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一期胆管缝合术和胆管内置T管引流术在腹腔镜胆总管探查术后效果比较

2025-04-16 99 上传者：管理员

摘要：目的比较一期胆管缝合术（PDC）和胆管内置T管引流术（TTD）在腹腔镜胆总管探查术后的临床疗效及经济效益，以期为临床在术式选择上提供循证依据。方法回顾性分析2022年7月至2024年6月在温州市人民医院普外科接受腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗的117例胆总管结石患者的临床资料，根据术中胆总管闭合方式将其分为PDC组（n=66）和TTD组（n=51），比较两组手术相关指标、术后实验室指标、术后恢复情况和并发症发生率。结果（1）手术相关指标：PDC组手术时间较TTD组明显缩短，术中出血量和引流管数量少于TTD组，差异均有统计学意义（P<0.05）;（2）术后实验室指标：PDC组和TTD组白细胞计数分别为6.3（5.5,8.3）×10～9/L和11.2（3.7,35.7）×10～9/L、C-反应蛋白水平分别为9.2(7.2,10.8)mg/L和33.3(13.1,66.5)mg/L，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;PDC组总胆红素15.5（10.2,24.8）μmol/L，低于TTD组18.9（12.4,37.2）μmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）;（3）术后恢复情况和并发症发生率：PDC组腹腔引流时间、首次进食时间、住院时间及住院费用均少于TTD组（P<0.05）。术后术区积液PDC组24.24%（16/66）明显少于TTD组50.98%（26/51），差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后胆漏发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论在合理把握适应证的前提下，PDC术式具有良好的安全性和有效性，在手术效率、术后恢复及经济效益方面优于TTD术式，符合外科快速康复理念。

关键词：
T管引流术
一期缝合术
胆总管探查术
胆总管结石
腹腔镜手术
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胆总管结石（commonbileductstone，CBDS）是普外科最常见也是最严重的胆道疾病之一，CBDS会引发梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎、急性重症坏死性胰腺炎、继发性肝脓肿等，长期存在的CBDS还会引起继发性肝硬化等严重并发症[1-2]。随着腹腔镜技术的日益成熟和普及，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）因具有创伤小、恢复快、并发症少、病患手术体验佳等优点，现已逐渐成为治疗CBDS的首选方法[3]。术中根据胆总管的闭合方式不同可分为胆管内置T管引流术（T-tubedrainage，TTD）和一期胆管缝合术（primaryductclosure，PDC）。TTD作为闭合胆总管的经典术式，其疗效和安全性已被临床广泛验证[4-5]，但TTD的不足也日益显现，如延缓胃肠功能恢复、胆汁丢失影响生活质量、限制患者术后活动，以及T管脱落可能引发胆汁性腹膜炎等严重并发症[6]。相比之下，PDC因避免留置T管，有助于减少上述并发症的发生[7-8]。然而，目前关于PDC的适应证尚未完全统一，且不同医疗中心在手术缝合技术上存在差异。因此，本研究旨在通过回顾性分析施行PDC与TTD两种术式的患者临床资料，对比手术相关指标、术后实验室指标、术后恢复情况和并发症发生率，评估PDC和TTD的临床疗效及经济效益。

1、资料和方法

1.1一般资料

本研究回顾性收集2022年7月至2024年6月在温州市人民医院普外科接受LCBDE治疗的117例CBDS患者临床数据，根据术中胆总管闭合方式不同，患者被分为PDC组（n=66）和TTD组（n=51）。本研究经我院伦理委员会批准（批号：KY-2023-278），并经患者知情同意后开展。病例纳入标准：（1）经腹部超声、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）等影像学检查证实为胆总管结石或胆总管结石合并胆囊结石；（2）术前胆管无二次诊疗操作和手术治疗；（3）术前肝功能分级Child-PughA～B级；（4）符合手术指征。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）术前合并严重凝血功能障碍，部分凝血活酶时间（APTT）或凝血酶原时间（PT）高于正常上限值2倍；（3）术中胆道镜探查见胆总管畸形；（4）胆道存在恶性肿瘤。PDC组和TTD组患者在年龄、性别、合并症、胆总管内径、单一结石占比、脓性胆汁占比等一般资料比较方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2手术方法

根据《腹腔镜肝胆胰手术操作指南》行LCBDE。患者取平卧位，气管插管全身麻醉。手术采用四孔法（脐下缘10mm、剑突下10mm、右锁骨中线肋缘下两横指5mm、右腋前线肋缘下5mm）。CO2压力常规设定为15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。合并胆囊结石的患者，先行腹腔镜胆囊切除术，暴露胆总管后，用电凝钩纵向切开胆总管前壁（切口长度一般为10～20mm），视胆总管探查情况决定是否延长切口。剑突下穿刺孔置入纤维电子胆道镜，向上探查胆总管至肝内胆管二级分支部，向下探查胆总管下段至Oddi括约肌开口处，用取石网篮取石，对较大或难以松动的胆管结石可在碎石后分次取出。胆道镜再次探查左右肝管及其分支、肝总管、胆总管，明确Oddi括约肌开闭功能正常，确保胆总管远端通畅（无结石残留、无狭窄及肿瘤占位）后，闭合胆总管。（1）PDC组（图1A）：用3-0或4-0可吸收缝线间断或连续全层缝合胆总管前壁切口，放置腔镜纱布蘸取证实无胆汁渗漏。文氏孔留置负压引流管1～2根，自右腋前线戳孔及右锁骨中线戳孔引出。术后常规放置负压引流管3～5d。如引流液<30mL/d，颜色清亮，未见明显胆漏和出血表现，即拔除引流管。（2）TTD组（图1B）：将18～22号T管于胆总管前壁切口内置于胆总管中，用3-0或4-0可吸收缝线间断缝合胆总管前壁切口，经T管注入15～20mL生理盐水明确管周无胆汁渗漏。T管于右锁骨中线戳孔引出，文氏孔留置负压引流管1～2根，自右腋前线戳孔引出。负压引流管拔除指征同PDC组。术后第14天嘱患者试夹闭T管，如无明显腹胀不适等表现则持续夹闭。术后6周行T管造影或胆道镜检查，确认无结石残留且窦道生长良好，拔除T管。

1.3观察指标

（1）对比分析两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、放置引流管数量、术后24h引流量、胆汁状引流液占比；（2）对比两组术后实验室相关指标，包括炎症指标（白细胞、C-反应蛋白）、肝功能指标（总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、营养指标（白蛋白、血红蛋白）；（3）对比分析两组术后恢复和并发症相关指标，包括腹腔引流时间、首次进食时间、住院时间、住院总费用、术后并发症（术后胆漏、术区积液、胆管狭窄）。

1.4统计学分析

所有数据均采用SPSS23.0软件进行处理。计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1PDC组和TTD组一般资料比较

图1一期胆管缝合术（A）与胆管内置T管引流术

2、结果

PDC组手术时间短于TTD组，术中出血量、放置引流管数量少于TTD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后24h引流量、胆汁状引流液占比的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。本研究对PDC组和TTD组患者的术前实验室指标，包括白细胞、C-反应蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、血红蛋白水平进行比较，结果显示两组间差异无统计学意义（P>0.05），具有统计可比性。术后实验室指标分析表明，PDC组和TTD组在白细胞、C-反应蛋白、总胆红素水平方面的比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、血红蛋白水平的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。本研究还比较了PDC组和TTD组术后患者恢复情况，结果表明，PDC组腹腔引流时间、首次进食时间、住院时间均短于TTD组，住院总费用少于TTD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。两组患者均顺利完成手术，无术后出血、非计划再次手术、死亡的病例。术后PDC组发生胆漏3例（4.5%），TTD组也发生胆漏3例（5.9%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；依据患者在出院前或出院后1个月内复查B超或CT的结果，PDC组发生术区积液16例（24.2%），TTD组有26例（51.0%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。两组患者术后随访3个月，均未发现胆总管狭窄病例。

表2PDC组和TTD组手术相关指标比较

表3PDC组和TTD组术前和术后实验室指标比较

表4PDC组和TTD组术后恢复和并发症发生情况比较

3、讨论

LCBDE是治疗CBDS的一种常见微创手术方式，术中胆总管闭合方法主要包括PDC和TTD，两者在手术安全性、术后恢复速度及并发症控制等方面各有优劣，不同中心在选择PDC和TTD术式上仍存在差异[2-3]。近年来，PDC术式在临床应用中逐渐增多，有学者认为，能否选择胆总管一期缝合关键在于胆总管下端是否通畅，保证术中胆管内无残存结石、无胆管狭窄是施行此术的先决条件[8-10]。我们对一期缝合的适应证总结如下：（1）术前腹部超声或MRCP考虑胆总管有结石，但术中探查明确为阴性者；（2）探查胆总管无明显的炎症水肿，胆汁无脓性改变，且经术中胆道镜证实胆总管结石已取净，胆总管下端通畅无狭窄；（3）胆道镜直视下明确十二指肠乳头括约肌功能良好；（4）不合并肝内胆管结石、胆道占位性病变及胆道蛔虫；（5）胆总管内径≥1.0cm。

本研究中，PDC组和TTD组均出现3例术后胆漏，均为轻症，治疗过程中未出现腹膜刺激征。我们在临床工作中发现，尽管患者可能存在胆总管内径未扩张至1.0cm、非单一结石、伴有脓性胆汁等情况，但术中在取尽结石后积极尝试PDC，均取得良好疗效，未增加CBDS患者术后胆漏的发生率。结合两组术后影像学检查结果，PDC组术后术区积液发生率低于TTD组，表明PDC可避免T管留置对胆管及周边组织的长时间刺激。因此，在严格掌握手术适应证的前提下，术前充分进行影像学评估，仔细观察病例的术中情况，PDC是安全可行的。

本研究通过对66例PDC患者与51例TTD患者的临床相关资料进行分析比较，发现PDC组在手术时间、术中出血量方面均少于TTD组，这表明PDC操作简便、创伤较小，在手术效率和安全性上具备一定优势。此外，术后24h引流量及胆汁状引流液占比在两组间对比差异无统计学意义；其中5例（PDC组2例，TTD组3例）引流液呈胆汁状，引流量10～120mL/d，部分伴随临床症状，诊断为胆漏，经过充分引流、保守治疗后引流量逐日减少并转为清亮淡黄色，术后7～14d后顺利拔除。我们认为，对于胆总管结石伴急性胆管炎，特别是合并下端结石嵌顿及化脓性胆管炎、十二指肠乳头憩室的病例，尽管胆总管扩张明显、胆管壁偏厚，符合一期缝合的基本条件，但由于管壁组织炎症水肿明显、组织糟脆、十二指肠乳头炎性水肿改变，PDC术后胆总管水肿消退易出现胆管缝线针眼渗漏，需谨慎评估缝合条件。我们中心开展PDC时常规在缝合胆管壁后再间断缝合胆总管浆膜层，进一步确保缝合效果，同时规范放置腹腔引流管以确保术后良好的引流效果。随着PDC技术的不断成熟，其在CBDS外科治疗中将展现出更显著的优势。

本研究中，PDC组在术后白细胞、C-反应蛋白和总胆红素水平方面均低于TTD组，表明PDC在术后炎症控制、减黄治疗上有更好的效果，这可能是因为胆总管直接一期缝合，避免了留置T管机械损伤胆管黏膜，抑制交感神经兴奋，从而减轻手术过程中应激引发的炎症反应，同时规避了T管对胆管组织压迫导致的胆汁淤积。PDC组的术后腹腔引流时间和首次进食时间要短于TTD组，可以认为PDC利于患者术后快速康复；另外在住院时间及住院总费用方面PDC组亦优于TTD组，从患者角度来说具有更高的经济性。

本研究进一步验证了PDC在提升LCBDE手术效率和加速术后恢复上的优势。国外研究多聚焦于PDC在减少术后并发症方面的效果，如一些研究指出，PDC能显著降低胆管损伤发生率和术后感染风险[4，11]。相比之下，国内研究更关注手术经济性和术后快速康复方面[12]。刘天旋等[13]指出，PDC有助于缩短手术时间和术后住院时间等，减少医疗资源消耗，与本研究结论一致。

综上所述，PDC有助于减轻CBDS患者术后炎性反应，促进胃肠功能和肝功能恢复，减少术中出血量及术后积液，且不增加胆漏等并发症发生风险。同时，PDC缩短手术时间和住院时间，降低住院总费用，是一种高效且经济的手术方式。术式选择需综合考虑患者的具体病情和手术团队的经验，以确保针对不同患者制定科学、个体化的治疗方案。本中心依托一支成熟的肝胆外科团队，术者均拥有丰富的腹腔镜手术经验，能够高效应对术中复杂情况，这为手术的高质量完成提供了坚实保障。另外，本研究为回顾性研究，样本量有限，缺乏对两组术后远期胆管狭窄、结石复发等并发症的系统性随访和评估，未来将进一步开展更大规模的前瞻性研究，以比较PDC和TTD在腹腔镜胆总管修复术中的长期效果。

参考文献:

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基金资助:温州市基础性公益科研项目(Y2023443);

文章来源:汪栩好,孙跃胜,汪文寰,等.一期胆管缝合术和胆管内置T管引流术在腹腔镜胆总管探查术后的效果比较[J].肝胆胰外科杂志,2025,37(04):254-258.