《伤寒杂病论》本为外感发热疾病而作，如序中所言：“建安纪年以来……其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。乃勤求古训，博采众方，为《伤寒杂病论》。” 后经过历代医家的不断发展，经方已广泛应用于现代内外妇儿各科疾病的诊疗。古方今用，传承创新是中医药发展的重要方向，“古今接轨论”由刘渡舟教授首次提出，将经方与时方合方的一种全新理论，而以经方为桥梁，将古今疾病进行接轨联系，可丰富该理论的内涵与应用。

小柴胡汤作为少阳病第一方，具有组方精妙，功效卓著特点，丹波元简赞其：“伤寒诸方，唯小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之。”在发热疾病中，该方古时以治外感发热为主，在当代可治疗多种内伤发热。本文对小柴胡汤方证进行了简析，然后对其在《伤寒论》中治疗诸多类型发热证进行了汇总分析，并深入探讨小柴胡汤退热的现代药理研究和对现代发热疾病的治疗，以此来全面了解和认识小柴胡汤在古今发热疾病中的应用。

1、“古今接轨论”内涵

伤寒大家刘渡舟教授首次提出“古今接轨论”,刘老认为：“方虽有古今之分，亦有同气连枝之义，都是我们伟大宝库中的瑰宝……把时方与经方进行巧妙的结合，用古方以补时方之纤弱，用时方以补古方之不全。”由此可知，刘老提出的“古今接轨论”是将时方与经方相组合的一种理论，这是对仲景“合方”思想的创新与发展。《伤寒论》开篇皆以“辨××病脉证并治”为题，可见辨病在仲景的辨证体系中处于核心地位，经过时代的发展和气候的变迁，古今疾病已有较大的差异，若以经方为桥，将古今疾病通过“古今接轨论”进行联系，则有助于经方的传承创新。

2、小柴胡汤方证探析

关于小柴胡汤，钱潢[1]在《伤寒溯源集》中阐释精妙：“邪在少阳，内逼三阴，达表之途辽远，汗之徒足以败卫亡阳。少阳虽外属三阳，而入里之路较近，下之适足以陷邪伤胃，汗下俱所不宜，故立小柴胡汤以升发少阳之郁邪，使清阳达表而解散之，即所谓木郁达之之义也。”钱潢一语中的，指出少阳病只能用小柴胡汤调和枢机，祛邪达表，不可妄用汗、下之法。

少阳病主症见于263条提纲症：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”关于该条，《医宗金鉴》[2]解释道：“少阳者，一阳也。少阳之上，相火主之。若从火化，火盛则干，故口苦咽干也。少阳属木，木主肝，肝主目，故病则目眩也。”

小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、炙甘草等7味药组成，胡希恕认为该方：“柴胡苦平，疏气行滞而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复用人参、大枣、甘草补胃气以滋津液，病之所以内传少阳，主要是胃气不振于里，气血不足于外也，补中滋液，实此时祛邪的要招，徐灵胎曰：‘小柴胡汤之妙在人参，’即指是也。”关于小柴胡汤方后注里的加减法，尤在泾[3]在《伤寒贯珠集》中论到：“胸中烦而不呕者，邪聚于膈而不上逆也。热聚则不得以甘药补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏，而加瓜蒌实之寒，以除热而荡实也……不渴，外有微热者，里和而表未解也。故不敢人参之补里，而用桂枝之解外也。”

3、小柴胡汤在《伤寒论》中治疗的常见发热证

3.1往来寒热在少阳，退热首选小柴胡

少阳往来寒热证见于《伤寒论》96、97条，96条曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满……小柴胡汤主之”。97条阐释发热病机为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。柯琴[4]在《伤寒来苏集》中对少阳发热有三种解析，论曰：“少阳自受寒邪，阳气衰少，既不能退寒，又不能发热，至五六日，郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热，一也；若太阳受寒，过五六日，阳气始衰，余邪未尽，转属少阳，此寒热往来之二也；风为阳邪，少阳为风藏，一中风便往来寒热，不必五六日而始见，三也。”

3.2项强胁满重少阳，柴胡退热解三阳

太阳身热恶风证见于99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之[5]。”身热恶风说明表邪不解；项强胁满表明邪入少阳；手足温而渴说明阳明有热。表证当用汗法，里证当用清法，但少阳禁用汗下之法，故病在三阳而独治少阳，少阳一解则表里之热可除，亦如方有执所言：“三阳俱见病，而独从少阳小柴胡汤以为治者，太阳、阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳一于和而三善备也。”

3.3阳明潮热胸胁满，柴胡退热治便溏

用小柴胡汤治疗阳明潮热证见于229条，论曰：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”潮热是阳明病独有的发热类型，一般多伴有大便坚、小便自利、谵语、腹满痛等症状，但本条却见大便溏、小便自可，故知邪热未入阳明之腑，从“胸胁满”可知病邪仍在少阳，故用小柴胡汤祛邪达表。胡希恕[6]将本条“大便溏”理解为痢疾，常用小柴胡汤治疗“噤口痢”。

3.4妇人经期适外感，热入血室用柴芩

妇人经期发热见于144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”妇人经期适遇外感，外邪乘血室空虚内陷，热于血结可见发热如疟，治疗当用小柴胡汤祛邪外出。关于本证，成无己[7]在《注解伤寒论》中论到：“乘血室虚，入于血室，与血相搏而血结不行，经水所以断也。血气与邪分争，致寒热如疟而发作有时，与柴胡汤，以解传经之邪也。”

3.5大病差后复发热，柴胡退热兼补虚

伤寒差后发热证见于395条：“大病差后，更发热，小柴胡汤主之。”大病恢复后，若饮食调理失宜，还可诱发它症，若因劳复者，用枳实栀子汤；若因食复者，用枳实栀子大黄汤；若不因作劳，亦未过食，可用小柴胡汤除未解之热，使热从内外达，因势而解。小柴胡汤中人参、大枣、甘草可以益病后之虚，黄芩、半夏，可以和未平之里也。

4、小柴胡汤在治疗发热疾病中的现代药理研究

4.1退热作用

发热是由致热源引起的一类疾病，致热源可分为外源性和内源性两种，外源性致热原[8]是来自革兰氏阴性细菌细胞壁中的内毒素脂多糖(LPS),内源性致热源[9]主要包括白介素(IL-1;IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等多种细胞因子。此外，体内前列腺素E2(PGE2);环磷酸腺苷(cAMP);促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)等物质升高也是导致发热的重要原因[10]。小柴胡汤是治疗外感发热病的主要方剂，现代药理学研究证实了小柴胡汤具有良好的退热作用，退热的机理与降低体内相关的炎症因子有关。研究发现，小柴胡汤可以更好的降低动物血清中IL-1β、IL-6和TNF-α含量，从而发挥解热作用[11]。临床发热患者服用小柴胡汤后，其COX-2表达下调，在一定程度上增强了机体免疫力，从而达到降温的目的[12],柴胡皂苷A降低IL-1β的致热作用可通过降低下丘脑cAMP的分泌和PKA的活性，抑制胞浆信号转导通路PKA系统实现[13]。

4.2抗炎作用

小柴胡汤具有明显的抗炎作用，可通过垂体-肾上腺皮质轴的促进作用起到内源性激素样作用，又有非激素样抗炎作用，与激素合用可增强抗炎作用，能拮抗激素对肾上腺皮质功能的抑制。对炎症过程中渗出、毛细血管通透性、炎症介质释放均有作用，其抗肉芽肿增生作用较强，抗渗出作用较弱[14]。研究已证实小柴胡汤治疗病毒性心肌炎、慢性肾小球肾炎、亚急性甲状腺炎均有防治作用[15,16,17,18]。

4.3免疫调节作用

研究证实小柴胡汤具有免疫调节作用，具体表现在促进淋巴细胞分化，激活巨噬细胞，改善类固醇剂的免疫抑制，抑制佐制剂性关节炎等[19]。小柴胡汤可以调节造血干细胞移植(SCT)后病人免疫缺陷症，通过诱导B细胞产生抗体以产生免疫激活作用，可使CD4、CD8细胞增加[20]。此外，在系统性红斑狼疮、风湿病、血小板减少症等免疫疾病治疗中，小柴胡汤均发挥着重要作用[21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]。

5、小柴胡汤治疗现代常见的发热病

5.1癌性发热

癌性发热是恶性肿瘤患者常见的临床症状，发热多在午后或傍晚，常破坏机体的免疫功能，加速肿瘤的生长[31]。癌性发热的作用机制尚未明确，可能与瘤体负荷增加、肿瘤细胞迅速增殖，及肿瘤细胞破坏后致热源细胞因子的释放等密切相关[32]。马卫成等[33]在临床观察到服用小柴胡汤患者血清TNF-α水平降低，IL-2水平升高，发热时间较短。郑秋惠[34]证实小柴胡汤可有效缓解肝癌、胃癌、食道癌、乳腺癌等患者发热症状。

5.2不明原因的发热

不明原因发热(FUO)指发热持续3 w以上，且体温在38.5℃以上，经询问病史、查体、常规实验室检查仍不能确诊者[35]。此类发热中医多认为少阳枢机不利，胆火郁闭不发所致，可用小柴胡汤疏肝调木，清热利胆来进行治疗。邓军等[36]在临床观察中发现，小柴胡汤在治疗不明原因发热患者中，其有效治愈率可达93.3%,确切的疗效值得在临床推广应用。黄清旭[37]用小柴胡汤加百合、生地黄治疗不明原因发热取得了良好的疗效。

5.3上呼吸道感染发热

上呼吸道感染症状多由流感病毒引起，是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，常伴有发热、鼻塞、流涕等症状，用小柴胡汤可发挥扶正祛邪，清热解毒功效。王佳[38]从住院治疗的上呼吸道感染患者中随机抽取76名，分为对照组和观察组，观察组服用小柴胡汤治疗后，其发热症状较对照组改善明显。白宇望等[39]在临床实验中证实，经小柴胡汤治疗后的患者血清CRP、β2-MG、ESR均有下降，T淋巴细胞亚群CD4+、CD3+含量明显高于对照组，可以有效治疗患者发热症状。

5.4术后发热

术后发热是外科术后常见并发症之一，术后因药物、手术损伤、感染物排出不畅等原因，均可引起术后发热，小柴胡汤可治疗多种术后发热症。马桂琴教授[40]运用小柴胡汤合方治疗颅脑术后发热取得良好效果。路越等[41]证实了小柴胡汤可以改善肛肠手术后发热等不良症状。

骨折术后发热是临床常见的症状，吴天然等[42]在临床研究中发现，小柴胡汤治疗术后发热患者取得了满意的疗效。

5.5产后发热

产褥期以发热为主证，并伴有其他症状者，称“产后发热”,是妇产科临床常见病。中医多认为产后发热多因产后血虚，邪犯少阳所致，如《伤寒论》言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”小柴胡汤中的柴胡、黄芩可清泄少阳之热，人参、生姜、大枣可培补正气。丁象宸教授[43]依据妇人产后特殊体质，常用小柴胡汤合生化汤加减治疗产后发热，取得满意的疗效。钱黎[44]对产后发热患者经西药治疗无效者，用小柴胡汤治疗，取得一定的疗效。肖群等[45]将产后发热患者分为两组，一组使用抗生素，一组使用小柴胡汤，结果小柴胡汤治疗组退热效果优于西药组。

6、病案举例

患者，男，13岁，因“反复发热1年”于2020年1月14日来曲阜市中医院就诊。既往有热毒宁过敏病史、呼吸道感染、鼻窦炎、EB病毒感染、肥胖、脂肪肝病史。体重90 kg。患者于1年前反复发热，热峰42℃,伴头晕，能自行降至正常，每日均热，纳眠可，大小便正常。曾先后在济宁附院及山东省立医院住院治疗，患儿症状无明显改善。查体：肥胖，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心肺听诊可，腹软。舌质淡，苔黄白腻，脉沉。辨证：乳蛾病(湿热内蕴)方药：小柴胡汤合三仁汤加减。处方：柴胡9 g,黄芩9 g,法半夏9 g,党参9 g,炒苦杏仁9 g,薏苡仁30 g,草豆蔻9 g,茯苓15 g,麸炒苍术15 g,青蒿20 g,蜜桑白皮20 g,地骨皮15 g,石菖蒲9 g。6剂，水冲，温服，一日2次。

二诊：2020年1月21日复诊，患儿服药3天后症状减轻，中间自觉感冒后发热，热峰42℃,头晕减轻，在诊所肌注药物及口服头孢，纳眠可，大小便正常。体重88 kg。舌质淡，苔薄黄微腻，脉沉。上方地骨皮减为9 g,去石菖蒲、党参。

三诊：2020年2月23日复诊，因疫情原因，患儿本人未来复诊，家属代诉病情，患儿服药后症状明显减轻，纳眠可，大小便正常。要求继服上方，考虑患儿乳蛾肿大，故加用夏枯草12 g,继服12剂。

四诊：2020年4月5日复诊，症状明显减轻，发热时间间隔延长，最长2天不发热。舌质红，苔白腻，脉滑。处方：炒苦杏仁10 g,薏苡仁30 g,草豆蔻10 g,石菖蒲10 g,柴胡18 g,黄芩9 g,法半夏9 g,生姜6 g,党参9 g,大枣6 g,蜜甘草6 g。6剂，水冲，温服，一日2次。

五诊：2020年4月19日复诊，症状明显减轻，发热偶尔，舌质红，苔黄白腻，脉滑。体重反弹至93.5 kg。处方：薏苡仁30 g,草豆蔻9 g,石菖蒲15 g,柴胡18 g,黄芩9 g,法半夏9 g,党参9 g,麸炒苍术9 g,炒栀子9 g,蜜甘草6 g。12剂，水冲，温服，一日2次。患儿服药共42剂，未再发热，其父亲后专门来门诊告知未再发热，体重逐渐下降，嘱加强运动锻炼，控制体重，合理饮食。

按语：本患儿长期发热1年，不定时发热，素体肥胖，饮食不节，其父后来告知其曾一顿吃8个鸡蛋的病史；后曾一顿吃4斤6两牛肉的病史；膏粱厚味生湿热，郁而发热，且能自行降退，忽高忽低，如寒热往来，故而给予小柴胡汤合三仁汤加减，患儿服药后有效，守方继服，随症加减而愈。本合方为治疗湿热阻遏气机，少阳枢机不利而设。湿温初起，邪在气分郁于少阳胆经，湿阻气机，气机不利胆经郁热。二方合用，共成和解少阳，宣畅气机，清利湿热之剂。方中杏仁宣利上焦肺气，豆蔻芳香化湿，行气宽中，苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾。柴胡为少阳专药，轻清升散疏邪透表；黄芩苦寒，善清少阳相火；半夏行气化湿，加入青蒿、桑白皮、地骨皮清解透热外出，党参、甘草益气和中健脾，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入；姜、枣调和诸药。宣上畅中渗下，疏利少阳枢机，使气畅湿行，枢机转利，湿热得清，三焦通畅，诸症自除。

7、结语

“古今接轨论”是刘渡舟教授[46]对中医理论的一次创新，将古今疾病进行接轨则是对该理论的又一次传承和丰富。小柴胡汤是和方之祖，仲景主要用以治疗少阳发热，现代临床已将小柴胡汤应用于内外妇儿各种发热疾病的诊疗，历代医家对其退热机理进行了大量的评注，并在实践中积累了丰富的临床经验。现代医学从动物实验和临床观察等方面进行了系统的研究，发现小柴胡汤可以促进淋巴细胞分化，激活巨噬细胞，改善类固醇剂的免疫抑制，从而发挥解热抗炎作用。研究小柴胡汤在古今发热疾病中的应用，对于丰富治疗手段，拓展临床思路有着重大的参考价值。

参考文献:

[1]钱潢.伤寒溯源集[M].周宾宪,陈居伟,校注.北京:学苑出版社,2009:269.

[2]吴谦.医宗金鉴[M].郑金生,整理.北京:人民卫生出版社,2017:158.

[3]尤在泾.伤寒贯珠集[M].李玉清,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:100.

[4]柯琴著.伤寒来苏集[M].柳璇,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:128.

[5]张仲景.伤寒论[M].钱超尘,郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005:47.

[6]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社,2008:432.

[7]成无己.注解伤寒论[M].河北:人民卫生出版社,1994:110.

[8]呼海燕,林友胜.发热的研究历程和进展[J].成都医学院学报,2011,6(1):31-35.

[9]刘芳,李巍.关于体温不高发热机制的中西医探讨[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(10):42-43.

[10]谢新华,董军.细胞因子与发热机制研究进展[J].广东医学,2005(8):1156-1158.

[11]兰斌,张钰,龙睿,等.小柴胡汤“去滓重煎”对LPS诱导发热白兔模型体温及血清IL-1β､IL-6和TNF-α水平的影响[J].湖南中医药大学学报,2020,40(12):1468-1472.

[12]马丽,王艳,叶华.小柴胡汤联合针对性护理对放疗后癌性发热患者血清TNF-α､IL-1β､COX-2水平的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志,2020,4(6):92-93.

[13]孙晓卉,杨志航,孙大宇,等.柴胡皂苷A对发热大鼠的降温作用及与cAMP､PKA的相关性[J].中华中医药学刊,2016,34(10):2534-2536.

[14]董康,袁德培,黄育华,等.小柴胡汤(中医十大名方妙用)[M].北京:中国中医药出版社,1998:34.

[15]谷道宗,王西栋.小柴胡汤对病毒性心肌炎动物模型IL-2､TNFα､T淋巴细胞亚群的影响[J].中国病毒病杂志,2011,1(3):217-221.

基金资助:2021年岐黄学者支持项目(90020163320012);

文章来源:邢洪霞,董利洋,李长香,等.从刘渡舟“古今接轨论”谈小柴胡汤在发热疾病中的应用[J].现代中医药,2024,44(03):17-22.