心脏神经官能症(cardiac neurosis, CN)为心内科常见病，是以心血管系统症状和自主神经系统功能紊乱为主要表现的临床综合征。病人多表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛、血压升高以及自主神经功能紊乱[1]。病人经检查后排除心脏器质性病变即可诊断。研究表明CN病人心脏躯体化症状程度与焦虑抑郁程度明显相关[2]。西医目前以心理治疗为主，辅以药物对症治疗，虽有一定疗效，但存在周期长、不良反应多、依从性较差等问题。

中成药基于中医辨证论治理论，对CN的治疗具有效优价廉、服用方便的优点[3],临床常用的中成药选择繁多，如稳心颗粒、舒肝解郁胶囊、心可舒片等，但何种中成药具有确切、稳定的疗效作为临床最优选择有待探讨。本研究使用网状Meta分析对9种不同中成药联合西医常规治疗CN的疗效进行评价并排序，为临床应用中成药治疗CN提供参考依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1文献类型

临床随机对照试验(RCT),语种限中英文。

1.1.2研究对象

符合《实用内科学》[1]及《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[4]CN诊断标准，性别、年龄不限。

1.1.3干预措施

对照组为西医常规治疗，包含心理疏导、谷维素、β受体阻滞剂、抗焦虑药(地西泮等)和抗抑郁药(盐酸舍曲林等)中至少一种干预措施。试验组为中成药联合西医常规治疗。

1.1.4结局指标

1)总有效率；2)躯体化症状自评量表(Somatic Self-Rating Scale, SSS)评分；3)焦虑量表评分：焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)评分和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)评分；4)抑郁量表评分：抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale, SDS)评分和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)评分；5)不良反应。

1.2排除标准

1)干预措施为多种中成药或联合汤药、针灸等其他中医疗法；2)结局指标数据错误或不完整。

1.3文献检索策略

检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、维普(VIP)、PubMed、Web of Science、EMbase和the Cochrane Library。检索时限为建库至2023年4月1日。中文检索主题词为心脏神经官能症、心血管神经症、中成药、片、丸、口服液、胶囊、颗粒、随机对照等；英文检索词为neurocirculatory asthenia、cardiac neurosis、clinical curative effect、traditional Chinese medicine、Chinese patent medicine、randomized controlled trial等。

1.4文献筛选及数据提取

用NoteExpress导入文献，阅读题目及摘要进行初筛，阅读全文后决定最终纳入文献并提取数据。筛选提取由2名研究者独立完成，复核有问题则讨论解决。

1.5文献质量评价

采用Cochrane RoB2进行质量评价。评价领域包括：随机化过程；是否偏离预期干预措施；结局指标的选择；结局数据的偏倚；选择性报告[5-6]。由2名研究者独立完成风险评价，复核若有分歧则交由第3名研究员进行裁决。

1.6统计学处理

使用RoB2发布的启用宏的Excel质量评价、Stata17对数据进行直接Meta分析，检验组内异质性，并采用敏感性分析剔除异质性较大的文献后采用固定效应模型分析。基于频率学框架进行网状Meta分析，绘制证据网络图，采用一致性模型、根据两两比较结果绘制倒三角图；采用累计概率排序图(SUCRA)对各干预措施的疗效进行排序；采用漏斗图评估研究的发表偏倚和小样本效应。

2、结 果

2.1文献检索结果及筛选流程

初检出文献776篇，经去重、阅读文题和摘要筛选后纳入80篇文献，为保证统计学效能，排除同种干预但文献数量不足2篇的研究，最终纳入48篇文献[7-54]。具体文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征

纳入的48篇文献涵盖稳心颗粒[7-20]、舒肝解郁胶囊[21-25]、参松养心胶囊[26-38]、心可舒片[39-41]、养心氏片[42-43]、逍遥丸[44-45]、益心舒胶囊[46-50]、乌灵胶囊[51-52]和柏子养心丸[53-54]共9种中成药，涉及病人4 632例，其中试验组2 322例，对照组2 310例。纳入研究的基本特征见表1。

表1纳入研究的基本特征

2.3文献质量评价

1)随机化过程：所有研究组间基线资料均衡、均未提及分配隐藏。10项研究[7-8,11,19,23,29,36,39,46,51]采用随机数字表法，1项研究[10]采用计算机随机，1项研究[13]采用抽签法，为未知风险；28项研究未具体描述随机方法，为有一定风险；8项研究采用随意分组，为高风险。2)是否偏离预期：所有研究均未提及双盲，1项研究中[41]试验组病人脱落并选择性报告，为高风险；其余为有一定风险。3)结局指标的选择：所有研究的结局指标适合所有受试者，为低风险。4)结局测量的偏倚：所有研究均未使用双盲，测量结局指标时可能造成影响，为高风险。5)选择性报告：所有研究均未提及临床研究注册信息，为未知风险。详见图2。

图2纳入文献的偏倚风险评估图

2.4总有效率

2.4.1直接Meta分析

46项研究报道了总有效率。其中稳心颗粒组、逍遥丸组和益心舒胶囊组存在组内异质性，经敏感性分析显示，排除异质性较大的3项研究[15,44,50]后采用固定效应模型分析，除逍遥丸外，其余8种中成药联合西医常规总有效率均优于单用西医常规。详见表2。

表2总有效率的直接Meta分析结果

2.4.2网状Meta分析

共涉及10种干预措施，无闭合环形成。证据网络图见图3。两两比较结果显示，除逍遥丸外，其余8种中成药联合西医常规治疗总有效率均优于西医常规治疗，但各中成药联合西医常规治疗之间的总有效率差异无统计学意义。详见图4。

图3总有效率证据网络图

图4总有效率网状Meta分析[OR(95%CI)]

效应量为正值，则曲线下面积越大排名越靠前。总有效率累积概率排序为：舒肝解郁胶囊+西医常规治疗(73.1%)>稳心颗粒+西医常规治疗(69.7%)>心可舒片+西医常规治疗(62.5%)>柏子养心丸+西医常规治疗(58.9%)>养心氏片+西医常规治疗(55.6%)>参松养心胶囊+西医常规治疗(54.3%)>乌灵胶囊+西医常规治疗(45.3%)>益心舒胶囊+西医常规治疗(41.8%)>逍遥丸+西医常规治疗(37.7%)>西医常规治疗(1.2%)。详见图5。

图5总有效率累积概率排序

2.4.3发表偏倚评估

“校正-比较”漏斗图示有一定程度的发表偏倚。详见图6。

图6总有效率“校正-比较”漏斗图

2.5 SSS评分

2.5.1直接Meta分析

7项研究[9,14,21-24,42]报道SSS评分改善情况，Meta分析显示，稳心颗粒、舒肝解郁胶囊以及养心氏片联合西药改善躯体化症状效果均优于西医常规治疗。详见表3。

表3SSS评分的直接Meta分析

干预措施        研究数量(项)  MD(95%CI)      P

稳心颗粒+西医常规治疗       2       -14.51[-15.58,-13.44]       <0.001

舒肝解郁胶囊+西医常规治疗       4       -10.88[-13.16,-8.61]         <0.001

养心氏片+西医常规治疗       1       -9.22[-13.14,-5.30]  <0.001

2.5.2网状Meta分析

结果显示，舒肝解郁胶囊联合西医常规治疗研究数量最多，为4项，样本量最大为302例。详见图7。

图7SSS评分证据网络图

网状Meta分析结果显示，6个两两比较中5个差异有统计学意义，3种中成药联合西医常规治疗比单用西医常规治疗改善躯体化症状更有效，稳心颗粒比舒肝解郁胶囊、养心氏片联合西医常规治疗更有效。详见图8。

图8SSS评分的网状Meta分析[MD(95%CI)]

由于效应值MD为负值，曲线下面积越小排名越靠前。改善躯体化症状疗效累积概率排序为：稳心颗粒+西医常规治疗(0.3%)>舒肝解郁胶囊+西医常规治疗(41.2%)>养心氏片+西医常规治疗(58.5%)>西医常规治疗(100.0%)。详见图9。

图9SSS评分累积概率排序

2.5.3发表偏倚评估

“校正-比较”漏斗图提示存在一定程度的发表偏倚。详见图10。

图10SSS评分“校正-比较”漏斗图

2.6焦虑量表与抑郁量表

2.6.1直接Meta分析

9项研究[17-18,22-23,33,40,45-46,48]报道了焦虑量表(SAS、HAMA)评分，包含6种中成药：稳心颗粒、舒肝解郁胶囊、参松养心胶囊、心可舒片、逍遥丸和益心舒胶囊，经异质性检验及敏感性分析排除2项研究[18,46]后，采用固定效应模型进行Meta分析，以上6种中成药联合西医常规治疗的焦虑量表评分均优于单用西医常规治疗。详见表4。

7项研究[17,22-23,33,40,46,51]报道了抑郁量表(SDS、HAMD)评分，包含6种中成药：稳心颗粒、舒肝解郁胶囊、参松养心胶囊、心可舒片、益心舒胶囊和乌灵胶囊，经直接Meta分析结果显示：以上6种中成药联合西医常规治疗均优于单用西医常规治疗。详见表5。

2.6.2网状Meta分析

有关焦虑量表的7项研究中，舒肝解郁胶囊联合西医常规治疗研究数量最多，为2项，样本量最大为110例。有关抑郁量表的7项研究，舒肝解郁胶囊联合西医常规治疗研究数量最多，为2项，样本量最大为88例。详见图11、图12。

表4焦虑量表评分的直接Meta分析

表5抑郁量表评分的直接Meta分析

图1 1焦虑量表评分证据网络图

图1 2抑郁量表评分证据网络图

焦虑量表所涉及6种中成药中，除了舒肝解郁胶囊联合西医常规治疗与心可舒片联合西医常规治疗、逍遥丸联合西医常规治疗无统计学意义外，其余两两比较差异均有统计学意义。详见图13。

图13焦虑量表评分的网状Meta分析[MD(95%CI)]

抑郁量表所涉及6种中成药中，除了参松养心胶囊联合西医常规与舒肝解郁胶囊联合西医常规无统计学意义，其余两两比较差异均有统计学意义。详见图14。

图14抑郁量表评分的网状Meta分析[MD(95%CI)]

效应量MD为负值，曲线面积越小排名越靠前。焦虑状态的改善效果排序为：心可舒片+西医常规治疗(0.0%)、益心舒胶囊+西医常规治疗(17.4%)、舒肝解郁胶囊+西医常规治疗(32.7%)、逍遥丸+西医常规治疗(55.6%)、稳心颗粒+西医常规治疗(67.0%)、参松养心胶囊+西医常规治疗(78.0%)、西医常规治疗(99.3%)。详见图15。抑郁状态的改善效果排序为：益心舒胶囊+西医常规治疗(5.6%)、心可舒片+西医常规治疗(11.1%)、舒肝解郁胶囊+西医常规治疗(37.4%)、乌灵胶囊+西医常规治疗(46.9%)、参松养心胶囊+西医常规治疗(70.8%)、稳心颗粒+西医常规治疗(78.2%)、西医常规治疗(100.0%)。详见图16。

图15焦虑量表评分累积概率排序

图16抑郁量表评分累积概率排序

2.6.3发表偏倚评估

“校正-比较”漏斗图示经异质性检验剔除部分文献后，存在发表偏倚的可能性较小。详见图17、图18。

图17焦虑量表评分“校正-比较”漏斗图

图18抑郁量表评分“校正-比较”漏斗图

2.7不良反应

14项研究[11,20,23,27,29-32,39,41,46-47,50,54]报道了不良反应，不良反应多为胃肠道反应如恶心、腹泻和便秘等，个别报道困倦乏力、头痛、心动过速或血压波动，未见重大不良反应事件。详见表6。

表6纳入研究的不良反应发生情况

3、讨 论

CN可归属于中医学“卑惵”的范畴，有“脏躁”“心悸”之症。内因以先天禀赋不足，脏腑气血津液亏虚为主，外因多为情志过极、劳累久病，其中情志为发病主要因素[55]。

稳心颗粒、益心舒胶囊、参松养心胶囊的成分与作用类似，均有益气活血之效。稳心颗粒成分为黄精、党参、三七、琥珀和甘松，具有益气养阴、镇静、活血行瘀的功效，用于改善CN心悸气短、胸痛乏力，尤善于治疗心悸、心慌[56]。益心舒胶囊和参松养心胶囊都源自古方“生脉散”,益心舒胶囊由生脉散合丹参饮加益气活血药组成，参松养心胶囊为生脉散加用滋阴养血活血之品，有益气生津、复脉行瘀、定悸安神之效，气血同治，主治CN气短乏力、心慌头晕、胸痛自汗、失眠等症状[57-58]。

心可舒片、养心氏片、舒肝解郁胶囊为理气活血类中成药。心可舒片由丹参、葛根、三七、山楂和木香组成，是具有“双心作用”的纯植物药，行气活血，兼顾改善躯体化症状和焦虑、抑郁状态，可用于治疗CN胸闷、胸痛、气短乏力、烦躁、抑郁[59]。养心氏片在心可舒片基础上加用淫羊藿、地黄、灵芝等滋阴补肾药，以“通、补、安”为治则，形神同治，适用于心血管疾病合并抑郁症状[60]。舒肝解郁胶囊由贯叶金丝桃和刺五加组成，能够疏肝解郁、活血通络，用于治疗CN焦虑、惊恐、抑郁等症状[61]。

乌灵胶囊、逍遥丸、柏子养心丸为养血安神类中成药。乌灵胶囊成分为乌灵菌粉，能够交通心肾、养血安神，具有抗焦虑和营养神经的双重作用，且有较好的安全性[62]。逍遥丸源自名方“逍遥散”,为柴胡中药制剂，能够疏肝养血健脾，有良好抗抑郁作用[63]。柏子养心丸重用柏子仁，佐以枸杞子、当归、麦门冬等药物，有养阴补血之效，主要治疗失眠多梦。

本研究对比9种中成药联合西医常规治疗CN的疗效差异，直接Meta分析结果显示：1)总有效率方面，除逍遥丸外，其余8种中成药联合西医常规治疗疗效均优于单用西医常规治疗；2)躯体化症状方面，稳心颗粒、舒肝解郁胶囊以及养心氏片联合西医常规治疗效果优于单用西医常规治疗；3)焦虑方面，稳心颗粒、舒肝解郁胶囊、参松养心胶囊、心可舒片、逍遥丸以及益心舒胶囊联合西医常规治疗优于单用西医常规治疗；4)抑郁方面，稳心颗粒、舒肝解郁胶囊、参松养心胶囊、心可舒片、益心舒胶囊以及乌灵胶囊联合西医常规治疗效果明显比西医常规治疗更佳；5)中成药治疗CN具有较好的安全性，所涉及研究中无重大不良反应事件。进一步通过网状Meta分析进行间接比较结果显示：总有效率居前3位的为舒肝解郁胶囊、稳心颗粒、心可舒片；躯体化症状排名：稳心颗粒、舒肝解郁胶囊、养心氏片；改善焦虑前3位的为心可舒片、益心舒胶囊、舒肝解郁胶囊；改善抑郁前3位的为益心舒胶囊、心可舒片、舒肝解郁胶囊。本研究存在一定的局限性：1)所有研究均未提及盲法和临床研究注册信息，影响结论可信度；2)不同的中成药纳入文献数量差别较大，可能会增加结果偶然性；3)主要结局指标总有效率标准较难统一，结局评价不够全面客观；4)不同中成药之间均为间接比较，无直接比较的研究，可能影响结论可信度。

综上所述，本研究对9种中成药治疗CN进行直接Meta分析和网状Meta分析，结果显示，中成药联合西医常规治疗CN的疗效明显优于单用西医常规治疗，提高临床总有效率可选用舒肝解郁胶囊，改善躯体化症状可选用稳心颗粒，改善焦虑状态可选用心可舒片，改善抑郁状态可选用益心舒胶囊，本研究有助于为治疗CN提供个体化、具有针对性、实用性的用药建议，临床时应结合病人个体实际辨证论治，对症治疗，选择最合适的中成药。同时未来还需更多规范化、客观化、大样本、多中心、符合双盲的关于中成药的随机对照试验，提供更高级别的临床证据。

参考文献:

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1-5.

[3]黄秀华,杨颖,林书宇.中医药治疗心脏神经官能症的研究进展[J].中国中医急症,2022,31(4):737-740.

[4]中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:1-5.

[6]刘津池,刘畅,华成舸.随机对照试验偏倚风险评价工具RoB2(2019修订版)解读[J].中国循证医学杂志,2021,21(6):737-744.

[7]王曼.步长稳心颗粒治疗更年期综合征心脏神经官能症效果[J].安徽卫生职业技术学院学报,2019,18(2):125-126.

[8]李春英,马秀珍.稳心颗粒治疗心脏神经官能症伴心律失常患者的临床效果及对心电图测试值的影响[J].医药前沿,2018,8(14):129.

[9]翟爱莲.β-受体阻滞剂和稳心颗粒对心血管神经症联合治疗的疗效评价[J].中国保健营养,2017,27(33):24.

[10]车丹.倍他乐克与稳心颗粒治疗心脏神经官能症的效果研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5(5):20.

基金资助:史大卓冠脉血运重建后心绞痛项目(No.04-236);

文章来源:秦泽琳,李若琪,谭超,等.中成药治疗心脏神经官能症的网状Meta分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(15):2696-2707.