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同期顺行三镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的效果

2025-05-23 54 上传者：管理员

摘要：目的探析同期顺行三镜联合治疗老年胆囊结石(CGS)合并胆总管结石(CBDS)的效果。方法纳入102例老年CGS合并CBDS患者，随机数字表法分为两组各51例。观察组接受同期顺行三镜联合一步法治疗，对照组接受内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)/内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗。比较两组手术指标及术前、术后3 d血清炎症因子[高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素(IL)-6]、肝功能指标[总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)],统计术后并发症发生情况。结果与对照组比较，观察组术中出血量更高、手术时间更长，肠鸣音恢复时间、排气时间及住院时间更短，差异显著(P<0.05)。术后3 d,两组血清hs-CRP、IL-6、TBIL、ALT及AST水平均显著升高，但观察组显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论相较于ERCP/EST+LC,同期顺行三镜联合手术治疗老年CGS合并CBDS,虽然手术用时长、出血量多，但更利于患者恢复，可实现早期出院，患者术后炎性刺激轻微，肝功能恢复情况更好，且能减少并发症发生，整体效果及安全性更好。

关键词：
三镜联合
炎症
肝功能
胆囊结石
胆总管结石
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胆石症是常见的胆道系统病变,其发病率可达11.18%,又以胆囊结石(CGS)､胆总管结石(CBDS)常见〔1〕｡陈安等〔2〕研究指出,老年群体中存在多种结石,且以CGS合并CBDS多发｡手术是治疗老年CGS合并CBDS的有效手段〔3〕｡目前,临床广泛采用的双镜联合方法为二步法实施〔4〕｡但双镜联合二步法需分别行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和腹腔镜下胆囊切除术(LC),均需逆行胆道操作,可能会增加逆行胆道感染机会〔5〕｡近年来,亦有三镜联合治疗老年CGS合并CBDS的方法,同期顺行三镜联合一步法即腹腔镜､胆道镜和十二指肠镜三镜联合一次性治疗CGS合并CBDS,术后保留鼻胆引流管,而不需要放置T管引流,手术相对安全〔6〕｡但同期顺行三镜联合一步法是治疗CGS合并CBDS的新术式,目前国内开展较少,其临床应用和推广仍面临诸多挑战｡本研究旨在分析同期顺行三镜联合一步法治疗老年CGS合并CBDS的效果｡

1、资料与方法

1.1一般资料前瞻性随机对照研究,纳入2022年5月至2024年5月遵义市第一人民医院收治的102例老年CGS合并CBDS患者,随机数字表法分为观察组､对照组各51例｡纳入标准:①符合胆石症诊断标准〔7〕,经影像学检查确诊为CGS合并CBDS;②年龄≥60岁;③美国麻醉医师协会(ASA)分级〔8〕为Ⅰ~Ⅱ级;④符合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)､ERCP､LC､同期顺行三镜联合一步法手术指征,并拟于医院择期接受手术治疗｡排除标准:①合并脑､心､肾等重要脏器功能严重异常;②术前影像学检查提示有胆管扩张症､合并肝内胆管结石､胰管结石;③术前反复发作急性胆管炎;④合并恶性肿瘤;⑤合并传染性疾病;⑥既往有胆道､胃肠道及肝脏疾病手术史;⑦腹腔镜中转开腹者;⑧存在认知､沟通障碍｡本研究实施经医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书｡观察组男20例,女31例;年龄61~79岁,平均年龄(70.22±4.56)岁;结石最大直径4~12mm,平均(8.28±2.45)mm;病程8~25个月,平均(17.78±3.87)个月｡对照组男23例,女28例;年龄61~78岁,平均(71.30±4.45)岁;结石最大直径5~12mm,平均(8.95±2.68)mm;病程8~24个月,平均(16.20±3.50)个月｡两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)｡

1.2检查及手术方法两组术前均常规行腹部超声､计算机断层扫描(CT)及磁共振胰胆管造影检查,了解胆囊､胆囊管及胆管情况;由有丰富操作经验(副主任及以上职称､有足够学习曲线支持)的医师主刀,同组医护人员配合实施;术前常规禁食,做好术前凝血功能检查､预防性抗菌药物应用､镇静与监护等术前准备工作,并进行无区别术后管理｡

对照组采用ERCP/EST联合LC(即先行ERCP联合EST胆管取石,再择期行LC)｡(1)ERCP+EST:全身麻醉效果满意,患者取左侧卧位,通过口腔插入内窥镜,穿过食道､胃,到达十二指肠,再找到十二指肠乳头(胆道和胰管的开口)后,观察十二指肠乳头及周围黏膜皱襞有无异常｡常规行ERCP,经导丝引导使用造影导管插入十二指肠乳头处,通过导管注入造影剂(泛影葡胺30ml),显影定位胆管和胰管需要插入的具体位置｡据造影显示胆管扩张及充盈缺损情况,根据影像学表现观察并记录胆总管扩张最大直径､结石数目､最大结石大小｡操作者根据结石大小等沿导丝行乳头切开1.0~1.5cm,较小的结石(<1.0cm)可直接用取石网篮及球囊导管取出结石,否则插入碎石器机械碎石后用取石篮取出｡直至造影显示无明显充盈缺损残留,常规留置鼻胆管引流｡(2)LC:在ERCP联合EST后,常规实施利胆､抗感染及营养支持治疗｡术后2~7d,若患者血清及尿液淀粉酶水平正常,且无急性胰腺炎､消化道出血､肠穿孔等并发症发生,则进行LC｡患者仰卧,麻醉生效后调整床位为头高脚低､左侧倾斜｡消毒后固定脐周皮肤,用Veress针穿刺并建立气腹,通过四孔法置入10mm套管针检查腹内情况｡定位剑突下肝圆韧带稍偏右侧位置建立主操作孔;在胆囊底体表投影位置､右侧腋前线与右侧肋缘交界处稍下方位置,使用5mm套管针各建立一操作孔｡检查并处理腹腔内粘连,若影响胆囊和胆总管暴露,先进行粘连分解｡从疏松部位开始,用电凝钩分离粘连,电凝止血以保持视野清晰,避免损伤正常组织｡在手术区域清晰暴露胆囊和胆囊三角后,确定胆囊管､胆总管和肝总管位置｡胆囊动脉一般在胆囊三角内与胆囊管并行,通过腹腔镜仔细分离后,用生物夹夹闭｡逆行剥离胆囊,确认胆囊管内无结石后,用生物夹夹闭胆囊管靠近胆总管一端,并切断胆囊管,完成LC｡观察组采用同期顺行三镜联合一步法治疗:首先结扎胆囊管远端,按照对照组LC同样方法建立气腹､置入套管针后,解剖胆囊三角,顺行法剥离胆囊,胆囊剥离下来后装入标本袋内,后期同结石一同取出｡分离出胆囊管与胆囊动脉后夹闭;随后于胆囊管汇合部位下方,在胆总管前壁纵行切开0.5~2.0cm(切口大小需根据患者术前评估结石大小调整),吸除胆汁､置入纤维胆道镜,确定结石大小､数目及分布,确定胆管是否狭窄等,用取石篮将结石取出(若结石较大,采用冲击波碎石术)｡经两次胆道镜检查,确定没有残余结石后,通过胆道镜导入0.33斑马导丝直达十二指肠乳头部;插入十二指肠镜,确定十二指肠主乳头及导丝,利用十二指肠镜至乳头部进镜,回抽圈套器拉出导丝,再沿导丝送至鼻胆管至胆总管内｡撤除胆道镜､十二指肠镜,顺行将鼻胆管从腹腔经胆总管拖入肠道,调整鼻胆管位于胆总管内,并经鼻孔引至体外､固定｡冲洗腹腔,以4⁃0可吸收线缝合胆总管,确保无胆汁渗出后,将装有胆囊及结石的标本袋自腹腔取出｡取出后,留置腹腔引流管,逐层关闭各操作孔,清点器械无误后手术结束｡

两组术后监测腹部体征､血清炎症指标､肝功能､腹部超声(如果患者出现腹痛､发热或可疑腹腔包裹性积液,则在术后监测患者手术区域积液期间行腹部超声检查)｡待腹腔引流管引流量<10ml/d或无引流液后复查上腹部CT,若CT显示未见明显积液及渗出可拔除腹腔引流管｡术后3~5d经鼻胆管行造影未见结石,未见明显渗漏后拔除鼻胆管｡1.3观察指标(1)手术指标:统计两组术中出血量(通过称重浸满血液的纱布计算出血量)､手术时间(对照组为2次手术时间之和,观察组为建立气腹直至关闭各操作孔所需时间)､术后肠鸣音恢复时间(通过听诊器对患者腹部进行1min听诊,若在多个区域听到肠鸣音3次/min,则视为肠鸣音恢复)､排气时间(以手术结束为始点,记录患者首次排气时间)､住院时间(观察组从手术结束到出院时间;对照组术后住院天数=ERCP术后住院天数+LC术后住院天数)｡(2)血清炎症因子:于术前､术后3d(对照组为LC术后3d)采集两组空腹静脉血5ml,以3500r/min､10cm离心半径离心10min后,取血清保存冰箱中待检｡经化学发光免疫分析法测定血清高敏C反应蛋白(hs⁃CRP);经免疫荧光法检测白细胞介素(IL)⁃6｡(3)肝功能指标:于术前､术后3d(对照组为LC术后3d)采集两组空腹静脉血5ml,3000r/min､7cm离心半径离心10min后,取血清保存冰箱中待检｡经钒酸盐氧化法测定血清总胆红素(TBIL),试剂盒购自山东博科生物产业有限公司;采用干化学法检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)｡(4)术后并发症:记录腹腔出血(腹腔引流清亮后再次变红)､胆道感染〔患者存在反复发作的右上腹绞痛或顿痛､寒战､高热､黄疸等症状,结合影像学检查(如超声､CT)和胆汁培养结果(阳性)可明确诊断〕､胆漏(胆汁酸在腹腔引流中含量是血胆汁酸3倍以上)､胰腺炎(血淀粉酶水平超出正常值3倍)､残余结石(影像学复查发现仍有部分结石残留)､胆管狭窄(术后不仅胆红素水平上升,且影像学检查发现胆总管存在狭窄)等事件发生情况｡

1.4统计学方法采用SPSS25.0软件进行t检验､χ2检验｡

2、结果

2.1两组手术指标比较与对照组比较,观察组术中出血量更高､手术时间更长,肠鸣音恢复､排气及住院时间更短,差异显著(P<0.05)｡见表1｡

表1两组手术指标比较(x±s,n=51)

2.2两组血清炎症因子､肝功能指标比较术后3d,两组血清hs⁃CRP､IL⁃6水平均升高,但观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡术前,两组血清TBIL､ALT及AST水平无显著差异(P>0.05);术后3d,两组升高,但观察组较对照组更低,差异显著(P<0.05)｡见表2｡

表2两组血清炎症因子､肝功能指标比较(x±s,n=51)

2.3两组术后并发症比较观察组术后并发症总发生率〔3例(5.88%);其中腹腔出血､胆道感染､胰腺炎各1例〕低于对照组〔10例(19.61%);腹腔出血､残余结石各2例,胆道感染､胆漏各1例,胰腺炎4例〕,差异显著(χ2=4.320,P=0.038)｡

3、讨论

李文晓等〔9〕研究指出,CGS合并CBDS处理不及时或不当,可能导致严重并发症,如梗阻性化脓性胆管炎､胆源性胰腺炎等｡依据2019年欧洲胃肠内镜学会发布指南,确诊为CBDS的患者应立即采取积极的结石取出治疗措施〔10〕｡对于CGS合并CBDS,尽管开腹手术操作较为简易,但其创伤较大,且出血量较多｡千昌石等〔11〕研究指出,老年群体合并基础疾病多,开腹手术和麻醉风险升高,且老年机体反应能力逐渐减退｡故需要为老年CGS合并CBDS患者选择创伤较小､更为安全的治疗方式｡

近年来,随着微创技术快速发展,各种内镜及腹腔镜技术相互融合,目前肝外胆管结石的治疗方法呈多样性发展,出现多种不同内镜联合应用的综合治疗方法〔12〕｡ERCP､EST､LC已开始广泛用于胆石症治疗,因其微创性及术后并发症显著减少,患者接受度更高｡但对于合并胆囊结石的胆总管结石患者,李俊英等〔13〕研究认为,相较二步法(ERCP/EST+LC),一步法能促进术后快速康复,实现早期出院,减少医疗花费｡本研究结果与上述研究结果类似,证明相较二步法(ERCP/EST联合LC),同期顺行三镜联合手术治疗老年CGS合并CBDS更利于患者术后恢复｡在二步法(ERCP/EST+LC)实施过程中,由于ERCP与LC手术是分阶段执行,患者必须承受两次手术的生理负担｡每一次手术均会对患者生理系统造成一定程度损伤,使术后疼痛管理变得更为复杂,将直接增加患者术后不适体验,影响术后恢复｡相比之下,同期顺行三镜联合手术是在一次手术中完成所有操作,减少手术次数和手术创伤,疼痛管理相对简单,因此患者术后恢复更快,肠鸣音和排气恢复时间也相应缩短,实现早期出院｡此外,本研究结果还与王维等〔14〕研究结果一致,说明同期顺行三镜联合一步法会增加术中出血量､延长手术时间｡原因是在该手术过程中,主刀医生需要依次运用三镜,且还需进行胆总管前壁切开和缝合等步骤,所以该术式时长相对较长｡此外,因为胆总管周围有很多血管,故对其进行切开亦会增加术中出血量｡血清hs⁃CRP､IL⁃6是常见炎症因子,当组织受损或体内有炎症反应时,hs⁃CRP､IL⁃6会被释放入血,使血清hs⁃CRP､IL⁃6水平升高〔15,16〕｡而炎症反应会影响老年CGS合并CBDS患者术后恢复,不利于患者预后｡本研究结果表明,相较二步法(ER⁃CP/EST+LC),同期顺行三镜联合手术治疗老年CGS合并CBDS,可避免炎症反应过度激活,术后炎症反应较轻微｡这可能与同期顺行三镜联合应用有关,腹腔镜和胆道镜直视下探查胆道解剖､结石部位､大小､数量,能避免术中损伤胆道,并能解除胆道压力､减轻十二指肠乳头水肿,从而减轻炎症反应｡此外,肝脏是胆道系统疾病首要攻击靶器官,胆结石可致胆汁过度淤积于肝脏,造成肝损伤〔17〕｡肝脏中含有丰富的转氨酶,TBIL､ALT､AST是反映肝细胞损伤和肝功能状态的重要指标,血清TBIL､ALT､AST变化幅度与肝功能恢复程度呈正比〔18〕｡本研究结果提示,同期顺行三镜联合一步法治疗可以放大手术视野,更有利于局部的精细操作,能保证胆管系统正常解剖结构,减少对肝脏的刺激;且术后炎症反应程度轻微,能避免释放炎性介质和细胞因子损伤肝细胞,保障肝功能恢复｡

Lee〔19〕研究认为,较二步法(ERCP/EST+LC),三镜联合一步法治疗CGS合并CBDS可降低术后并发症发生风险｡本研究与上述研究结果一致,证明同期顺行三镜联合一步法治疗老年CGS合并CBDS可降低术后并发症风险｡芮道喜等〔20〕研究认为,该术式可一次性取净胆管结石,减少对于十二指肠乳头的刺激,保留了Oddi括约肌完整性的同时,避免了因ERCP逆行引起的胰脏炎及因置T管引起的胆漏和感染等问题｡

综上,相较于ERCP/EST+LC,同期顺行三镜联合手术治疗老年CGS合并CBDS,虽然手术用时长､出血量多,但更利于患者恢复,可实现早期出院,患者术后炎性刺激轻微,肝功能恢复情况更好,且能减少并发症发生,整体效果及安全性更好｡但因为患者间存在个体差异,在可行条件下,可将同期顺行三镜联合手术作为优选,但实际应用时,仍应根据患者具体情况,权衡手术利弊,选择最适合的手术方案｡

参考文献:

1张孝亮,马秋,张雳,等.成都市大邑地区胆结石发病现状及危险因素调查分析〔J〕.华南预防医学,2023;49(6):686⁃9.

2陈安,柏强善,谭凯.对胆囊结石合并胆总管结石的老年患者实施腹腔镜胆囊切除术联合内镜逆行胰胆管造影术的临床疗效〔J〕.中国内镜杂志,2022;28(11):57⁃64.

4王学新,聂晓辉,凌传江,等.ERCP/EST联合LC微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用〔J〕.肝胆外科杂志,2023;31(1):30⁃2.

5王平,宋振顺,周嘉,等.LC+LCBDE+PS与ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比〔J〕.肝胆胰外科杂志,2024;36(2):95⁃9.

6孙振海,霍新合.一步法微创治疗胆囊合并胆总管结石〔J〕.中国中西医结合外科杂志,2019;25(1):92⁃4.

7中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)〔J〕.中国中西医结合消化杂志,2018;26(2):132⁃8.

8李文志,姚尚龙.麻醉学(第4版)〔M〕.北京:人民卫生出版社,2018:8⁃9.

9李文晓,李燕萍,李秀军,等.胆总管结石内镜治疗的现代进展〔J〕.中国医刊,2020;55(11):1164⁃8.

基金资助:遵义市科技计划项目(科技合作)(遵市科合HZ字(2022)79号);

文章来源:罗燕青,查颖,杜超,等.同期顺行三镜联合治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的效果[J].中国老年学杂志,2025,45(10):2342-2346.