反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)是指胃中内容物逆向进入食管,导致食管黏膜损伤,引起糜烂等炎症反应[1],属于胃食管反流病｡RE常见症状为胸部灼热感､反流､嗳气及烧心等,部分患者也会出现消化不良｡随着经济发展,饮食多元化,消化类疾病发病率逐渐升高｡目前全球胃食管反流病的患病率为13.0%,东亚地区占比2.5%~7.8%[2]｡西医目前治疗RE的主要方法为促进胃肠道动力､抑制胃酸分泌､保护胃黏膜等,但长期服用会出现较多的不良反应且病情易反复[3]｡RE属于中医学“吐酸”“嘈杂”等范畴,受《素问·至真要大论》“诸呕吐酸,皆属于热”的影响,多认为其病机为肝火犯胃､胃失和降,然部分患者以此病机论治难以达到预期效果,尤其是夜间加重型,属于厥阴之阴阳胜复､寒热错杂证,故当从厥阴论治｡笔者导师毛堂友副主任医师长期从事中医药治疗脾胃病的临床研究,总结出RE“胆腑郁热､胃气上逆,肝阳羸弱､阴寒内盛”的独特病机,提出“清胆泄热､和胃降逆,温肝散寒､助阳升发”的治疗方法,临床应用乌梅丸治疗RE取得了较好的疗效,现将其经验总结如下｡

1、病因病机

脾气以升为健,胃气以降为和,脾胃的运化功能,体现在脾胃之气的升降相因,平衡协调;肝胆互为表里,调畅气机,有助于脾胃之气的升降,从而促进脾胃的运化｡脾胃和肝胆之间相辅相成,共同维持着人体的正常运行｡RE的病位虽在食管,但与脾胃､肝胆关系密切｡饮食内伤､情志失调､感受外邪及胆囊疾患均有胆腑郁热､阴寒内盛的病机｡

1.1胆腑郁热､胃气上逆

《素问·至真要大论》言“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”“诸逆冲上,皆属于火”,认为此类病证多属于热证｡《局方发挥·卷三》曰:“吐酸是吐出酸水如醋,平时津液随上升之气郁积而成,郁积之久,湿中生热,故从火化,遂作酸味,非热而何｡”说明吐酸属热证,多由肝胆郁而化热,热犯肺胃,肺胃气逆所致｡《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰:“酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也｡”刘河间认为酸味属于肝木之味,由于火盛制金,不能平木,导致肝胆之火气过盛,从而出现反酸｡胆为中正之官,喜通降而恶郁滞｡气有余便是火,气郁胆腑,日久化而为火,郁火煎灼则胁肋不舒;胆失通降,不通则痛｡若胆汁不循常道而上犯清窍则发口苦;若胆气犯胃,胃失和降,则可见脘痞不适;胆胃气逆,则吐酸恶心｡《症因脉治·内伤吐酸水》言:“呕吐酸水之因,恼怒忧郁,伤肝胆之气,木能生火,乘胃克脾,则饮食不能消化,停积于胃,遂成酸水浸淫之患矣｡”[4]肝主疏泄,可以调畅情志,使气血调和;反之,肝胆疏泄失常,肝胆之气郁结,日久化为火热之邪,所化火热之邪侵犯脾胃,影响脾胃的受纳运化功能,引起脾胃之气升降失常,导致脾失健运､胃气上逆,可见精神抑郁､胸闷太息､反酸烧心､嗳气等症状,甚至出现呕吐｡

1.2肝阳羸弱､阴寒内盛

《素问·脏器法时论》言“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒,虚则目无所见,耳无所闻,善恐如人将捕之”｡虽未明确指出此系肝阳不足的症状,但与后世医家论述的肝阳不足症状一致｡《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,描述了肝阳不足､阴寒之邪循经上犯,可出现头痛,用吴茱萸汤温肝降逆治疗｡孙思邈《备急千金要方·卷十一·肝虚实第二》曰“肝虚寒:左手关上脉阴虚者,足厥阴经也,病苦胁下坚,寒热腹满､不欲饮食､腹胀､悒悒不乐､妇人月经不利､腰腹痛,名曰肝虚寒”,首次提出了肝虚寒的名称,并对其证治进行了详细的阐述,制定了不同的方剂,如补肝汤､补肝散等｡李士懋认为厥阴病的本质是肝阳羸弱､寒热错杂[5]｡肝与春气相通应,阴气消尽､阳气萌生,肝之阳气开始增加但尚未达到强盛状态｡肝内寄相火,若阳气不足,肝气容易郁结｡当肝气无法顺畅地遍布全身时,会导致肝气郁结,同时相火也无法正常流通,进而导致相火郁积化热｡在这种情况下,病理上可能会在阴寒内盛基础上出现相火内郁化热的现象｡肝属风木,当厥阴相火郁积,相火和风阳之邪上冲,导致“气上冲心,心中疼热”;而“下之利不止”则表明中焦有寒,因厥阴受邪,肝失疏泄,木乘土,导致脾不升清,胃不降浊,脾胃不和,水谷不化而泄泻｡

在六经中,厥阴肝经为三阴的最后一经,为阴之尽头,寓有阴尽阳生之意,故肝脏也被称为阴中之阳｡根据子午流注学说,子时､丑时肝胆经最旺,此阶段,人体的阴阳之气都相对虚弱,阴气将尽､阳气初生,是疾病发展和转归的关键时期｡如果阴阳之气不能顺利交接,阴阳气机逆乱,导致肝阳羸弱､阴寒内盛,则发为厥病｡

2、治则治法

治疗RE必须坚持辨证论治,治法不仅要清上还要温下,还应把调畅肝胆气机､调理脾胃升降贯穿始终｡

2.1清胆泄热､和胃降逆

胆属于六腑,以通为用,以降为顺｡《东医宝鉴·内景篇卷之三·胆府》:“肝之余气泄于胆,聚而成精｡”即胆汁来源于肝,由肝之余气凝聚而成｡胆汁生成后在肝气的疏泄作用下排泄入肠中,以促进脾胃对饮食物的消化和吸收,胆汁排泄不利,会直接影响脾胃的运化功能｡相对于肝气的升发,胆气以降为顺,若胆汁上逆,湿热蕴结肝胆,则导致脾胃气机升降失常｡肝气疏则胆气降,胆气降则胃气和｡只有保持心情舒畅,肝木条达,胆气通降,脾胃中焦之气才会升降正常｡《灵枢·四时气》载“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”,只有清泻肝胆之热,和胃降逆,才能使“胃和则卧安”｡

2.2温肝散寒､助阳升发

清代医家王旭高《西溪书屋夜话录·治肝三十法》曰“一法曰:温肝｡肝有寒,见呕酸上气,胃中寒冷,宜温肝,肉桂､吴茱萸､蜀椒｡如兼中虚胃寒加人参､干姜,即大建中法也”｡肝属木,为阴中之阳,为“刚脏”｡肝具有升阳气以促进诸脏､调畅气机的作用｡肝主疏泄之功能,是肝阳作用的体现,《黄帝外经·小心真主》曰:“物之生也,生于阳｡”即凡升发之性,皆是阳气的作用,为肝主疏泄功能的本质｡肝气通于春,内藏生升之气,肝气升发,鼓舞诸脏,使气血冲和,五脏安定,生机不息｡若肝阳弱,肝失升发阳气､条达之性,治宜温肝散寒,增强肝阳生升之性,助阳升发｡

3、乌梅丸析义

3.1经典方证

3.1.1痛蛔厥,即胆道蛔虫病｡蛔虫喜温而恶寒,遇寒则动,得温则安｡蛔虫起伏无时,虫动则发,虫伏则止,故时发时止｡常常阵发性上腹钻顶样疼痛或绞痛,间歇期宛如常人,正如仲景所说“蛔上入膈,故烦,须臾复止”｡此时用附子､细辛､蜀椒止痛｡素患蛔虫之人,蛔寄生于肠内,若肠寒胃热,即上热下寒,则不利于蛔虫生存而扰动不安,逆行窜入胃中或胆腑｡《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之｡”腹内攻冲,出现隆起波动的包块,并有胸闷､咽喉窒闷､头昏头痛,甚至晕厥不省人事等｡用蜀椒､干姜､人参,取大建中汤散寒止痛之意｡

3.1.2呕干呕或恶心､反流｡由于蛔虫逆行窜入胃中或胆腑,阻塞胆道,则脘腹阵痛､烦闷呕吐,甚则吐出蛔虫｡正如雉间焕评价乌梅丸“反胃之证,世医难其治,此方速治之,实奇剂也”｡

3.1.3烦患者因病烦躁､痛苦,或抑郁,或焦虑,大多伴有失眠｡乌梅丸具有缓肝调中的功效,能柔肝止痛,调理中焦｡肝主疏泄,调畅气机,乌梅丸通过调和肝气,缓解肝气不舒引起的胸胁胀痛､心烦易怒等症状｡黄连中的黄连素可以抑制胃酸的分泌[6],量大可除烦助眠｡

3.1.4厥腹剧痛,气机逆乱,阴阳之气不相顺接,故四肢厥冷､发为蛔厥｡黄煌教授认为厥证不仅指四肢厥冷,还表示患者病情严重,例如晕厥(突然昏倒),痉厥(突发抽搐痉挛)等｡

3.1.5利利指泄泻,为痛泻,为久利｡《皇汉医学要诀》曰“此方用于久痢不止,或休息痢者,屡效”｡《圣济总录》言“乌梅丸治产后冷热痢,久下不止”｡《类聚方广义》言“胃反,噤口痢,间有宜此方者,以生姜汁送下为佳”｡这些表明乌梅丸除温脏安蛔外,还可治疗久泻､久利｡

3.2方剂分析与药理研究

乌梅性酸､涩､平,入肝脾肺大肠经,具有敛肺涩肠､生津安蛔功效｡《本草纲目》言:“敛肺涩肠,治久嗽､泻痢,反胃噎膈,蛔厥吐利｡”现代研究乌梅的主要药理成分为有机酸､甾醇等｡其中β-谷甾醇可以保护胃黏膜[7],故重用味酸之乌梅以安蛔,使蛔静痛止,为君药｡黄连苦寒,具有清热燥湿､泻火解毒功效｡黄柏苦寒,既可清实火又可退虚热｡《神农本草经》言黄柏主五脏肠胃中结热｡黄柏中亦含可以抑制胃酸分泌的黄连素｡研究表明,黄柏具有抗炎､抑菌､抗肿瘤等作用｡花椒辛温,归脾胃肾经,治疗中焦寒证､虫积腹痛[8]｡《本草纲目》曰:“椒,纯阳之物,其味辛而麻,其气温以热｡”花椒具有抗炎镇痛､抗菌杀虫等作用[9]｡细辛辛温,可解表散寒,温肺化饮,具有抗炎､抗氧化､降血脂及保护心脑血管等多种药理作用[10]｡蛔动因于肠寒胃热,故以味辛性温之蜀椒､细辛,温脏而驱蛔;味苦性寒之黄连､黄柏,清热而下蛔,共为臣药｡附子辛甘大热,具有回阳救逆､补火助阳､散寒止痛功效,本品温通三焦,上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,与干姜合用既可降低附子毒性又可增强二者温阳的作用,其所包含的生物碱具有抗炎镇痛､抗肿瘤等作用[11-12]｡桂枝辛苦温,桂枝中挥发油类的主要成分是桂皮醛,桂皮醛可以止痛､镇静抗惊厥､促进胃液分泌而发挥健胃的功效[13]｡附子､干姜､桂枝助乌梅温脏祛寒､伏蛔｡人参可以补脾益肺,生津养血,安神益智,为救脱扶危的要药｡人参-附子药对具有改善消化道功能､强心､升压等作用[14]｡当归专能补血,为补血要药,有抗炎镇痛､改善肝功能､增强造血功能等作用[15-16]｡蛔虫久积脏腑,必耗伤气血,以人参､当归益气补血,扶助正气,助阳升发,与桂枝､附子､干姜相配,既可养血通脉,以除四肢厥冷,又有利于温脏安蛔,合为佐药｡炼蜜为丸,甘缓和中,为使药｡诸药合用,共奏温脏安蛔､扶正祛邪之功｡

临床上应用乌梅丸常常随症加减｡若患者反酸､烧心明显,可加入浙贝母､蒲公英､海螵蛸各30g;口干､口苦严重者,加柴胡､黄芩清肝胆火;咽喉不利者,加莱菔子､白芥子､紫苏子利咽清喉;嗳气明显者,加旋覆花､代赭石降逆止呕;大便稀溏者,加茯苓､炒白术健脾利湿;烦躁者,加栀子､淡豆豉清心除烦｡

4、典型案例

杨某,男,68岁,2024年1月1日初诊｡主诉:反酸烧心3年余｡3年来无明显诱因出现反酸烧心,凌晨0~2点平躺时明显,严重影响睡眠,胃胀,偶有胃痛,胃脘寒冷,双下肢畏寒明显｡口干,无口苦｡小便正常,大便每日5~6次,成形｡舌质暗红苔薄白､舌根苔略厚,脉沉细｡2023年7月胃镜示:Hp(-),非萎缩性胃炎｡西医诊断为RE,非萎缩性胃炎;中医诊断为反酸,辨为寒热错杂证｡治宜清热温阳,方选乌梅丸加味｡处方:乌梅25g,黄连6g,黄柏15g,党参10g,黑顺片(先煎)10g,干姜15g,肉桂5g,当归10g,细辛3g,花椒6g,炙甘草6g,蒲公英30g,海螵蛸30g,瓦楞子30g,茯苓15g｡14剂,日1剂,水煎取汁400mL,早晚分服｡2024年1月24日二诊:夜间平躺时反酸烧心较前缓解,睡眠略好转,胃胀消失,偶胃痛,胃脘畏寒缓解,双下肢畏寒好转,口干,大便每日减为3~4次｡舌质暗红､苔薄白､舌根苔略厚,脉沉细｡以原方去瓦楞子､茯苓､蒲公英､海螵蛸,加煅龙骨､煅牡蛎各25g,炒白术15g,炒枳壳15g,14剂,煎服法同前｡2024年3月6日三诊:反酸烧心较前明显好转,睡眠正常,心情愉悦,精神可,胃痛胃胀消失,胃脘畏寒明显缓解,可偶尔食冷饮,双下肢偶畏寒,大便每日2次,成形｡舌质暗红､苔薄白,脉沉细｡原方减量继服14剂,此后2月用乌梅丸加减调理,巩固疗效｡2024年6月行胃镜检查未见反流性食管炎,随访3月,未见复发｡

按:本案患者反酸烧心,与普通病例不同在于发作时间｡疾病夜间发作或者加重者,多为阳虚或瘀血,本案患者在凌晨0~2点平躺时明显,此时为肝胆经所主｡反酸烧心严重,说明胃热偏盛;夜间平躺时明显,伴有胃脘畏寒､腹泻,表明阳虚明显,阳虚多伴有寒症,故双下肢畏寒｡《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止｡”其中“心中疼热”,即胃痛､烧心,本案患者症状与条文非常接近｡故给予乌梅丸加味,三分清胃热,七分温阳虚｡乌梅丸所治疾病甚广,尤其是夜间发作性或加重性疾病,疗效较好｡RE作为消化系统常见的疾病,疏肝利胆､和胃降逆是治疗大法,但较多患者难以取效,尤其是凌晨1~3点加重型病人｡结合厥阴病欲解时的特点,考虑本病属于厥阴,胆腑郁热,木旺乘土,造成胃气上逆;同时肝阳羸弱,阴寒内盛,因此治疗本病宜清上温下､寒热并用｡而乌梅丸寒热毛堂友运用乌梅丸治疗反流性食管炎经验李平安杜明李美静等·47·并举,攻补兼施,是厥阴病主方,故获良效｡

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基金资助:中华中医药学会青年人才托举工程项目(CACM-2022-QNRC2A02);北京中医药大学岐黄英才·优秀青年科技人才培育计划(K2023A01);

文章来源:李平安,杜明,李美静,等.毛堂友运用乌梅丸治疗反流性食管炎经验[J].国医论坛,2025,40(03):45-48.