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加味苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭临床研究

2021-10-22 129 上传者：管理员

摘要：目的:观察加味苓桂术甘汤对慢性心力衰竭的疗效及对血清氨基末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)、可溶性生长刺激表达因子-2 (sST2)含量的影响。方法:将74例慢性心力衰竭患者随机分为研究组和对照组各37例。对照组给予降压、降脂、抗凝等慢性心力衰竭常规治疗,研究组在对照组的基础上给予加味苓桂术甘汤治疗。2组均连续治疗4周,治疗结束后分析比较2组临床疗效,比较2组治疗前后中医证候积分;检测2组治疗前后左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期直径(LVEDd)和左室收缩末期直径(LVESd);检测2组治疗前后血清NT-proBNP、sST2水平;治疗期间监测患者呼吸、心率、血压等生命体征,记录不良反应发生情况。结果:治疗后,研究组临床疗效优于对照组,经秩和检验,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前,2组中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组中医证候积分均较治疗前降低(P<0.05),且研究组中医证候积分低于对照组(P<0.05)。治疗前,2组LVEF、LVEDd、LVESd水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组LVEF水平较治疗前升高(P<0.05),LVEDd、LVESd水平较治疗前降低(P<0.05),且研究组上述指标改善较对照组更显著(P<0.05)。治疗前,2组血清NT-proBNP、 sST2含量比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清NT-proBNP、s ST2含量均较治疗前降低(P<0.05),且研究组NT-proBNP、sST2含量均低于对照组(P<0.05)。治疗期间,2组患者呼吸、心率、血压等均未出现明显异常,也未出现其他不良反应。结论:加味苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭疗效肯定,可有效缓解患者临床症状,降低血清中sST2、NT-proBNP水平,改善心功能,且安全性良好。

关键词：
加味苓桂术甘汤
可溶性生长刺激表达因子-2
心功能
慢性心力衰竭
氨基末端脑钠尿肽前体
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慢性心力衰竭，是冠心病、心房颤动等心脏疾病的严重阶段，是心肌损伤后心功能退化、心室泵血和充盈能力受到损伤的复杂病理生理过程，患者临床表现为胸闷胸痛、呼吸困难、疲乏或肢体浮肿等[1]。慢性心力衰竭病程长，根治难度较高，临床上主要通过控制血压、血脂、抗凝等药物延缓心力衰竭进程。中医药对于治疗心衰有丰富的经验，其通过辨证论治发挥多靶点、多机制的优势，具有良好的疗效。有临床研究证实采用中西医结合治疗慢性心力衰竭可在一定程度上弥补单纯西药治疗的不足[2]。因此，本次研究观察了加味苓桂术甘汤联合西药治疗慢性心力衰竭的临床疗效，以及其对血清氨基末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）、可溶性生长刺激表达因子-2(sST2）水平的影响，现将结果报道如下。

1、临床资料

1.1诊断标准

参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]中有关慢性心力衰竭的标准制定，需具备以下至少2项主要条件或1项主要、2项次要条件方可确诊。主要条件：①夜间出现呼吸困难症状；②颈部静脉扩张、搏动增强；③肺部出现啰音；④心脏有扩大迹象；⑤出现肺水肿症状；⑥心脏听诊可闻及第三心音奔马律；⑦颈部静脉压强升高；⑧肝颈静脉反流征。次要条件：①踝部出现水肿；②夜间咳嗽，咳嗽非因呼吸道感染引起；③活动后有呼吸困难症状；④肝脏和脾脏出现血性肿大；⑤检查可见胸腔积液；⑥肺活量降低为正常水平1/3；⑦心率超过120次/min；⑧经治疗，5 d内体质量减轻超过4.5 kg。心功能分级参考美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准[4]：Ⅰ级为日常活动正常，体力活动后无明显气促、心悸表现；Ⅱ级为日常活动受轻微影响，体力活动后有明显气促、心悸表现；Ⅲ级为日常活动受严重影响，轻微的体力活动亦引起明显气促、心悸表现；Ⅳ级为静息状态下也有气促、心悸等表现。

1.2辨证标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中有关心肾阳虚证的辨证标准：主症表现为心悸心慌、喘息气促、肢体浮肿、唇甲紫绀，次症表现为四肢寒冷、二便溏稀、腹脘胀闷，舌脉表现为舌大苔薄、脉细数。

1.3纳入标准

①按以上诊断标准确诊为慢性心力衰竭且中医辨证为心肾阳虚证者；②年龄≤75岁；③生命指征稳定、病程≥3个月者；④患者知情，并同意参与本次研究。

1.4排除标准

①合并有原发性心肌病、心瓣膜病、心源性休克、风心病等其他心脏疾病；②合并有严重器官性疾病或有呼吸、血液、循环系统障碍者；③合并感染者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤伴有精神障碍者；⑥有严重药物过敏史者；⑦用药依从性较差者。

1.5一般资料

选取2018年3月—2019年6月于周口市中医院行治疗的74例慢性心力衰竭患者进行前瞻性研究，根据随机数字表法分为研究组和对照组各37例。研究组男15例，女22例；年龄58～70岁，平均（64.75±6.33）岁；病程2～4年，平均（3.68±1.22）年；心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级16例。对照组男13例，女24例；年龄58～70岁，平均（65.29±6.72）岁；病程2～4年，平均（3.82±1.34）年；心功能分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级18例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2、治疗方法

2.1对照组

采取常规基础治疗方案，包括低盐低脂饮食、注意休息、合理使用抗血小板聚集药物、利尿剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或他汀类药物进行对症治疗。

2.2研究组

在对照组的基础上服用加味苓桂术甘汤。处方：茯苓15 g，桂枝、丹参、白术各12 g，制附子（后下）、桃仁、薤白各9 g，炙甘草6 g。每天1剂，应用煎药机煎药，取汁300 mL，于早晚饭后分服。

2组均连续治疗4周。

3、观察指标与统计学方法

3.1观察指标

①于治疗前后分别对2组患者行心脏多普勒彩超检查，检测并记录左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期直径（LVEDd）和左室收缩末期直径（LVESd）。②抽取2组患者治疗前后晨起空腹静脉血，检测血清NT-proBNP、sST2水平。③监测患者治疗期间的呼吸、心率、血压等生命体征，记录不良反应发生情况。

3.2统计学方法

采用SPSS23.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

4、疗效标准与治疗结果

4.1疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中心力衰竭症状分级量化标准将心悸、胸闷胸痛、气短、乏力、肢体浮肿、畏寒肢冷、腹脘胀闷等症状，按轻、中、重程度分别计1、2、3分，证候积分越低则疗效越好；根据尼莫地平法计算治疗前后证候积分减少率并判定疗效。显效：主次症状或临床体征消失，证候积分减少率>70%；有效：主次症状或临床体征有改善，<30%证候积分减少率≤70%；无效：主次症状或临床体征无改善，证候积分减少率≤30%；加重：治疗后中医证候积分高于治疗前。

4.2 2组临床疗效比较

见表1。治疗后，研究组临床疗效优于对照组，经秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 2组临床疗效比较

4.3 2组治疗前后中医证候积分比较

见表2。治疗前，2组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组中医证候积分均较治疗前降低（P<0.05），且研究组积分低于对照组（P<0.05）。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（）分

4.4 2组治疗前后心脏彩超指标比较

见表3。治疗前，2组LVEF、LVEDd、LVESd水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组LVEF水平较治疗前升高（P<0.05),LVEDd、LVESd水平较治疗前降低（P<0.05），且研究组上述指标改善较对照组更显著（P<0.05）。

表3 2组治疗前后心脏彩超指标比较（)

4.5 2组治疗前后心力衰竭生物标志物水平比较

见表4。治疗前，2组血清NT-proBNP、sST2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组血清NT-proBNP、sST2水平均较治疗前降低（P<0.05），且研究组NT-proBNP、sST2水平均低于对照组（P<0.05）。

表4 2组治疗前后心力衰竭生物标志物水平比较（) pg/mL

4.6 2组安全性比较

治疗期间，2组患者呼吸、心率、血压等指征均未出现明显异常，也未出现其他与治疗相关的不良反应。

5、讨论

慢性心力衰竭可归属于中医学胸痹、心悸、喘证等范畴。《素问·逆调论》提到“夫不得卧，卧则喘者”，《素问·举痛论》记载“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，较早描述了心力衰竭的基本症状并形成了对本病的基本认知，认为心力衰竭发病与劳动疲累、心气损耗有关[6]。现代中医学认为心力衰竭的病因与多种因素有关，包括先天禀赋异常、年老久病、劳累过度、情志失调、外感风寒湿邪等；心力衰竭病位在于心，心主一身之血脉，患者久病体虚、正气不足，心气亏损涣散故无以推动血液运行，血行不畅则瘀血滞于心，故症见心悸喘息。五脏一体，一脏功能受损必通其表里影响其他脏腑功能，心阳虚衰日久则气血津液输布不畅，水液停滞泛滥，可见面目肢体浮肿之状。因此，心有心阳，肾藏元阳，心肾阳气亏虚则可致心力衰竭，治疗时应以益气温阳、利水化湿为主[7,8]。

加味苓桂术甘汤是在苓桂术甘汤的基础上增加了丹参、制附子、桃仁、薤白等组方而成，方中茯苓为君药，其功效在于利水渗湿，健脾宁心，另亦可平饮邪之上逆。桂枝、白术为臣药，桂枝性温，可温经散寒、通阳化气，常合以茯苓行化气行水之效；白术性温，具有健脾益气、燥湿利水之功，使水液正常化湿、水湿痰浊无以成聚，助后天以资先天，起利尿渗湿之效。佐以丹参、制附子、桃仁、薤白，丹参、桃仁为活血化瘀良药，常用于治胸痹心痛；附子性大热，可温肾助阳；薤白可通阳散结、行气导滞，以上四味中药既可助健脾益气之效，还可促理气活血、利水燥湿之功。炙甘草作用在于一可联合桂枝温补中阳，二可联合白术益气健脾，三可调和诸药并起兼引入理之效。诸药合用，全方共奏益气温阳、利水化湿之效。魏蜀君[9]实验研究发现，苓桂术甘汤可延缓慢性心力衰竭大鼠心肌细胞形态改变，可降低慢性心力衰竭大鼠血清脑钠肽（BNP）、内皮素-1(ET-1）、促血管生成素Ⅱ（AngⅡ）的水平，抑制RASS系统过度激活，从而抑制心肌重塑，延缓心力衰竭的发展。

慢性心力衰竭的发病机制与心室重构及细胞因子的分泌有关。sST2属白细胞介素-1(IL-1）家族，可与跨膜形式ST2(ST2L）竞争性结合白细胞介素-33(IL-33），而ST2L配体结合IL-33后可抑制心肌增大和纤维化进程，sST2在血清中的高表达则可阻断心脏接收IL-33/ST2L信号通路传达的抗心肌凋亡信号，从而加重心力衰竭[10]。NT-proBNP是脑钠肽的前体，心肌细胞受到损伤时NT-proBNP的合成分泌增加，是反映心力衰竭程度的重要指标[11]。本次研究发现，治疗后研究组sST2、NT-proBNP水平明显下降，且研究组临床疗效和中医证候积分改善均优于对照组，说明加味苓桂术甘汤对于保护心肌细胞、缓解心力衰竭具有较好疗效。同时，研究组治疗后LVEDd、LVESd明显低于对照组，LVEF高于对照组，且患者未出现明显不良反应，说明加味苓桂术甘汤可有效增强心功能，同时用药安全性良好。

综上所述，加味苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭疗效较好，可以缓解患者临床症状，有效降低血清中sST2和NT-proBNP水平，并增强心功能，且安全性良好。

参考文献：

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