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内外合邪理论在咳病治疗中的应用举隅

2020-11-10 176 上传者：管理员

摘要：内外合邪理论源自《黄帝内经》，是中医发病学中的重要理论之一，指疾病常由人体内外邪气共同作用引起。本文运用内外合邪理论认识亚急性、慢性咳嗽的病因病机，以外清六淫邪气及饮食杂气，内调脏腑气机，兼及痰饮瘀血为治疗大法治疗亚急性、慢性咳嗽，从理论和临床对《内经》内外合邪理论进行解读，以弘扬仲景学说，服务临床，服务患者。

关键词：
中医发病学
内外合邪
医案医话
咳嗽
致病因素
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内外合邪理论源自《黄帝内经》，是中医发病学中的重要理论之一，指疾病常由人体内外邪气共同作用而引起。所谓内邪，指伏留于人体内的致病因素，如痰饮、瘀血等，邪自内生，伏着体内，如果不能及时祛除，成为致病因素，常导致其他疾病的发生。内有伏邪，说明人体正气本身不足，或原本失调，其御邪抗病能力必然下降。而外邪致病取决于人体正气的盛衰，内有伏邪，正气不足，外邪就成为发病的重要条件，内外合邪，胶结难解，其势归一，难以解除。咳嗽按病程一般分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽[1]。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点，亚急性、慢性咳嗽病因复杂且涉及面广，以内外合邪理论认识本病，对于其治疗具有较大的指导作用。

《内经》有关咳嗽论述尽在《素问·咳论》之中，言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明人体是一个有机的整体，咳嗽虽发于肺，与其他脏腑亦有关系，强调他脏功能失调及肺脏自身病变均可导致咳嗽的发生。“皮毛先受邪气”是其外因，“五脏六腑皆令人咳”说明各脏腑功能失调皆可成为其内因。《医门法律·咳嗽门》中就认为内外合邪四字抓住了咳嗽的主要成因，内外合邪同样是本病的主要病理机制。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气道而上行。”[2]外感寒淫或进食生冷，寒气上逆于肺，而致肺寒，这是伤人皮毛的风寒之邪，乘虚伤肺的内在病因和发病依据。《仁斋直指方论》指出：“感风伤冷，挟热受湿，瘀血停水，与夫肺实肺虚，皆能壅痰而发嗽也。”[3]，对于久咳，瘀血既是外邪侵袭人体导致的病理产物，作为内邪又成为致病的重要因素，同样符合内外合邪的发病观。对内外合邪所致咳嗽，治疗上应以外清六淫邪气及饮食杂气，内调脏腑气机，兼及痰饮瘀血为大法。以下对运用内外合邪观治疗咳嗽的两个典型案例进行论述。

1、慢性咳嗽

梁某，女，54岁，2018年1月14日以“反复咳嗽半年，再发1周”为主诉就诊。半年前无明显诱因出现单声咳嗽，以夜晚为主，有少量白痰，无发热，余无不适，自行服用多种药物，症状时轻时重，每因天气变化或进食寒冷致咳嗽反复。1周前因受凉致咳嗽加重。刻诊：阵发性咳嗽，少量白痰，质黏，晨起痰量较多，痰出咳平，伴咽痒不适。无发热，无鼻塞流涕，无胸闷胸痛，纳可，二便正常，舌质淡红、苔薄，舌根苔略厚，舌底脉络略迂曲，脉弦细。诊断为风邪犯肺，痰瘀阻络之咳嗽，治宜疏风降气，理肺止咳，方用止嗽散加减。处方：荆芥15g，杏仁15g，紫菀15g，白前15g，桔梗10g，陈皮10g，姜半夏10g，前胡10g，桃仁10g，地龙10g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。药尽二诊，诉咳嗽减轻，仍有少量黄白黏痰，伴口干，咽痒，无咽痛，无胸闷胸痛，纳差，眠可，大便干，舌质淡红、苔薄白，舌底脉络略迂曲，脉弦细。处方：姜半夏10g，杏仁15g，紫菀15g，白前15g，陈皮10g，前胡10g，桃仁10g，地龙10g，桑白皮10g，木蝴蝶10g，灸甘草6g。5剂，煎服法同上。三诊时患者偶有咳嗽，余无他症，纳食可，二便畅，舌淡红、苔薄，脉细。调整处方如下：姜半夏10g，杏仁15g，紫菀15g，白前15g，陈皮10g，桃仁10g，白术10g，党参10g，茯苓15g，炙甘草10g。巩固5剂而愈。续服5剂而愈。

按：慢性咳嗽患者，常因为外感风寒或进食生冷致病情反复，咳嗽加重，这是慢性咳嗽病情反复的最主要因素，符合“肺脏本弱”的特点。本案患者病程半年，同样因为多次外感风寒病情反复，伴畏寒肢冷，痰液少量。本案用止嗽散加减治疗，方中以紫菀、百部为君，两药味苦，均入肺经，其性温而不热，润而不腻，皆可止咳化痰，对于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛而性平，善于开宣肺气；白前味辛甘性平，长于降气化痰。两者协同，一宣一降，以复肺气之宣降，增强君药止咳化痰之力，为臣药。荆芥辛而微温，疏风解表；陈皮理气化痰。两者均为佐药。甘草调和诸药，合桔梗又有利咽止咳之功。本案患者咳嗽半年，肺气已伤，年已五旬，瘀阻肺络，复因外感，致咳嗽加重。故初诊以止嗽散合祛瘀化痰之品，并配地龙搜肺络之风。二诊时患者出现口干，考虑为邪积化热之象，故加用桑白皮清肺热。继则以调理肺脾，以母子兼治善后，收到了较好的疗效。

本案体现了慢性咳嗽内外合邪的发病特点，肺阳不足为内因，风寒、食寒为外因，兼之肺脾久亏致痰饮积肺，内外合邪加剧各种病理机转。故在治疗上先以荆芥等性平轻清之品散外邪，桔梗、白前等宣调肺气，继合四君子汤健脾化湿以固其本。考虑肺朝百脉，滞则易生瘀血，加用桃仁化瘀止咳。《素问·咳论》指出：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。”胃阳虚则肺阳亦损，需温肺止咳。脾为肺之母脏，肾为肺之子脏，慢性咳嗽日久，患者肺、脾、肾之阳均渐虚，故在治疗上需重视调补肺脾，尚应温肾以滋化源。温阳常用干姜、细辛，调补脾肾常用党参、白术、淫羊藿等。在平常生活调适方面主要是顾护阳气，不食生冷，注意保暖，不伤脾肾之阳。久咳，由瘀血停水作祟，加用活血化瘀之品，契合“肺朝百脉”的生理特点，可提高临床疗效。

2、肺炎后咳嗽

汤某，男，72岁，2018年3月21日就诊。患者1月前受凉后出现恶寒发热，咳嗽，渐至胸痛，咳吐黄脓痰。曾被某院诊为“左下肺炎”。住院接受头孢类药物、切诺等治疗2周，热退，胸痛消失，复查胸片炎症吸收出院。出院后仍有咳嗽多痰，自服复方甘草溶液、切诺等效果欠佳，遂来就诊。诊时症见咳嗽，痰白质黏，晨起量较多，痰出咳减，纳食一般，大便偏干，舌淡暗、苔白腻，脉沉滑。诊断为咳嗽，证属痰湿蕴肺。治宜燥湿化痰，理气和中。处方：姜半夏15g，橘红10g，茯苓15g，冬瓜仁15g，桃仁15g，苏子30g，莱菔子10g，枳实10g，白术15g，甘草5g。5剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。药尽二诊，诉咳嗽明显减轻，痰量减少，伴神疲倦怠，纳食一般，大便正常，舌淡暗、苔薄白腻，脉沉。守上方去枳实、冬瓜仁，加党参15g，白术加量至30g。5剂，煎服法同前。药尽三诊，诉偶有咳嗽，无痰，胃纳一般，口稍干，二便通畅，舌淡暗、苔薄白，脉细。嘱患者用党参、五指毛桃等煲汤饮食调养以善后。

按：肺炎后咳嗽，是临床常见的亚急性咳嗽类型，患者常苦于咳嗽不愈，临床中药治疗效果显著，可明显改善患者生活质量。该患者行伍出身，既往身体健康，无特殊病史，但毕竟年已7旬，肺脾已弱，痰湿难去，咳嗽不止。先给予温胆汤合养亲汤燥湿化痰、理气和中，加用冬瓜仁加大痰液外排之力，桃仁化瘀止咳，消肺滞之瘀血，助止咳之功。药进5剂后，痰湿已去大半，脾虚之象渐现，继以健脾祛湿之剂，此时虽大便由干转调，但考虑肺和大肠相表里，大便通，肺之气机才能调，故二诊时加大了白术用量，一取其健脾燥湿，以减少生痰之源，二取其量大可通便，以保证大便通畅。此与肺为娇脏，易为邪气损伤，土为金母，子病则补其母之中医理论完全一致。药进10剂，患者基本咳止，后以饮食调摄善后。

本案患者，为肺炎后咳嗽，呈亚急性病程，同样体现了内外合邪的发病特点及其治疗指导作用。患者有吸烟史，年已7旬，肺脾已弱，素有痰积；复因感寒，外寒内痰，发为肺炎。在治疗上，初住院，西医仅应用抗生素等以清外邪，外邪虽去，但内痰不除，且又加重了脏气虚损，致使疾病迁延不去。现以温胆汤合养亲汤燥湿化痰，复加活血化瘀之品以利肺朝百脉之功，最后以广东特色的汤水调摄善后，而收全功。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)[J].中华结核和呼吸杂志.2016,39(5):323-354.

[2]张馨.中医四部经典[M].北京:中国文史出版社,2003:143.

[3]杨士瀛.仁斋直指方论(附补遗)[M].福州:福建科技出版社,1989:276.

张保平,范萍.内外合邪理论在咳病治疗中的应用举隅[J].国医论坛,2020,35(05):62-64.

基金:全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2019]41号);第四批全国中医(临床､基础)优秀人才研修项目(国中医药人教发[2017]24号).