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孙伟芬教授治疗中晚期原发性肝癌临床经验

2022-04-02 207 上传者：管理员

摘要：孙伟芬教授长期从事恶性肿瘤的临床研究，经验丰富，对治疗原发性肝癌有着独特的见解。孙伟芬教授认为中晚期肝癌病机特点为本虚标实，治以扶正祛邪，攻补兼施为大纲，调整脏腑阴阳为宗旨；从疏肝理气、调养脾胃，五脏并治、滋养肝肾，以平为期四个方面着手治疗，取得了较好的临床疗效。该文结合临床案例介绍孙伟芬教授治疗中晚期原发性肝癌的临证经验。

关键词：
原发性肝癌
扶正祛邪
滋养肝肾
疏肝健脾
调和阴阳
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原发性肝癌简称肝癌，是全球范围内常见的恶性肿瘤之一。据统计，2020年全球肝癌新发患者有905677例，死亡患者达到了830180例[1]。中国肝癌患者人数占全球肝癌患者数量的一半以上，是肝癌负担最重的国家之一[2]。由于肝癌早期起病隐匿，被发现时病情已发展至中晚期。西医的手术、介入治疗、药物等治疗已取得极大，但治疗方法单一，且这些治疗手段在控制肿瘤的同时大多会对机体正常组织造成破坏。研究显示中医药治疗本病可缓解疼痛、延长生存周期、提高生活质量，其治疗肝癌的优势日益凸显[3]。

孙伟芬教授认为正虚与邪实贯穿中晚期原发性肝癌始终，早期以气滞、湿热、血瘀等邪实为主，日久则气血虚衰，肝肾阴虚，终致阴阳两虚。正虚是中晚期原发性肝癌的基础，主责之于肝脾肾三脏，正虚与邪实共同作用，发为本病。故治疗上从扶正抗癌、攻补兼施，五脏并治、滋养肝肾，疏肝理气、调养脾胃等方面着手，取得了较好的临床疗效。现将孙师治疗中晚期原发性肝癌的经验总结如下，以飨同道。

1、原发性肝癌病因病机

祖国医学虽无原发性肝癌这一明确病名，但根据临床症状可将其划分为“肥气”“肝积”“积聚”等范畴。关于该病的病因病机在中医古籍中有着许多论述，如《脉经·平五脏积聚脉证》“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛”；《圣济总录》“积气在腹中……牢固推之不移者……其状如杯盘牢结……令人身瘦而腹大，至死不消”。这些医学古籍描述了发于胁下的积块具有按之则痛、推之不移的特点，多伴有腹胀、消瘦、呃逆、食欲减退等临床表现，与现代医学中的肝癌相似，但现代医学中尚未有本病病因病机的统一标准。

孙师根据自己的临床经验，认为肝癌是由于机体正气先衰，脏腑功能失职，复加外邪侵袭、酒食劳倦、情志失调等导致气滞、痰凝、血瘀相互交结而形成的。病位主要在肝，但与脾胃肾等脏密切相关，病机特点为本虚标实，临床常表现为虚实夹杂之候。肝癌到了中晚期常会引起肝阴亏损，肝肾同源，子病及母，最终导致肝肾阴虚。

2、孙师治疗原发性肝癌特点

孙师师从福建名老中医张志豪，秉承“五脏一体、形神一体”的整体观念，认为肝癌晚期，癌毒稽留，正虚邪恋，脾气败坏，肝脾肾皆虚，治疗上强调从整体出发，以扶正祛邪、疏肝理气、调养脾胃、滋肾养肝阴等法治疗，维护人体脏腑阴阳平衡，达到以平为期。

2.1 扶正祛邪，攻补兼施

《医宗必读·积聚篇》提到：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。肿瘤的发生发展多以“正虚”为本，“癌毒”为标，归根结底就是人体正气不足不能卫外，导致邪气趁虚而入，在多因素的共同作用下形成了肿瘤。孙师认为，邪正双方“互相斗争”贯穿于肿瘤疾病的始末，在治疗上应辩证地结合祛邪与扶正，将扶正祛邪作为为治疗大纲。疾病早期，以祛邪抗癌为主，兼以益气扶正，重在祛邪，以宣通经脉，消散癌肿，避免瘤体进一步生长。中期邪毒亢盛，正气亏耗，脏腑失调，气血失和，痰瘀毒互结，治疗则宜攻补兼施，祛邪与扶正并重，以减少传变。晚期癌肿累及多脏，气血大伤，甚则损及真元，治疗则宜先益气扶正，待机体正气稍复，乃可辅以祛邪抗癌。所以在疾病不同阶段，孙师以扶正祛邪，攻补兼施为治疗大纲，选方用药酌情调整祛邪和扶正药物的用药比例，常加用半枝莲、白花蛇舌草等抗癌攻邪之药[4,5]，使“癌毒”得以及时祛除，气血得以冲和，邪去正安。

2.2 疏肝理气，调养脾胃

肝为刚脏，主疏泄，具有疏通条达人体气机的作用，若肝失疏泄，则易见肝气郁结，气郁容易生痰生瘀，久而痰凝血结而致积聚。肝藏血，体阴而用阳，肝气与肝阴相互联系，相互影响。若肝失条达，疏泄失职，气机不畅，血运失常，则会导致肝体失于濡养，出现肝阴不足的表现。若肝脏阴液不足，肝失柔润，木失条达，则易肝气郁结，出现气滞血瘀的情况。所以，孙师指出，肝脏疏泄失常，气滞痰凝血结是肝癌发生的重要因素之一，故肝癌的治疗应立足于肝脏的生理功能和自身的特性，将疏肝理气贯穿始终，同时注重养肝疏肝。对于中晚期原发性肝癌的患者，在临床实践中，孙师常以一贯煎、六味地黄丸肾等滋养肝肾的经方为选方用药的基础。有研究表明[6,7]：一贯煎能养肝滋肾，舒肝畅气；能抑制肿瘤血管生成因子的活性，阻断血管生成，对抑制肿瘤生长有着较好的效果；能调节免疫系统，提高机体抵抗力。该方中的川楝子也能起到抗肿瘤作用[8]。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾胃作为后天之本、气血生化之源，且脾主运化，人体有充足的“营养”化生精、气血、津液皆依赖于脾胃运化的功能能够正常“工作”。因此，孙师强调，肝癌中晚期患者久病体虚，正气虚衰，脾胃功能低下，无土以养木，出现腹胀、腹泻、消瘦、食欲减退、恶心呕吐、呃逆等症状，然而这些症状都属于中医“脾胃病”的范畴，说明脾胃与肝癌的发生发展密切相关，治宜以“调养脾胃”为主，临床选方用药时常加入一些健脾理气中药，不仅能有效减轻各类抗肿瘤治疗的副作用，缓解胃肠道不适等症状，亦能延缓肝癌的体积增长，增强机体免疫力[9]。

2.3 五脏并治，滋养肝肾

在治疗肝癌时，孙伟芬教授立足于中医学五脏一体观，认为人是一个有机整体，构成人体的五脏六腑相互联系、相互影响，辨病时应兼顾五脏，从而达到“五脏并治”。然肾为先天之本，是生命力活动的原动力，与五脏相互联系，具有推动和滋养各脏腑的功能。肾属水，肝属木，在五行理论中，两者为母子相生关系，故肝肾精血同源，阴阳互滋，生理上互相荣养，病理方面亦相互影响。中晚期肿瘤患者病情重且病程长，癌毒侵袭脏腑日久易使各脏出现阴虚或阳虚。当肝癌患者到了中晚期，子病及母，病常传至肾脏，进而出现肝肾亏损的情况。肝属阴脏，体阴而用阳，非柔润不和，肝病的治疗宜柔不宜刚，宜和不宜伐，故孙师认为治疗肝癌应以滋养阴血为重。肝癌患者病程行至中晚期，往往肝阴不足，久而损及肾阴，导致肝肾阴虚，故而治疗上可采取滋水涵木的方法，以滋肾阴而养肝阴。2.4和调阴阳，以平为期《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”《医经溯洄集》讲到：“阴阳之在人，均则宁，偏则病…盛则过矣，虚则不足矣。”说明了人体的根本在于阴阳，当机体阴阳处于平衡协调的状态时，正气方能充盈，卫外固内，人体才能维持有序和稳定的生命活动。《素问·三部九候论》曰：“无问其病，以平为期”；《素问·平人气象论》曰：“平人者，不病也”。表明了中医治病的最高境界在于使患者成为健康、平衡之人，没有太过和不及。因此，孙师认为，治病必求于本，肝癌发病的“本”在于脏腑阴阳失衡，应以和调阴阳为治疗宗旨，从整体出发，通过四诊合参来判断机体阴阳盛衰的情况，来调补各脏腑的气血阴阳。中晚期肝癌患者常出现肝阴亏虚的现象，应滋养阴液以纠正肝阴偏衰的状况，最终恢复机体脏腑气血阴阳的相对平衡，达到以平为期的效果。

3、验案举隅

患者陈某，男，64岁，2021年3月21日初诊。病史：2021年3月29日因“右上腹胀闷疼痛不适”就诊我院（福建省泉州市中医院），查上腹部CT平扫+增强示：“肝内大量占位性病变，考虑原发性Ca（多结节型）可能性大”。肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP):140.24ng/mL，糖基抗原199(CA199):43.6U/mL，肝功能：大致正常。遂于2021年4月6日行肝穿刺活检术，病理回报示：“肝占位肿物穿刺标本”：结合组织形态及免疫组化结果符合肝细胞癌。明确诊断为“原发性肝癌IIb期”。自发病以来，未行系统抗肿瘤治疗，右上腹胀闷疼痛无缓解。目前症见：形体消瘦，右上腹胀痛，腰膝酸软，口干咽燥，盗汗，五心烦热，纳少夜寐差，舌红少苔，脉细数。中医诊断：积聚（肝肾阴虚证）；西医诊断：原发性肝癌IIb期。方选一贯煎加减。处方：生地黄10g，北沙参30g，麦冬30g，当归10g，枸杞子10g，炒川楝子10g，郁金10g，茵陈30g，金钱草10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，炒白术10g，黄芪20g，甘草片3g。7剂，水煎服，日1剂，分为早晚饭后40min温服。

2021年4月28日二诊：服药后上腹部疼痛减轻，精神状态尚可，腰膝酸软、口干、烦热盗汗等症有所改善，食欲仍不振，寐欠安。复查肿瘤标记物：AFP:100.48ng/mL,CA199:33.9U/mL，肝功能：大致正常。故效不更方，嘱患者再进7剂，煎法同前，安心治疗。此后根据患者具体情况，辨证加减用药，患者自觉良好，定期复查，病情控制比较理想。

按语：本案患者有长期饮酒史，损伤肝脏，致肝病日久，正气亏虚，肝脏癌毒乘虚内生而成肝积。肝病久羁，灼伤阴津，致肝阴亏虚，久而伤及肾阴，肝肾阴虚，脏腑失和，故形体消瘦、右上腹胀痛；肝肾阴虚致筋骨失于濡养，故见腰膝酸软；肝病失于调达，肝郁气滞，横逆犯脾，脾胃虚弱则纳少，阴虚内热则五心烦热，内迫营阴则盗汗，津液受损则口干咽燥；舌红苔少，脉细数为阴虚征象。本例患者证属肝肾阴虚，治疗上当以滋养阴液为主，使肝阴足而能化刚燥为柔润，方以一贯煎加减。“一贯煎”出自清代名医魏之琇的《续名医类案》，是滋水涵木，疏土养金的良方。本例患者治以一贯煎加减，方中重用生地黄滋阴养血以补益肝肾为君，北沙参、麦冬、当归、枸杞子配合君药滋阴养血生津以柔肝为臣；并佐少量川楝子、郁金以疏泄肝气；茵陈、金钱草健脾利湿退黄；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒抗癌；加黄芪、白术以调养脾胃，甘草调合诸药。诸药合用，扶正不留邪，祛邪不伤正，共奏滋肾养肝、疏肝理气、健脾和胃、软坚散结消肿之功。

4、小结

肝癌起病隐匿，大多数患者确诊时已是中晚期肝癌，预后极差，对人类的生命健康具有严重的威胁。孙师在临床应用中，准确辨证，强调治疗需扶正与祛邪并行，攻补兼施，对于中晚期的肝癌患者，还应注重滋养肝肾、疏肝理气、调养脾胃、五脏并治，同时要调整机体的阴阳平衡，达到以平为期。

参考文献:

[3]艾望,夏玉坤,王秀萍,等.原发性肝癌中医药治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2018,20(3):133-136.

[4]陈雷,彭骁,胡兵.半枝莲抗肿瘤作用及临床应用研究进展[J].新中医,2020,52(10);14~18.

[5]袁源见,王小青,陈超,等.白花蛇舌草抗肿瘤药理作用研究进展[J].黑龙江农业科学,2020(04):130-134.

[6]单思,谢斌,严小军,等.—贯煎治疗肝癌的分子机制生物信息学分析[J].中华中医药杂志,2018,33(05):1804-1807.

[7]孙福慧,车念聪,唐佐青,等.基于Notch通路研究一贯煎逆转肝纤维化的作用机制[J].环球中医药,2019,12(9):1308-1312.

[8]李海波,马森菊,石丹枫,等.川棣子的化学成分､药理作用及其毒性研究进展[J].中草药,2020,51(15):4059-4074.

[9]陈兰玉,熊墨年,胡凯文.肝癌的肝脾同治[J].中西医结合肝病杂志,2020,30(6):546-547,576.

文章来源：黄超颖,孙伟芬.孙伟芬教授治疗中晚期原发性肝癌临床经验[J].按摩与康复医学,2022,13(10):40-42.