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超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻在肝细胞癌手术中的应用

2025-07-23 44 上传者：管理员

摘要：目的探讨超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻在肝细胞癌手术中的应用效果。方法该研究为前瞻性随机对照研究。依据随机数表法将2022年1月至2023年6月拟行腹腔镜肝切除术治疗的82例患者分为对照组（41例，全麻）和观察组（41例，全麻+超声引导下腹横纹肌阻滞）。比较2组麻醉相关指标，术后6 h、12 h、24 h时疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）评分],麻醉前（T0）、手术开始后30 min（T1）和术毕（T2）时血流动力学指标，术前、术后6 h和术后12 h时应激反应，以及2组患者术后不良反应发生情况。结果对照组术中瑞芬太尼、丙泊酚使用剂量多于观察组（P<0.05）。术后6 h、12 h、24 h时，对照组VAS评分高于观察组（P<0.05）。T1、T2时，对照组平均动脉压、心率均高于T0,且高于观察组（P<0.05）。术后6 h、12 h,对照组血清皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素水平高于观察组（P<0.05）。对照组术后不良反应总发生率高于观察组（P<0.05）。结论超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻在肝细胞癌手术中的应用效果显著，可减少术中麻醉药物使用剂量，降低患者术后疼痛程度和应激反应，有效维持患者术中血流动力学稳定，降低患者不良反应发生率。

关键词：
全身麻醉
原发性肝癌
肝细胞癌
腹横纹肌阻滞
超声引导
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肝细胞癌是病死率较高的原发性肝癌,多由病毒性肝炎､黄曲霉毒素感染､肝纤维化等因素引起,临床表现为肝区疼痛､上腹部肿块､黄疸､恶心呕吐､消瘦､发热等症状[1]｡目前,肝细胞癌主要采用手术治疗,而腹腔镜肝切除术因具有切口小､腹壁及侧支循环破坏少､术后恢复快的优势被广泛应用[2]｡全麻是腹腔镜肝切除术中常用的麻醉方式,可对患者进行有效的镇痛,但由于腹部切口刺激及腹腔探查时的复合刺激可引起交感神经活性增加,影响患者术中血流动力学稳定,导致患者术后应激反应[3];且全麻中使用大量阿片类药物,易延长术后拔管时间,导致患者术后发生恶心呕吐､呼吸抑制等不良反应,故需提高麻醉质量[4]｡超声引导下腹横纹肌阻滞是在超声引导下,将局麻药物注入腹横纹肌平面以达到镇痛效果的区域神经阻滞技术,可减少阿片类药物用量,降低患者术后疼痛和应激反应[5]｡基于此,本研究旨在分析超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻在肝细胞癌手术中的应用效果｡具体如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究方案经医院医学伦理委员会审核｡纳入2022年1月至2023年6月医院拟行腹腔镜肝切除术的患者为研究对象｡(1)纳入标准:①符合《外科学(第9版)》[6]中肝细胞癌的诊断标准,且经临床检查确诊;②肿瘤直径≤5cm;③符合腹腔镜肝切除术治疗指征,且拟行腹腔镜肝切除术治疗;④未出现肝外转移,且病灶数<3个;⑤认知正常;⑥患者及家属均签署知情研究同意书｡(2)排除标准:①合并其他重要器质性病变;②合并凝血功能及免疫功能异常;③存在麻醉药物过敏史;④存在其他恶性肿瘤;⑤妊娠期和哺乳期女性;⑥已接受放､化疗治疗;⑦存在严重感染性疾病｡(3)剔除标准:因各种原因无法继续治疗､中途退出｡

根据上述标准纳入82例患者并依据随机数表法分为对照组(41例)和观察组(41例)｡对照组中女性13例,男性28例;年龄42~65岁,平均(53.87±4.59)岁;身体质量指数17.2~30.5kg/m2,平均(23.11±2.69)kg/m2;TNM分期[6]:Ⅰ期5例,Ⅱ期23例,Ⅲ期13例;病灶数量:单发28例,多发13例;Child⁃Pugh分级[6]:A级26例,B级15例｡观察组中女性14例,男性27例;年龄43~64岁,平均(53.60±4.63)岁;身体质量指数17.5~30.9kg/m2,平均(23.23±2.72)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期24例,Ⅲ期13例;病灶数量:单发26例,多发15例;Child⁃Pugh分级:A级27例,B级14例｡2组上述资料比较,P>0.05,有可对比性｡

1.2方法

所有患者术前6h禁食禁水,入室后连接多功能心电监护仪(济南兴科医疗器械有限公司生产,型号:SATR8000E)进行常规心率､平均动脉压､血氧饱和度等监测,开放静脉通道,同时以鼻导管将氧气吸入｡

对照组给予全麻,具体如下:麻醉前30min肌注0.5mg阿托品注射液(海南制药生产,国药准字:H46020463,规格:0.5mg/支)､0.1mg苯巴比妥钠注射液(哈药集团生产,国药准字:H23021167,规格:1g/支),静脉输注500ml乳酸钠林格注射液(浙江莎普爱思生产,国药准字:H20063251,规格:500ml/瓶)10ml/(kg·h),扩充血容量｡麻醉诱导:静脉输注0.1mg/kg咪达唑仑注射液(印度兰伯西实验室生产,国药准字:H20040047,1ml/支),2.0μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福生产,国药准字:H20003688,规格:10ml/支)｡待患者睫毛反射消失后,静脉输注0.1mg/kg顺式阿曲库铵注射液(江苏恒瑞生产,国药准字:H20060869,规格:10mg/瓶),气管插管后行机械通气｡麻醉维持:术中持续静脉输注瑞芬太尼注射液(宜昌人福生产,国药准字:H20054256,规格:2mg/支)0.1~0.5μg/(kg·min),丙泊酚注射液(西安力邦生产,国药准字:H20010368,规格:0.2g/支)4~6mg/(kg·h)｡术中根据患者心电图､血氧饱和度､呼气末二氧化碳､血压监测状态及麻醉深度控制丙泊酚和瑞芬太尼用量｡术毕停用瑞芬太尼､丙泊酚｡

观察组在对照组基础上给予超声引导下腹横纹肌阻滞,具体如下:在麻醉诱导前采用超声引导下腹横纹肌阻滞｡采用便携式二维超声仪(驼人生物医疗有限公司生产,型号:TRU100),线阵探头频率为6~13MHz,扫描定位患者腹壁髂嵴与第十二肋间腋前线水平区域,获取腹横纹肌平面图｡常规消毒后,在超声图像引导下使用穿刺针(河南泽垣医疗器械销售有限公司生产,型号:4892105CN)依次穿刺腹外斜肌､腹内斜肌和腹内斜肌筋膜层,到达腹横纹肌平面层,回抽无血无气后,两侧共注入0.3%罗哌卡因注射液(海南斯达制药有限公司生产,国药准字:H20051073,规格:10ml/支)25ml｡超声下见药物渗透､扩散良好,即为注射成功｡超声图像显示药液扩散后,实施麻醉诱导,后续操作同对照组｡

1.3观察指标

1.3.1麻醉相关指标统计并比较2组患者术中瑞芬太尼使用剂量､丙泊酚使用剂量､术后苏醒时间､拔管时间｡

1.3.2疼痛程度采用视觉模拟评分法(visualana⁃loguescale,VAS)[7]评估2组患者术后6h､12h､24h时疼痛程度,评分范围0~10分,0分代表“无痛”,10分代表“最剧烈疼痛”,得分越高表示疼痛越严重｡

1.3.3血流动力学指标分别于麻醉前(T0)､手术开始后30min(T1)和术毕(T2)时,采用多功能心电监护仪检测2组患者平均动脉压､心率以及血氧饱和度｡

1.3.4应激反应分别于术前､术后6h和术后12h,采集2组患者肘静脉血5ml,在室温下3000r/min离心处理10min,取上清液,-20℃保存,采用酶联免疫吸附法检测2组患者血清去甲肾上腺素､肾上腺素和皮质醇水平｡

1.3.5不良反应发生情况统计并比较2组患者术后呼吸抑制､头晕､恶心呕吐､瘙痒发生情况｡

1.4统计学处理

采用SPSS25.0处理数据,百分比表示计数资料,用χ2检验;符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间用独立样本t检验,组内用配对样本t检验;P<0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1麻醉相关指标

对照组术中丙泊酚､瑞芬太尼使用剂量多于观察组(P<0.05);2组其他指标比较,P>0.05｡见表1｡

表12组麻醉相关指标比较(x±s)

2.2疼痛程度

术后6h､12h､24h时,对照组VAS评分高于观察组(P<0.05);术后12h､24h,2组VAS评分均高于术后6h,但术后24h时VAS评分低于术后12h(P<0.05)｡2组组间､时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);但2组组间与时点交叉比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

表22组疼痛程度比较(x±s,分)

2.3血流动力学指标

T1､T2时,对照组心率､平均动脉压均高于T0,且高于观察组(P<0.05);T1､T2时,观察组平均动脉压､心率与T0比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡T1､T2时,2组血氧饱和度与T0比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡2组平均动脉压､心率组间､时间､组间与时点交叉比较,差异有统计学有意义(P<0.05);2组血氧饱和度时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表3｡

表32组血流动力学指标比较(x±s)

2.4应激反应

术后6h､12h,2组血清皮质醇､肾上腺素和去甲肾上腺素水平均高于术前,且对照组高于观察组(P<0.05);术后12h,2组上述指标均低于术后6h(P<0.05)｡2组组间､时间､组间与时点交叉比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表4｡

表42组应激反应比较(x±s)

2.5不良反应发生情况

对照组术后不良反应总发生率高于观察组(P<0.05)｡见表5｡

表52组不良反应发生情况比较(例,%)

3、讨论

腹腔镜肝切除术后也不可避免会使患者产生一定疼痛感,增加交感神经活动性和敏感性,引起血流动力学紊乱,导致机体产生过度应激反应,影响患者术后恢复[8]｡因此,选择合适的麻醉方案对改善腹腔镜肝切除术后患者疼痛程度､应激反应等方面尤为重要｡本研究结果显示,2组术后苏醒时间､拔管时间比较无明显差异,但观察组术中瑞芬太尼使用剂量､丙泊酚使用剂量少于对照组,术后6h､12h､24h时VAS评分低于对照组,说明超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻可减少肝细胞癌手术中瑞芬太尼､丙泊酚使用剂量,降低患者术后疼痛程度｡分析原因,全麻中瑞芬太尼属于短效阿片类药物,具有起效快､作用时间短､可控性强等优点,停药后血药浓度下降迅速,对患者苏醒情况影响较小[9];丙泊酚属于静脉麻醉药,在人体血液中溶解度低､起效快､代谢快,对患者苏醒时间､拔管时间影响不大[10]｡但全麻中所用药物消失快,对术后镇痛效果不强,往往需要联合其他麻醉方式｡超声引导下腹横纹肌阻滞是在超声引导下,将局麻药物注射到患者的腹外斜肌､腹内斜肌和腹内斜肌筋膜层之间的筋膜间隙内,阻滞行走于此平面的腹壁神经,从而阻断中枢及外周系统内疼痛敏化物质及炎性物质的释放途径,进而起到显著､长效的镇痛作用[11]｡且超声引导下腹横纹肌阻滞中罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物,对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维,能够实现感觉､运动神经分离阻滞的作用,从而在对患者进行长效镇痛的同时不会对患者苏醒情况产生影响[12]｡因此,超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻可通过增强患者腹部局部的麻醉效果,减少术中瑞芬太尼､丙泊酚使用剂量,延长术后镇痛时间,降低患者术后疼痛程度｡

本研究结果显示,T1､T2时对照组心率､平均动脉压高于观察组,术后6h､12h对照组血清皮质醇､肾上腺素和去甲肾上腺素水平高于观察组,说明超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻可维持肝细胞癌手术患者术中血流动力学稳定,并降低术后应激反应｡分析原因,超声引导下腹横纹肌阻滞可抑制腹横纹肌及其周围血管等组织在内的损伤区域的神经传导,并阻断腹壁､内脏神经通路传入,抑制腹壁､内脏的疼痛感,避免手术创伤造成的伤害刺激传导,从而降低患者术后应激反应[13]｡且超声引导下腹横纹肌阻滞可清晰显示腹横纹肌的结构及穿刺针走位,能有效反映麻醉药物的扩散范围及速度,在提升麻醉效果的同时,有利于调整麻醉药物的输注速度及输注量,从而减小对患者术中血流动力学的影响[14]｡此外,本研究结果显示,对照组不良反应总发生率高于观察组,说明超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻可降低患者不良反应发生率｡分析原因,超声引导下腹横纹肌阻滞可降低术中瑞芬太尼､丙泊酚使用剂量,从而有效减少患者因麻醉药物引起的恶心呕吐､头晕等不良反应发生情况[15]｡

综上所述,超声引导下腹横纹肌阻滞复合全麻对肝细胞癌手术患者有良好的麻醉效果,可减少术中麻醉药物使用剂量,降低患者术后疼痛程度和应激反应,并可有效维持患者术中血流动力学稳定,降低患者术后不良反应发生情况｡

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