药物以入脾经(1181次)、胃经(674次)、肺经(633次)较多。见表4,图1-图3。

2.6 核心中药聚类分析

将核心中药(使用频次前20位)进行聚类分析，见图4。对图中标度20～25的高频中药进行聚类分析，得出2个聚类方。标度0～5得到2组对药：神曲+麦芽、白术+茯苓；1组角药：神曲+麦芽+山楂。

2.7 核心中药因子分析

运用IBMSPSSStatistics25.0软件对核心中药(使用频次前20位)进行因子分析。经KMO和Bartlett的球形度检验，KMO值为0.748,球形检验Approx.Chi-Square=1069.845,自由度=190,显著性=0.000(<0.01),适合因子分析。最终提取出6个特征值>0.5的公因子：F1:甘草、白术、茯苓、党参；F2:当归、白芍、柴胡；F3:神曲、麦芽、山楂；F4:薏苡仁、黄芪；F5:黄连、木香；F6:莪术。成分转化矩阵见图5,具体统计结果见表5。

2.8 核心中药关联规则分析

运用SPSSModeler18.0软件设置最小规则支持度40%,置信度95%,对核心中药(使用频次前20位)进行关联规则分析，得到7个核心药物组合(见表6),关联网络展示见图6。

2.9 核心药对分析

运用SPSSModeler18.0软件对核心中药(使用频次前20位)进行关联规则分析，设置最大连接数100,强链接下限60,挖掘常用药对组合，得到核心药物组合10个，见表7。

2.10 复杂网络分析

运用Gephi0.9.2软件对高频中药组合进行复杂网络分析，设置布局为“FruchtermanReingold”、Min.rescaledweight为1.0,Max.rescaledweight为10.0,将高频药物分为3个模块群：第1群组：黄芪、桂枝、莪术、柴胡、当归、白术、薏苡仁、陈皮、生姜、甘草；第2群组：山药、木香、砂仁、神曲、山楂、黄连、党参；第3群组：白芍、茯苓。得到高频药物组合复杂网络图。见图7。可见联系最密切的为白术、茯苓、甘草、党参，为益气健脾之基础方四君子汤，体现以固护脾胃为核心的治疗原则。

3、讨论

3.1 固护脾胃为核心

在古代中医学文献中，根据大肠癌临床症状可将其归属于“脏毒”“肠风”“积聚”“肠蕈”等范畴[7],发病本质以脾胃虚弱为主，证候可分为气血亏虚、脾虚湿阻、湿热蕴结、瘀血内停等[8,9]。《脾胃论》指出：“善治病者，唯在调和脾胃。”如若伤及脾胃之气，元气亦损，则诸病丛生。大肠传导糟粕之功有赖于脾之运化、胃之通降，脾胃乃后天之本，气血化生之源，若食饮不节，或情志内伤致使脾胃受损虚弱、运化失职，饮食累伤则痰浊内生，积久不去，结在肠内，久而化热成瘀，与正气交争而发为癌肿[10]。

脾虚失运，水谷不化则纳差，气血亏虚四肢肌肉失养故乏力；脾虚不能统血摄血故见便血；脾主升清，脾虚则清阳之气下陷，分利无权而水湿并入大肠，故腹泻；大肠癌患者在接受手术或者放化疗等之后，在祛邪的同时必定损伤人体正气，故治疗上应注重补脾胃之气以培本固元[11,12]。据表1方剂频数分析显示：郑教授治疗大肠癌时选用人参健脾丸最多，方中以公因子F1四君子汤补脾益气，使脾旺则不受邪，且血统于脾，脾健才能摄血，便血之证随愈；配山药健脾以止清阳下陷之腹泻；瘀积日久易化热，故配少许黄连清热燥湿。图4聚类分析得到的1组角药为焦三仙：山楂、神曲、麦芽与公因子F3一致，配木香、砂仁、陈皮行气健脾以消食化滞，缓解大肠癌患者纳差、腹胀等脾虚失运之症。

全方消补兼施，气血兼顾，共奏补益脾胃之功。研究表明，运用四君子汤化裁联合化疗可提高患者的免疫功能，以增加化疗的疗效[13]。且现代药理学研究表明，四君子汤可双向调节胃肠运动，既可推动肠道蠕动，缓解不全梗阻，又可抑制肠道运动，减轻腹泻[14]。图3核心药物性味归经分析可见，郑教授用以治疗大肠癌的药物归脾、胃经居多；图4聚类分析得到的2组对药分别为神曲+麦芽、白术+茯苓，前者消食助运，后者健脾和胃；表6关联规则分析得出的几味核心药物组合也均以健脾益胃为主，脾为后天之本，脾气充实则可化湿、益气、养血，提高免疫力，达到抗肿瘤的功效，充分体现了固护脾胃为核心的治疗原则。

3.2 清热利湿为常法

在大肠癌的中医证候类型中湿热蕴结最常见[15],湿热下注大肠，与气血相搏结，湿热瘀毒结于肠间形成积块，灼伤肠络见下血，瘀阻肠道气机见腹胀、腹痛、里急后重。湿热为湿邪内积，湿性黏滞，久而化热，极难速去。郑教授常用方为芍药汤。本方源自《素问病机气宜保命集》,方中选用性味苦寒、归大肠经之黄芩、黄连以清热燥湿解毒，除湿热之病因；芍药配当归养血活血，“血行则便脓自愈”;公因子F5中黄连与木香相伍，两者一寒一温，辛开苦降，调畅肠道气机，“调气则后重自除”;大黄苦寒泻热，合芩、连则清中有泻，合归、芍益活血之力，通因通用除肠中之瘀滞。诸药合用，清热消滞，调气和血。据现代药理学研究，芍药汤可调达肠道不畅气机，纠正局部血液循环，改善肠道肿瘤微环境[16]。核心中药功效分布(表3)显示，利水渗湿药出现频率为12.15%、化湿药4.05%、清热药3.97%,分别用茯苓健脾除湿、薏苡仁温脾祛湿、砂仁行气化湿、黄连清热燥湿。其中薏苡仁甘淡利湿，清热排脓，可除肠道湿热瘀毒，且现代药理研究表明，薏苡仁酯可抑制结肠癌SW480细胞的增殖，诱导其凋亡[17,18];而黄连苦寒，善清热解毒，兼燥湿止痢，且入大肠经，使药力直达病所。

3.3 和降通畅是关键

《灵兰要览》云：“治积之法，理气为先。”六腑以通调为用，大肠为六腑之一，泄而不藏，若脾虚失运，气机升降失调，大肠传导功能受阻，则水湿内停为痰，血运不畅为瘀，久瘀化热为毒，痰瘀毒结于肠道以致肠癌[19]。肠胀气为中晚期大肠癌常见症状，郑教授治此常选用枳实消痞汤，方中四君子汤健脾益气，加破气除满之枳实、厚朴，益气与理气相合，可调畅中焦气机，行气通腑，促进大肠传导功能的恢复。核心药物入脾经1181次，入胃经674次。脾升清、胃通降，为气机上下升降之枢纽，与大肠传导之功密切相关；其次归肺经633次，肺与大肠相表里，肺气失宣则大肠腑气不通，选肺经之药调节肺之宣发肃降，以通调大肠气机；归肝经396次，公因子F2:当归、白芍、柴胡均入肝经，肝气升发配合肺气肃降，升降相合，以调畅全身气机。遣方用药时于补虚药中配伍理气药如陈皮、木香等，一则理气药辛温芳香，辛能行，温可通，芳香易走窜，气帅血行，腑气畅通、瘀血得去、气机条达，则肠间有形实邪自去；二则寓通于补，气机得畅，既升且运[20]。

3.4 化瘀排毒不可缺

郑教授认为在大肠癌的每个发展阶段中都离不开化瘀药的应用，肿瘤多属内虚邪实，肿物、癥瘕皆属于瘀的范畴[21]。从核心药性(图1)可示，郑教授治疗大肠癌选药以性温为主，温可通经活血、化瘀散结，公因子F6莪术，辛散苦泄，性峻善削，破积聚诸气，常与三棱配伍，二者行气破血双施，擅于逐瘀消瘤[22]。现代药理研究表明，莪术中的姜黄素可抑制多种癌细胞生长，莪术油可诱发人体对肿瘤细胞的免疫排斥反应，且有明显抑制肿瘤血管生成的作用[23,24,25]。组方时在扶正补虚的基础上佐以几味化瘀药，既能活血散结控制癌毒的发展，减轻血瘀所致如肿块、便血、疼痛等症状，亦可在术后用以防治癌毒的复发[26],且可使补而不滞。分析核心药物性味发现，郑教授治疗大肠癌以味甘、性温为主，辛、苦为次，甘温以补中，辛开苦降以调畅整体与局部肠道之气机，顺应六腑以通为用之性，并据患者体质及症状辅以清热祛湿、活血化瘀之药，以达扶正祛邪之效。

3.5 中西医结合疗效佳

郑玉玲教授认为肿瘤均属本虚标实之病，大肠癌以脾胃虚为主，夹湿、热、毒、瘀为标，致肠道功能紊乱，阴阳失衡而发病。运用中医同病异治的辨证思想以治疗，人参健脾丸健脾益气用于脾气亏虚证消瘦、神疲者；薯蓣丸益气和营用于脾肺两虚证乏力、气虚者；枳实消痞汤健脾消痞用于脾虚气滞证心下痞、肠鸣者；参苓白术散健脾渗湿用于脾虚湿盛证纳呆、便溏者；芍药汤调和气血用于湿热蕴结证大便溏结不调、里急后重者，临床均获得不错的疗效[27,28]。此外，郑教授重视采用中西医结合的方式防治大肠癌，将中医与西医的优势相结合，选方用药常依据患者所用西医治疗将其分为术后、化疗前后、放疗后等不同阶段，依据所在阶段的不同而采取有所侧重的治疗。如在患者术后、化疗前偏重扶正补虚；若放化疗中则偏重减轻放化疗的不良反应，如口干、乏力、胃肠道反应及皮肤反应等，并减少方中祛邪药的应用，以西医祛邪为主；若放化疗后则重在扶正，处理相应并发症及在辨证治疗的基础上配伍一些祛邪类的中药，如红藤、三棱、莪术、白花蛇舌草等[29],以防止癌毒复发。

本次研究在收集郑玉玲教授治疗大肠癌门诊病历资料的基础上，探析其治疗大肠癌的用药规律，以期为此病的治疗提供选方用药参考依据。但本次研究中纳入样本量有限，应继续扩大样本量进行研究和数据挖掘。下一步将患者舌脉与药物之间的关联规律进行分析，以期更深入讨论总结郑玉玲教授辨治大肠癌的经验。

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文章来源：张华,郑玉玲,张亚玲.郑玉玲辨治大肠癌用药规律探析[J].中医学报,2021,36(12):2609-2614.