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三镜联合微创手术治疗胆囊结石继发胆总管结石患者的效果

2024-12-13 102 上传者：管理员

摘要：目的探究三镜联合微创手术治疗胆囊结石（GD）继发胆总管结石（CBDS）患者的效果。方法回顾性收集我院90例GD继发CBDS患者病例资料，按手术方案不同分两组。以接受三镜联合微创手术（腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜）治疗的45例患者列为A组，以接受双镜联合微创手术（胆道镜+腹腔镜）治疗的45例患者列为B组。对比两组围手术期指标、手术前后视觉模拟评分法（VAS）评分、炎症-应激反应[血清白细胞-1(IL-1)、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平、结石遗留情况及并发症发生率。结果 A组手术用时、肛门排气时间、住院用时相较于B组更短，术中失血量相较于B组更低（P<0.05）;A组术后3d,7d VAS评分相较于B组更低（P<0.05）;A组结石遗留率2.22%(1/45)相较于B组17.78%(8/45)更低（P<0.05）;A组术后1d,3d血清IL-1、IL-10、TNF-α水平相较于B组更低（P<0.05）;A组并发症发生率4.44%(2/45)相较于B组22.22%(10/45)更低（P<0.05）。结论相较于双镜联合微创手术治疗GD继发CBDS患者，经三镜联合微创手术治疗可进一步提升结石清除效果，优化围手术期指标，降低术后并发症发生风险，减轻患者疼痛程度，同时对机体造成炎症-应激反应更轻微，更能体现微创手术优势。

关键词：
GD
三镜联合
并发症
胆囊结石
胆总管结石
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胆囊结石（Gallstone disease,GD）属临床常见病症，GD患者会继发胆总管结石（Common bile duct stones,CBDS），患者通常以右上腹疼痛、肝功能异常、黄疸等为主要表现，若未能得到及时的医疗干预，病情可能进一步恶化，甚至诱发梗阻性黄疸或急性胰腺炎等严重并发症，对患者身体健康构成极大威胁[1]。胆道镜+腹腔镜联合术式是临床针对GD继发CBDS患者常用治疗手段，与常规开腹手术相比，其具有显著微创特征[2]。但临床实践发现，双镜联合手术存在T管留置时间长、结石残留、胆漏等问题，而在双镜联合微创手术基础上，加用十二指肠镜完成手术，可规避上述问题，对改善患者预后具有积极意义。另有研究指出，外科手术作为一种侵入性的有创操作，不可避免地会在短期内引发机体一定程度炎症和应激反应，对患者术后恢复产生影响。但经三镜联合微创手术治疗GD继发CBDS对患者机体产生的炎症-应激反应如何，临床鲜有报道。为此，本研究回顾性收集我院90例GD继发CBDS患者病理资料，旨在探究三镜联合微创手术应用价值。现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料：

经我院伦理委员会（伦理批号：202005021）审批通过，回顾性收集我院90例GD继发CBDS患者（2021年1月至2023年6月）病例资料，按手术方案不同分两组。以接受三镜联合微创手术治疗的45例患者列为A组，以接受双镜联合微创手术治疗的45例患者列为B组。纳入标准：经上腹彩超、CT、磁共振胰胆管造影等检查及临床特征、表现等证实为GD继发CBDS；无急性胰腺炎、胆管炎；肝外胆管无狭窄、占位；临床资料完整。排除标准：既往十二指肠、肝胆胃等器官手术史；凝血障碍；合并肝胆系统恶性病变；过敏体质；肝内胆管结石及囊内扩张；放化疗病史；心功能不全；内分泌病症；代谢功能异常；自身免疫性病症；急性胆源性胰腺病症。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 方法：

A组行三镜联合微创手术，全麻，头高脚低位，建立人工气腹，腹腔镜下切除胆囊，并解剖胆总管，切开胆总管前壁，经12mm Trocar精准置入胆道镜，仔细探查胆总管，待结石检出后，通过气囊导管、网篮、冲洗方式取出结石；导丝引导下与十二指肠镜联合，经内镜进行约肌扩张取石，待结石成功取出后，置入α鼻胆管进行后续引流处理；自腹腔镜下，经可吸收线（3-0）缝合胆总管，不留置T管，自患者右肝下腹腔放置引流管（1根），闭合创口，积极进行感染防控，术后5～6d，若无遗留CBDS，则将引流管拔除。B组行双镜联合微创手术，麻醉方式、气腹建立操作、胆总管解剖、探查、胆囊切除、胆总管前壁切开、取石操作同A组，针对结石取出困难者，予以液电震波碎石后将结石取出，待结石取出后，自胆总管放置T管，自腹腔镜下，经可吸收线（3-0）缝合胆总管，自患者右肝下腹腔放置引流管（1根），闭合创口，积极进行感染防控，术后30d复诊，若无结石残留，则拔除T管。

1.3 观察指标：

①围手术期指标，包括两组手术用时、术中失血量、肛门排气时间、住院用时。②疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评分评估，VAS分值区间为0～10，分值与患者疼痛程度成正比，两组评估时间均为术前、术后3d、术后7d。③结石遗留情况，两组均于术后7d行影像学检查，明确结石遗留情况。④炎症-应激反应，取两组术前、术后1、3d静脉血3mL,3500r/min离心10min (r=8cm），取血清，检测指标包括白细胞-1(IL-1）、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α），检测方式均为酶联免疫法。⑤两组术后均随访3个月，统计胆瘘、胰腺炎、切口感染等并发症发生率。

1.4 统计学分析：

SPSS22.0分析，计量资料表示，t检验，计数资料[n（%）]表示，χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 围手术期指标：

表2 两组围手术期指标对比

2.2 疼痛程度：

术后3d,7d两组VAS评分相较于术前均降低，A组术后3d,7d VAS评分相较于B组更低（P<0.05），见表3。

表3 两组疼痛程度对比

2.3 结石遗留情况：

2.4 炎症-应激反应：

术后1d,3d两组血清IL-1、IL-10、TNF-α水平相较于术前均升高，A组术后1d,3d血清IL-1、IL-10、TNF-α水平相较于B组更低（P<0.05），见表4。

2.5 并发症发生率：

A组并发症发生率4.44%相较于B组22.22%更低（χ2=6.154,P=0.013），见表5。

3、讨论

目前针对GD患者，临床通常采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，效果显著，但针对GD继发CBDS患者，需联合胆道镜胆道探查术，以清除CBDS[3]。尽管双镜联合微创手术相较于传统开腹手术已取得显著进步，但仍有学者指出其存在一些不容忽视的问题，如在取石过程中可能会遇到困难，T管留置时间可能过长，以及可能并发胆汁漏等状况。而在胆道镜+腹腔镜手术基础上，联合十二指肠镜完成手术，可弥补上述不足，并进一步提升手术成功率。本研究数据中，A组术后3d,7d VAS评分相较于B组更低，手术用时、肛门排气时间、住院用时相较于B组更短，术中失血量相较于B组更低，结石遗留率2.22%相较于B组17.78%更低，并发症发生率4.44%相较于B组22.22%更低（P<0.05），经过对比研究发现，采用三镜联合微创手术治疗GD继发CBDS患者的整体效果相较于两镜联合微创手术更为优越，不仅能进一步优化围手术期的各项指标，有效减轻患者疼痛程度，更能显著提高结石清除效果，大大降低术后并发症的发生风险。因此，三镜联合微创手术无疑为GD继发CBDS患者提供了一种更为安全、有效的治疗方法。笔者究其原因主要在于，其一，三镜联合微创手术所用鼻胆管可起到引流胆汁及支撑胆总管的作用，其疗效与T管引流类似，能有效规避T管引流所带来的负面影响，减少患者术后因胆总管充血水肿造成胆汁引流不畅，避免胆管高压情况发生，最大限度降低胆漏发生风险[4]；其二，十二指肠镜的应用，术野暴露清晰，有助于术者提升手术操作精细度，彻底取石的同时，减少重复操作可能诱发的感染，最大限度降低术中损伤风险，有效减少术中失血量，降低术后并发症发生风险；其三，无需放置T管引流，能简化手术步骤，缩短手术用时的同时，降低患者术后不适，减轻患者痛苦。

表4 两组炎症-应激反应对比

表5 两组并发症发生率对比[n(%)]

组织切开、游离、解剖、取石等手术操作均属有创性操作，可对机体构成一定损伤，这种损伤会进一步导致机体内多种炎症因子的紊乱表达，从而引发炎症-应激反应，这种反应是机体对手术创伤的一种自然反应，但也可能影响患者的术后恢复和整体健康状况[5-8]。其中，血清IL-1、TNF-α为典型促炎因子，可启动机体炎症反应；而血清IL-10于机体炎症反应激活过程中，可代偿性分泌增多。本研究数据中，A组术后1、3d血清IL-1、IL-10、TNF-α水平相较于B组更低（P<0.05）。同时，应用三镜联合微创手术治疗GD继发CBDS对患者机体造成炎症-应激反应更轻微，更能体现微创手术优势。这可能与该术式手术视野更为清晰、手术时间相对较短、操作精细度更高，以及无需放置T管引流等因素有关，继而最大限度减少手术对机体的刺激，减轻患者术后炎症-应激反应程度。

综上所述，三镜联合微创手术治疗GD继发CBDS患者具有较高临床应用价值，主要体现在优化围手术期指标、提升结石清除效果、降低术后并发症发生风险、减轻患者术后疼痛及炎症-应激反应程度，值得临床推广。

参考文献:

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[7]唐世川,彭文彬,郑琴月,等.经胆囊管路径两镜或三镜并一期缝合治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志,2020,27(7):819-824.

[8]梁斌,姜永斌,郑娇娇.LC+LCBDE与ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果及机制分析[J].川北医学院学报,2022,37(10):1296-1299.

文章来源:吴大帅,岳珂珂,季予江,等.三镜联合微创手术治疗胆囊结石继发胆总管结石患者的效果[J].哈尔滨医药,2024,44(06):21-23.