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双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及安全性探讨

2025-06-21 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及安全性。方法将83例胆囊结石合并胆总管结石患者按手术方法的不同分为对照组(31例)与观察组(52例)。对照组采用常规开腹手术,观察组采用双镜联合微创手术。对比两组的各项手术指标、并发症发生情况、肝功能指标[天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)]、炎性因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、白细胞介素-6(IL-6)、中性粒细胞比例(NEUT%)]。结果观察组术中出血量(36.80±7.03)ml少于对照组的(71.69±12.41)ml,手术时间(91.78±14.95)min、术后排气时间(31.26±7.48)h、下床活动时间(9.07±2.11)h、住院时间(6.35±1.90)d均短于对照组的(112.86±20.32)min、(49.54±10.02)h、(15.96±2.65)h、(8.74±2.03)d(P<0.05)。观察组并发症发生率3.85%低于对照组的22.58%(P<0.05)。观察组术后3d的AST(161.05±19.46)U/L、ALT(182.12±25.83)U/L、TBIL(80.48±16.37)μmol/L、DBIL(62.71±7.26)μmol/L均低于对照组的(185.97±21.79)U/L、(215.69±27.65)U/L、(91.58±17.29)μmol/L、(73.83±8.34)μmol/L(P<0.05)。观察组术后3d的CRP(23.67±4.15)mg/L、WBC(9.83±1.27)×10～9/L、IL-6(20.85±2.54)ng/L、NEUT%(71.34±4.75)%均低于对照组的(33.02±5.48)mg/L、(12.45±1.53)×10～9/L、(27.38±2.96)ng/L、(82.61±5.36)%(P<0.05)。结论双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效显著,创伤小,并发症发生率低,术后炎症反应轻,对肝功能影响小,有助于早期恢复。

关键词：
临床疗效
安全性
微创手术
胆囊结石
胆总管结石
胆道镜
腹腔镜
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胆囊结石合并胆总管结石是肝胆系统常见结石类型,通常由于胆囊内的小结石掉入胆总管引起,有胆囊炎或胆管炎病史的患者更容易发生胆囊结石合并胆总管结石［1］。约33%的胆囊结石患者合并胆总管结石,其起病隐匿,呈慢性进展,若结石不断增大、增多,可引起胆道梗阻、胆管炎等严重并发症［2］。胆总管内的结石会堵塞胆管,导致胆汁排泄受阻或并发感染,可进一步加剧胆囊炎症反应。本病保守治疗仅可缓解症状,较难排出结石,病情易反复发作。手术是根治本病的最佳方法,传统开腹手术在直视下操作,具有操作简便、直接等优势,但也存在创伤较大、感染风险高、术后恢复慢等缺点［3］。随着微创技术的发展,腹腔镜联合胆道镜的双镜联合微创手术得到推广应用,能有效减少手术创伤,提供清晰视野,有助于完全清除结石,提高术后恢复质量［4］。本研究进一步分析双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及安全性。现汇报如下。

1、资料与方法

1.1一般资料　

将2023年5月~2024年10月在本院治疗的83例胆囊结石合并胆总管结石患者按手术方法的不同分为对照组(31例)与观察组(52例)。两组一般资料比较,无差异(P>0.05),可比。见表1。纳入标准：①符合《外科学》［5］中相关诊断标准；②经B超、CT等检查确诊；③胆总管直径≥1cm；④经保守治疗症状改善不佳,拟行手术治疗；⑤年龄30~75岁；⑥临床资料完整。排除标准：①合并急性重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎；②合并胆道狭窄或胆道畸形；③合并严重肝功能障碍；④合并严重心脑血管疾病、严重肺病。

表1两组一般资料比较

1.2方法　

两组均完善术前检查,接受全身麻醉。对照组采用常规开腹手术,在右上腹肋缘下或经腹直肌作一切口,长度根据手术需要而定,逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉等,直至暴露腹腔,进入腹腔后,首先探查胆囊和胆总管的位置、大小以及与周围组织的粘连情况,使用手术器械分离胆囊与周围组织的粘连,暴露胆囊三角,结扎并切断胆囊动脉,在胆囊管与胆总管汇合处的上方离断胆囊管,并取出整个胆囊,在胆总管前壁作一切口,使用取石钳或取石网篮等工具取出胆总管内的结石,仔细探查肝内、外胆管,确保无结石残留,根据胆总管的大小、炎症程度以及术中情况,决定行一期缝合或放置T管引流,如放置T管,需将其一端插入胆总管内,另一端引出体外,并进行妥善固定,缝合胆总管切口,清理腹腔内的血液和渗出物,逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤,关闭腹腔。

观察组采用双镜联合微创手术,行常规四孔法,在脐部建立气腹,在腹部不同位置建立3个穿刺孔,插入腹腔镜和其他手术器械,通过腹腔镜观察胆囊及其周围结构,顺行切除胆囊,同时处理胆囊动脉和胆囊管,在腹腔镜下找到胆总管,并纵行切开其前壁,吸尽胆汁,于锁骨中线肋缘下操作孔插入胆道镜,通过胆道镜的直观视野观察胆总管内部情况,使用取石网篮或球囊等器械取出胆总管内的结石,若结石较大可置入钬激光碎石,再用网篮清除；冲洗胆总管,再次使用胆道镜检查肝内、外胆管,确保无结石残留,根据胆总管的大小、炎症程度以及术中情况,决定行一期缝合或T管引流；若行T管引流,则间断缝合胆总管切口,将T管引出腹壁,清理腹腔内的血液和渗出物,拔出穿刺孔内的器械,关闭穿刺孔。

两组术后1个月内以清淡饮食为主,避免摄入高脂肪、高胆固醇的食物；术后患者应定期进行B超或CT等影像学检查,以了解胆道系统的恢复情况,同时,关注自身症状变化,如有腹痛、发热等情况应及时就医。

1.3观察指标　

①记录各项手术指标,包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间；②统计并发症发生情况,包括切口感染、胆道出血、胆漏、胰腺炎、结石残留等；③检测肝功能指标,于术前及术后3d抽取患者清晨空腹外周血3ml,用全自动生化仪测定AST、ALT、TBIL、DBIL水平；④检测炎性因子,同样获取血液样本,离心3000r/min,时间10min,取得血清,用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定IL-6水平,免疫比浊法测定CRP水平,全自动生化仪测定WBC、NEUT%水平。

1.4统计学方法　

采用SPSS21.0统计学软件分析数据。以均数±标准差(x-±s)表示计量资料,率(%)表示计数资料,分别行t及χ2检验。差异有统计学意义为P<0.05。

2、结果

2.1两组各项手术指标比较　

观察组术中出血量少于对照组,手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组并发症发生情况比较　

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。2.3两组肝功能指标比较　观察组术后3d的AST、ALT、TBIL、DBIL水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4两组炎性因子比较　

观察组术后3d的CRP、WBC、IL-6、NEUT%水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表2两组各项手术指标比较

表3两组并发症发生情况比较

表4两组肝功能指标比较

表5两组炎性因子比较

3、讨论

胆囊结石合并胆总管结石的发病机制复杂,与胆囊慢性炎症、胆囊排空障碍、胆汁成分异常等有关［6］。一方面,由于胆汁成分异常、胆囊排空障碍或胆囊慢性炎症等因素,导致胆囊结石的形成；另一方面,由于胆道感染、狭窄或其他因素,使得胆囊结石容易掉入胆总管,从而形成胆总管结石［7］。此外,一些患者可能因胆胰汇合部疾病(如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室等)导致胆胰流出道不畅,进而发生继发性胆囊结石和胆总管结石。

以往开腹手术是主要术式,能够在直视下切开胆总管,确保彻底清除所有结石,且医生可以直接观察和处理病变组织,减少误伤风险,确保手术效果及安全性［8］。同时,开腹手术费用相对较低,适合经济条件有限的患者。但开腹手术也存在明显缺点,需要在腹部切开较大的切口,对身体的创伤较大,术后疼痛明显,恢复时间较长。且由于手术创面较大,容易引发感染和并发症,如切口感染、粘连性肠梗阻等［9］。此外,手术本身可能出现的副损伤,如术后出血、胆漏、肝胆管损伤、腹膜炎等,也是开腹手术不可忽视的风险。

腹腔镜联合胆道镜的双镜联合微创手术结合了两种腔镜的优点。腹腔镜具有放大效果,可以清晰地显示腹腔内的结构,为医生提供开阔且高清的视野［10］。医生通过腹腔镜观察腹腔内情况,定位胆囊和胆总管,并游离胆囊。胆道镜能够直接观察胆管内部情况,明确胆管开口的通畅性、结石情况以及有无炎症、溃疡等［11］。在腹腔镜切除胆囊后,胆道镜经胆囊管或胆总管切口进入胆管,进行取石操作。腹腔镜和胆道镜的联合使用可以实现优势互补,确保手术的精准性和安全性［12］。医生可以在腹腔镜的直视下完成胆囊的切除,同时利用胆道镜进行胆总管内的取石操作,无需切开胆总管,减少了手术创伤和并发症［13］。但双镜微创手术适用于胆囊功能良好、胆总管无严重狭窄或病变的患者,对于胆囊炎症严重、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆总管严重狭窄、结石过大或数量过多等情况并不适宜［14,15］。

本研究结果显示,观察组术中出血量少于对照组,手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。提示双镜联合微创手术只需在腹部切开几个小孔,创伤小,术后疼痛轻,患者术后恢复快,可以早期下床活动,缩短住院时间［16,17］。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。提示双镜联合下,医生可以清晰地看到胆管内的结石,确保取石过程的彻底性。且胆道镜的直视操作可以避免结石的遗漏和复发。手术过程对周围组织的损伤小,降低了手术风险及术后并发症风险［18,19］。观察组术后3d的AST、ALT、TBIL、DBIL水平低于对照组(P<0.05)。提示双镜联合微创手术仅需切除胆囊并在胆总管上作一小切口,对肝功能的影响小,术后能快速降低AST、ALT、TBIL、DBIL水平,加快肝功能的恢复速度。观察组术后3d的CRP、WBC、IL-6、NEUT%水平均低于对照组(P<0.05)。进一步证实双镜联合微创手术的创伤小,术后机体炎症反应程度轻,特别是减轻手术创伤部位的炎症反应,有助于加快术后恢复速度,提高恢复质量。

综上所述,双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效确切,并发症发生率低,术后恢复快、安全性高,值得推广使用。

参考文献:

[1]付金强,王清,乌建平,等.双镜联合微创手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床分析.老年医学与保健,2020,26(6):1042-1045.

[2]朱翔,邓存文,邓斗兴,等.双镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及安全性.生命科学仪器,2024,22(4):23-25.

[3]麻元亮.双镜技术与开腹联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较.微创医学,2023,18(4):476-478,498.

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[7]于大鹏,杨猛,陈忠楠,等.双镜联合与开腹手术治疗胆囊结石并胆总管结石的对比研究.中国现代普通外科进展,2020,23(4):290-292,295.

[8]潘昌议,王益鸽,邱招展,等.腹腔镜结合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的临床疗效.浙江创伤外科,2021,26(1):27-29.

[9]宗贵平.双镜联合微创手术治疗对胆囊结石并胆总管结石患者术后恢复及预后的影响.现代诊断与治疗,2024,35(5):742-744.

[10]李永元,刘洪杰,崔玉,等.多镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创手术策略.中国中西医结合外科杂志,2021,27(3):518-521.