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曹永年运用利胆化石排石汤治疗胆石症经验

2024-09-18 70 上传者：管理员

摘要：胆石症是临床常见病和多发病，临床治愈难度较大。目前，西医主要采用手术治疗、介入治疗、超声碎石等方法，具有创伤较大、费用昂贵、风险较高、容易复发等不足。中医在治疗胆石症方面具有安全性好、疗效可靠、复发率低等优势。胆石症病位在胆，与肝、脾、胃关系密切。曹永年主任医师认为，胆石症病因主要为饮食失节、情志内伤、外邪侵袭、虫毒感染等，其中湿热蕴结为其主要致病因素，病机为湿热久羁，肝失疏泄，胆失和降，胆汁排泄不畅，淤阻于内，凝结成砂石。曹永年主任医师以清热利湿、疏肝利胆为治则，自拟利胆化石排石汤进行治疗，疗效显著。

关键词：
利胆化石排石汤
肝胀
胁痛
胆石症
腹痛
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胆石症是胆道系统的一种常见病，主要包括胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石，是由于胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫病或胆固醇代谢失调等形成结石后引起的一种疾病，为临床多发病。现代医学认为，胆囊结石可由代谢因素、胆道感染、胆汁pH值过低及维生素A缺乏等因素造成。我国不同地区、不同人群胆囊结石的发病率略有不同，且其发病率有逐年上升的趋势[1]。胆结石发病率女性较高于男性，因为女性体力劳动较少，日久胆囊的收缩力下降，胆汁排空就会延迟，容易造成胆汁淤积，使胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。中医认为，该病属于“胁痛”“肝胀”“腹痛”“黄疸”“胆胀”“胃脘痛”等范畴[2]。《灵枢·胀论》言：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”胆石症的病因病机为肝失疏泄，胆失和降，胆汁排泄不畅，淤阻于内，凝结成砂石。该病病位在胆，与肝、脾、胃关系密切。目前西医治疗胆石症以外科手术为主，但手术治疗存在创伤较大、术后易感染、费用昂贵、易复发等弊端。中医治疗胆石症(结石直径<10 mm)具有独特优势，可避免手术治疗的弊端，且不良反应小，复发率低，疗效确切。

曹永年，主任医师，山西省第2届名中医，从事中医肝胆脾胃病临床及科研工作近40年，擅长中西医结合治疗病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肝胆结石、慢性胃肠炎等消化系统疾病，对胆石症的治疗有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。现将曹永年主任医师治疗胆石症的经验分享如下，以飨同道。

1、病因病机

研究发现，湿热蕴结是胆石症常见的临床证型，湿热质也是胆石症患者常见的体质[3-6]。曹永年主任医师认为，胆石症的形成与湿热关系较为密切。湿热的产生与不良的饮食习惯有较大关系，湿热内生，或湿邪内阻，日久化热，湿热蕴结中焦，从而影响脾胃的运化功能。若不及时采取有效措施进行干预和治疗，日久可导致肝胆疏泄不利，胆汁排泄不畅，淤积胆囊，轻则形成泥沙样结石，日久可凝结成为块状，由小变大，由少变多，并随劳累、情绪波动、体位变化而呈急性发作。

随着现代化进程不断加快，人们生活方式的改变，胆石症发病率不断上升[7-8]。曹永年主任医师认为，胆石症的形成与缺乏锻炼有较大的关系，久坐不动导致胆囊处于静息状态，胆汁不能及时排出，易于淤积。此外，曹永年主任医师认为胆石症的形成与过度减肥及节食有关，《素问·脏气法时论》记载：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”长期不进食导致营养失衡，胆汁排泄障碍，淤积于胆囊内，形成结石。

研究发现，药物使用不规范可致胆囊结石，如部分患者使用头孢曲松钠后，发生胆汁淤积，停用该药物后，胆囊中的胆酸池恢复平衡，重新溶解胆固醇结石，因而也被称为可逆性结石、假性结石[9]。

2、立法方药

曹永年主任医师认为，胆石症高发的主要原因有两点。一方面是饮食失节，现代社会肥胖体质者居多，加上喜食辛辣刺激、肥甘厚味之物，损伤脾胃，内生湿热。《临床指南医案》云：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。”肝脾病生，则百病丛生，结石乃肝脾不调之病理产物。《金匮要略》记载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”提出肝病可传脾土，肝木克制脾土，脾胃运化失调，湿热内生。《素问·奇病论》记载：“肥者令人内热，甘者令人中满。”过食肥甘厚味可以使阳气内郁产生内热，过食甜食可以使中气滞缓不行导致脘腹胀满，湿热内生。胆为中精之府，其性清净，恶湿热。《临证指南医案》指出：“六腑属阳，以通为用。”胆汁乃肝之余气化生，胆汁分泌及排泄，取决于肝之疏泄功能。饮食不节，脾胃受损，湿热内生，熏蒸肝胆，煎熬胆汁成石，淤积于胆府，不通则通，发为胁痛。另一方面是情志内伤，现代社会生活节奏加快，压力大，情绪压抑，烦躁焦虑，容易导致肝郁气滞。《症因脉治》云：“肝胆主木，最喜条达，不得疏泄，胆胀乃成。”肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。若肝气失于条达，脾气不得运化，肝气郁滞，胆失疏泄，胆汁不得正常排泄，淤积于胆府，加之湿热久煎，凝结成砂石。

基于湿热久羁、肝失疏泄、胆失和降之病机，曹永年主任医师以清热利湿、疏肝利胆为原则，辨证施治，遣方用药，自拟利胆化石排石汤，随症加减，临床疗效显著。利胆化石排石汤功效为清热利湿、疏利肝胆，主治胆系结石及肝内胆管结石。方药组成：柴胡10～15 g, 法半夏10～12 g, 枳实10～15 g, 金钱草15～30 g, 海金沙15～30 g, 鸡内金15～30 g, 香附10～15 g, 酒大黄6～10 g, 黄芩片10～15 g, 白芍15～30 g, 郁金10～15 g, 炙甘草6～10 g, 生姜3～6 g, 大枣3～5枚。若右胁胀痛明显者，加青皮、姜黄行气活血止痛；剧痛者，加延胡索、没药活血止痛；目黄染者，加茵陈、赤芍、栀子清热凉血利湿；胃脘胀满者，加莱菔子、木香行气消胀；伴呕吐者，加姜竹茹、代赭石降逆止呕；反酸、胃灼热者，加海螵蛸或瓦楞子制酸止痛；口干、舌燥、苔少者，加麦冬、沙参、石斛养阴生津。本方是以大柴胡汤合三金化石汤加减而成。大柴胡汤为医圣张仲景《伤寒杂病论》中著名方剂，具有和解少阳、内泄热结之功，主治少阳阳明合病。方中柴胡配郁金、香附疏肝利胆、调畅气机，配黄芩和解清热、祛少阳之邪，轻用大黄配枳实内泄阳明热结、行气消痞。白芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与炙甘草配伍形成芍药甘草汤可治腹中绞痛，与枳实相伍可以理气和血，除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍生姜，治呕逆不止。金钱草、海金沙、鸡内金利胆排石、消食和胃。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃。诸药合用，共奏和解少阳、兼泻阳明之功。研究表明，柴胡能够抗炎保肝，其中柴胡中所含有的柴胡皂苷能够降低胆固醇和三酰甘油水平，对于血管中的平滑肌具有明显的松弛作用[10]。黄芩及其有效成分黄酮类化合物具有广泛的药理活性，如抗菌、抗病毒、抗炎、抗肿瘤、抗氧化、清除自由基、调节免疫等[11]。郁金可以作用于胆囊平滑肌，使胆囊平滑肌收缩，且能够抑制奥狄氏括约肌的收缩活动，从而达到利胆排石的作用[12]。大黄中所含有的大黄酸具有扩张奥狄氏括约肌、收缩胆囊的作用，而且能够疏通毛细胆管内胆汁的淤积，使胆管舒缩功能增强[13]。三金化石汤为历代医家治疗泌尿系统结石的有效方剂，金钱草、海金沙均有清热利湿、利尿通淋的作用，能够消除结石附着部位的水肿，为排石创造条件。现代研究表明，金钱草可以增加胆酸的生成和排泄，使胆道括约肌松弛，有利于胆汁排泄[14]。海金沙软坚化石，可以利尿、冲刷结石，与金钱草配伍，能够增强其排石作用[15]。鸡内金既能化石开胃，又能活血化瘀，与金钱草、海金沙配合能起到溶石、排石、化石的作用，对肝胆系和泌尿系结石均有较好的疗效[16]。

3、验案举隅

患者，女，57岁，2020年11月3日初诊。主诉：近10 d来右胁部胀痛不适，牵及右后背部，加重3 d。曾在卫生所输液治疗5 d, 效果不明显，遂来就诊。既往无胆结石病史，家族成员中未发现胆结石病史，无任何药物、食物过敏史。腹部彩超提示：急性胆囊炎，胆囊内胆汁黏稠，胆囊壁毛糙，胆囊壁厚0.4 cm, 胆囊结石数枚，最大直径0.5 cm。刻诊：右胁部胀痛，伴口干口苦，大便3～4日1行，如羊粪蛋状，小便黄，纳一般。舌体偏胖，舌质暗红，有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦小数。西医诊断：胆囊多发结石。中医诊断：胁痛。辨证：湿热蕴结，肝胆失疏，久熬成石。治则：清利湿热，疏利肝胆，化石排石。处方：利胆化石排石汤。药物组成：柴胡15 g, 法半夏12 g, 枳壳15 g, 金钱草30 g, 海金沙30 g(包煎),鸡内金30 g, 郁金15 g, 香附10 g, 酒大黄8 g, 黄芩片15 g, 白芍30 g, 延胡索10 g, 炙甘草6 g, 生姜6 g, 大枣5枚。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣油炸食品，保持心情愉快。

2020年11月11日二诊：患者服7剂后，口干口苦消除，大便偏稀，日行1～2次，排便畅，偶有右背抽掣感。在初诊方的基础上，酒大黄减为5 g, 加青皮10 g, 王不留行30 g。15剂，煎服法同前。

2020年11月27日三诊：患者诉近1周来无任何不适。舌体偏胖，舌质暗红，苔白厚腻，脉沉稍弦。中药方调整如下：柴胡15 g, 法半夏12 g, 枳壳12 g, 金钱草30 g, 海金沙30 g(包煎),鸡内金30 g, 郁金15 g, 薏苡仁30 g, 豆蔻10 g(后下),王不留行30 g, 麦芽10 g。15剂，煎服法同前。后患者坚持服中药3个月，2021年3月1日腹部彩超复查提示：胆囊壁光滑，胆囊底部有少部分胆泥。

按语：患者平素饮食失节，又喜嗜肥甘厚味，致湿热内生，蕴结中焦，熏蒸肝胆，肝胆失疏，胆汁淤积，日久煎熬成石。结合舌脉，辨证为湿热蕴结、肝胆失疏，治法宜清利湿热，疏肝利胆，化石排石。方中柴胡、枳壳、香附、郁金疏肝利胆，调畅气机；金钱草、海金沙、鸡内金清热祛湿，利胆排石，消食和胃；白芍、炙甘草、延胡索柔肝止痛；大黄泄热通腑；半夏燥湿和胃；黄芩清热利湿；生姜、大枣调和脾胃。二诊时，患者胁痛减轻，口干口苦消失，仍有右背抽掣感，考虑气血不通，故在初诊方的基础上，加行气通络之青皮、王不留行。患者大便偏稀，日行1～2次，排便较前通畅，故减酒大黄用量。三诊时，患者无任何不适，舌体偏胖，舌质暗红，苔白厚腻，脉沉稍弦，考虑脾胃仍有湿热，去香附、酒大黄、黄芩、白芍、延胡索、炙甘草、生姜、大枣、青皮，加豆蔻、薏苡仁增强健脾祛湿之力，麦芽消食和胃，以巩固疗效。脾胃乃气血生化之源，健脾祛湿扶助正气，加之清淡饮食，保持愉悦的心情，可预防结石再发。3个月后，腹部彩超复查提示：胆囊壁光滑，胆囊底部有少部分胆泥。患者通过坚持服用中药将结石排出，从而避免了手术切除胆囊的风险。

4、小结

近年来，随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，胆囊结石发病率越来越高，并且趋于年轻化。胆石症宜早发现、早诊断、早治疗，临床无症状者可通过改变生活方式进行治疗，如放松心情，清淡饮食，作息规律，适当锻炼，定期复查肝功能、腹部彩超等。若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、大便不畅、黄疸、发热等，应积极治疗，可减少结石梗阻引发的急性胆囊炎、胰腺炎、急性化脓性胆管炎等急危重症的发生。对于结石直径>10 mm、结石坎墩、胆囊底部狭窄及高热不退等患者，应及时进行手术治疗，术后辅以中药治疗以减少手术并发症。曹永年主任医师根据现代人的生活方式及饮食习惯，认为胆石症的病因主要为饮食失节、情志内伤、外邪侵袭、虫毒感染等，其中湿热蕴结为其主要致病因素。因此，曹永年主任医师以清热利湿、疏肝利胆为治疗原则，自拟利胆化石排石汤进行治疗，疗效显著。

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