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分析肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素及预测模型建立模型

2020-05-25 212 上传者：管理员

摘要：目的：探讨肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素，并建立相应的回归预测模型。方法：回顾性分析2014年6月至2018年12月于青海省福利慈善医院行手术治疗的183例肝囊型包虫病患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男67例，女116例；年龄12～78岁，中位年龄41岁。采用Logistic回归筛选出胆漏危险因素，森林图显示多因素Logistic回归的各个指标效应大小，建立肝囊型包虫病手术患者胆漏Logistic回归预测模型。通过Hosmer-Lemeshow检验评价预测模型的拟合度，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价模型的预测价值。结果：本组患者胆漏发生率为22.4%(41/183）。多因素Logistic回归结果显示，ALP>135U/L(OR=10.797,95%CI:4.860～23.927,P<0.05）、囊肿直径>10cm(OR=3.576,95%CI:1.911～6.268,P<0.05）是肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的独立危险因素。将这两个因素纳入Logistic回归方程：Logit(P)=-2.580+2.412XALP+1.215X囊肿直径。概率模型为：P=1/[1+Exp(-2.580+2.412XALP+1.215X囊肿直径）]。ROC曲线下面积为0.792(95%CI:0.719～0.864,P<0.05），敏感度为0.74，特异度为0.70。结论：ALP、囊肿直径是肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素，根据回归分析建立的预测模型能比较有效地预测肝囊型包虫病手术患者胆漏的发生。

关键词：
危险因素
棘球蚴病
肝
胆漏
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由细粒棘球绦虫引起的肝囊型包虫病，是一个世界性的公共卫生问题。人作为中间宿主，当误食感染的水和食物的包虫虫卵后，会导致不同脏器的形成包虫囊肿，最常见的脏器为肝脏[1]。肝囊型包虫病的治疗分为药物治疗和手术治疗，少部分患者通过口服阿苯达唑等药物后可以使包虫钙化，无需特殊治疗，大部分患者仍需手术干预才能痊愈[2]。而胆漏是肝囊型包虫病手术最常见的并发症，它是导致该患者术后死亡率增加和住院时间延长的主要原因之一。因此准确预测肝囊型包虫病手术患者胆漏的发生并尽早干预至关重要，本研究回顾性分析青海省福利慈善医院普通外科肝囊型包虫病患者临床资料，分析其胆漏发生的危险因素并建立预测模型。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年6月至2018年12月于青海省福利慈善医院普通外科行手术治疗的183例肝囊型包虫病患者临床资料。入选标准：确诊肝囊型包虫病；首次接受手术治疗。排除标准：重复入院行手术治疗的患者；缺乏明确影像学及病理学诊断，或诊断不明确；合并有非包虫因素引起的梗阻性黄疸患者、合并肝癌或其他肿瘤的患者、合并乙型病毒性肝炎（乙肝）且在活动期出现肝损害的患者。

其中男67例，女116例；年龄12～78岁，中位年龄41岁。手术方式：内囊摘除术102例，内囊摘除加外囊次全切除术67例，外囊完整剥除3例，肝段切除11例。根据患者有无胆漏，将患者分为胆漏组和无胆漏组，两组一般资料详见表1。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

收集两组患者临床资料，其中一般资料包括性别、年龄、体重、身高，实验室检查包括Hb、ALB、Plt、ALT、TB、ALP、GGT、嗜酸性粒细胞，影像学检查包括包虫病灶直径、病灶单发或多发、病灶位置。

表1胆漏组和无胆漏组肝囊型包虫病患者一般资料

三、统计学方法

采用SPSS24.0及SAS9.4统计软件进行数据分析。年龄、身高等正态分布数据以±s表示，两组比较采用t检验；ALT、AST等非正态数据以M(Q25,Q75）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。率的比较采用χ2检验。采用单因素和多因素Logistic回归分析分析肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的独立危险因素，采用OR值和森林图分析，呈现各个危险因素与胆漏间的关系，根据危险因素对应的回归系数构建回归方程，采用Hosmer Lemeshow检验对预测模型的拟合度进行评估，采用受试者工作特征（ROC）曲线对模型的有效性进行评价。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、胆漏发生情况及危险因素分析

本组患者胆漏发生率为22.4%(41/183）。采用单因素Logistic回归分析对胆漏组及无胆漏组的15个单因素进行分析。单因素Logistic回归分析显示，ALP、GGT、囊肿直径可能与肝囊型包虫病手术患者胆漏发生相关（P<0.05，表1）。多因素Logistic回归分析显示，ALP>135U/L、囊肿直径>10cm为肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的独立危险因素（P<0.05；表2，图1）。

表1胆漏组和无胆漏组肝囊型包虫病患者一般资料

表2不同指标对肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的Logistic回归分析

图1肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素森林图

二、影响肝囊型包虫手术患者胆漏发生的Logistic回归方程建立与模型评价

根据多因素Logistic回归筛选出的2个危险因素及回归系数构建回归方程：Logit(P)=-2.580+2.412XALP+1.215X囊肿直径。概率模型为：P=1/[1+Exp(-2.580+2.412XALP+1.215X囊肿直径）]。采用Hosmer-Lemeshow检验对模型的拟合优度进行检测：本研究建立的Logistic回归方程拟合可行，预测值与观察值差异无统计学意义，预测方程模型的拟合度良好（χ2=5.442,P=0.066）。预测模型的准确性检测，ROC曲线下面积为0.792(95%CI:0.719～0.864;P<0.05；图2），敏感度为0.74，特异度为0.70。

图2肝囊型包虫病手术患者胆漏发生预测模型的ROC曲线

讨论

胆漏是肝囊型包虫病手术患者最常见的并发症，其发生率为5%～42%[3]。本研究中胆漏发生率为22.4%。胆漏的发生与包囊胆管内瘘相关，造成CBC的发病机制主要有两个方面：（1）包虫囊腔内存在约35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）压力，而这个压力是囊性包虫存活的指标之一，大于胆管内压力（25～30cmH2O）。（2）细小的胆管在囊性包虫长期的压迫下，发生坏死后破裂，导致CBC发生[4,5]。部分明显CBC患者的CT上我们可以发现包虫囊壁明显破坏，其内可见高密度线性结构，胆道与囊腔相通[6]。部分囊性包虫患者的超声检查可发现胆道内与囊性物质呈低回声不伴声影[7]。无论是CT还是超声在术前诊断CBC的效率均很低，大部分CBC的诊断均于术中发现，采取缝扎法来进行治疗，还有部分患者是术后发生胆漏才发现CBC的存在，对患者术后的恢复造成巨大影响。因此，明确肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素，对预防胆漏，提升手术效果，减轻患者负担及痛苦，具有重要的意义。

本研究通过单因素及多因素Logistic回归分析显示，ALP>135U/L、囊肿直径>10cm是肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的重要危险因素，ALP作为一种从肝脏向肝外排出的酶，常分布于人体肝脏及骨骼等组织内，当出现梗阻性黄疸、肝硬化、肝坏死、肝癌等因素时，ALP会出现明显升高，为排除这些因素的影响，本研究在收集病例时对存在相关混杂因素的病例进行排除，本研究中ALP异常的患者胆漏发生风险是ALP正常患者的10.797倍，与Surmelioglu等[8]研究结果一致。GGT主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，常于诊断梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积和胰腺炎，可作为胆道梗阻的一个依据[9]。Atahan等[10]在研究中指出，GGT可作为肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素。在本研究中，虽然通过单因素Logistic回归分析，GGT的OR值为1.835,95%CI:1.367～6.210,P<0.05，但多因素Logistic回归分析提示其OR值为1.343,95%CI:0.871～4.575,P>0.05，尚不能作为肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的独立危险因素。

囊型囊肿直径一直被认为是胆漏发生的危险因素，但各位研究者的结论不一。Atli等[11]研究指出，囊肿直径>10.5cm是胆漏发生的一个重要预测因素。Unalp等[12]研究包括183例隐匿性和无症状的包虫病患者，结果显示囊肿直径>10cm可作为胆漏发生的一个预测指标。在本研究中我们尝试将囊肿直径>10cm作为一个分组因素给予赋值发现，无论单因素还是多因素回归的结果均有统计学意义，最后多因素Logistic回归分析提示囊肿直径的OR值为3.576,95%CI:1.911～6.268,P<0.05，因此囊肿直径>10cm可作为囊型包虫手术患者胆漏发生的危险因素。Daradkeh等[13]研究指出，肝囊型包虫病术后并发症发生率会随着年龄增长而增加。然而在我们的研究中，未观察到年龄和胆漏之间的联系。Kayaalp等[14]在研究中指出，男性是影响肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素。但更多的研究与本研究结果一致，本研究中以中年患者居多，老年人较少，因此要证明年龄与胆漏是否有关系，需在今后的研究中加大样本量。另外，有研究者指出，囊型包虫位置及数量可能是胆漏发生的危险因素，在本研究中将包虫的位置分为病灶位于左半肝、右半肝及左右半肝，将包虫病灶分为单发及多发，通Logistic回归分析并未发现包虫的位置和数量与胆漏之间的联系，与ElNakeeb等[15]研究结果一致。

目前国内外关于肝囊型包虫病手术患者胆漏发生相关的预测模型并不多，了解术前胆漏发生的危险因素，预测胆漏发生风险及筛查出高危险因素患者，无论对医师临床决策还是患者术后早日康复均有重要意义。目前预防肝囊型包虫病胆漏发生的干预方式有两种，术前干预及术中干预。常见的术前干预手段为经ERCP，可给予胆漏发生的高危患者行ERCP，留置鼻胆管，进行胆管减压[16,17]；常见的术中干预手段包括缝扎法、放置T管减压、网膜成形术[18,19,20]。通过本研究构建的概率模型，对高风险的囊型包虫患者进行针对性的术前干预及术中干预，将有效降低患者的住院时间及费用，减轻患者痛苦。特别是在青海省，对于“因病致贫、因病返贫”的牧区患者，有较大的民生意义。

本研究存在一定的缺陷，首先本研究属于单中心回顾性研究，在信息收集及患者选择方面会出现偏倚。其次样本量较小，所以在数据赋值方面比较单一，分析出可供预测的变量不多。但本研究所在的青海省慈善医院针对包虫病诊治，自从2009年就开始部分免费治疗，从2014年开始全部免费治疗，相对于其他研究中心有较大的临床数据优势，希望在既往今后的研究中增加样本量，联合多中心进行研究，不断完善该预测模型。

总之，ALP、囊肿直径是肝囊型包虫病手术患者胆漏发生的危险因素，根据回归分析建立的预测模型能比较有效地预测肝囊型包虫病手术患者胆漏的发生。

参考文献:

[18]杨宏强,彭心宇,张示杰,等.囊性肝包虫病合并胆瘘的手术治疗[J].中国综合临床,2006,22(4):360-362.

[19]卫东,张海峰.肝囊性包虫病的手术治疗分析[J].实用医学杂志,2011,27(10):1785-1787.

[20]罗布顿珠,边伊啦,于洪亮.肝包虫病术后胆汁漏的原因及预防措施[J].临床医学,2018,38(8):70-72.

张永国,胥瑾,樊海宁,祁之俊,孔广玺,周虎,许晓磊,王展.肝囊型包虫病手术患者胆漏发生危险因素分析及预测模型建立[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2020,9(03):239-243.