首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 肝胆胰外科论文 > 诊断慢性乙型肝炎患者的超声弹性成像结合血清学指标肝纤维化价值研究

诊断慢性乙型肝炎患者的超声弹性成像结合血清学指标肝纤维化价值研究

2020-09-11 182 上传者：管理员

摘要：目的：探讨应用超声弹性成像结合血清学指标诊断慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纤维化的价值。方法：2015年1月～2018年6月我院诊治的CHB患者358例，接受肝穿刺和超声检查，记录肝组织剪切波速度(SWV)，使用化学发光免疫分析仪测定血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(ⅣⅣ-Col)和Ⅲ型前胶原(PⅢNP)，计算天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值(APRI)和基于四因子指数(FIB-4)，应用多因素Logistic回归分析影响肝纤维化发生的独立危险因素，应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估各项指标诊断肝纤维化的准确性。结果：经肝组织病理学检查，发现F0期42例，F1期96例，F2期86例，F3期72例和F4期62例;220例≥F2期患者肝组织SWV为(3.12±0.65)m/s，显著大于138例≤F1期患者【(1.72±0.51)m/s,P<0.05】;≥F2期患者血清HA水平为(128.1±14.7)μg/L，显著高于≤F1期患者【(75.4±10.1)μg/L,P<0.05】，AST/ALT比值为(0.96±0.41)，显著大于≤F1期患者【(0.80±0.27),P<0.05】，血清Ⅳ-Col水平为(36.7±14.3)μg/L，显著高于≤F1期患者【(24.9±9.2)μg/L,P<0.05】，APRI评分为(0.83±0.52)分，显著大于≤F1期患者【(0.61±0.49)分，P<0.05】，FIB-4指数为(1.70±0.98)，显著大于≤F1期患者【(1.23±0.67),P<0.05】;多因素Logistic回归分析结果表明，SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4为影响肝纤维化发生的危险因素(P<0.05),SWV诊断肝纤维化的正确率为86.9%，血清HA为84.2%,APRI和FIB-4分别为82.5%和81.8%。结论：应用SWV联合血清学指标可提高CHB患者肝纤维化诊断的准确性，值得进一步研究。

关键词：
基于四因子指数
天冬氨酸氨基转移酶
慢性乙型肝炎
肝纤维化
超声剪切波速度
加入收藏

肝纤维化是由于慢性肝损伤而引起的一种肝脏病理学改变，对肝脏的生理功能产生不良影响[1,2,3]。组织病理学检查是诊断肝纤维化的金标准，而肝活检是一种侵入性检查，具有重复性差、可能存在取样误差等缺点。因此，寻求非侵入性、可重复测量的诊断方法已成为当前的研究热点。最新研究表明，超声弹性成像可以测量肝组织硬度，判断肝纤维化程度，具有非侵入性、简单、便捷和可重复等特点[4,5]。然而，不同的研究报道超声弹性成像诊断能力差别很大[6,7]。另外，血清学指标也是评估肝纤维化的重要手段，但其诊断的准确性有待进一步验证[8,9,10]。本研究的目的是探讨应用血清学指标结合超声弹性成像检查诊断慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纤维化的价值，其中血清学指标包括透明质酸(HA)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)/丙氨酸氨基转移酶(ALT)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-Col)、天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值(aspartateaminotransferasetoplateletratioindex,APRI)和基于四因子指数(FIB-4)。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2018年6月在我院住院的CHB患者358例，男性212例，女性146例;平均年龄为(45.1±7.2)岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》标准[8]。排除标准:(1)合并其他类型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化;(2)存在严重的心、肝、肾功能不全或穿刺部位感染;(3)合并肝癌、免疫系统疾病或活动性出血。所有患者签署相关知情同意书。本研究符合医院医学伦理委员会的管理要求并获得批准。

1.2 超声检查

使用超声诊断仪(AcusonS2000型，西门子公司，德国)进行肝纤维化检测。操作流程如下:患者禁食，仰卧位，充分暴露腹部，右手放在头部，避开肝内粗大血管，保持超声探头距离肝内组织2cm以上。嘱患者屏住呼吸，按下更新键，发射高强度低频脉搏波，记录肝组织剪切波速度(SWV)，重复测量5次，取平均值。

1.3 血清检测

使用全自动生化分析仪(ADVIA型，西门子医学诊断产品有限公司，上海)测定血生化指标;使用血液分析仪(SysmexSE-9000型，日本东亚公司，日本)测定外周血PLT。使用化学发光免疫分析仪(MP-280型，北京泰格科信生物科技公司，北京)测定血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(ⅣⅣ-Col)和Ⅲ型前胶原(PⅢNP)。计算公式如下:APRI=[AST(IU/L)/ULN]×100/PLT(×109/L)[11];FIB-4=[年龄(岁)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT1/2][12]。

1.4 肝组织活检

嘱患者仰卧位，常规消毒，用5%利多卡因行局部麻醉。在超声引导下进行肝组织穿刺。使用一次性16G自动活检枪(巴德公司，美国)活检切取肝组织条，送病理学检查。参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的标准将肝纤维化分成F0、F1、F2、F3和F4期，其中≥F2为明显肝纤维化，F4为早期肝硬化。

1.5 统计学分析

应用SPSS17.0统计学软件，P<0.05表示差异具有统计学意义。对符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用两独立样本检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素Logistic回归分析肝纤维化发生的独立危险因素，应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估各项指标诊断肝纤维化的准确度。

2、结果

2.1 一般情况

经肝活检病理学检查，在358例CHB患者中，F0期42例、F1期96例、F2期86例、F3期72例和F4期62例;对≥F2期和≤F1期患者比较分析，发现两组患者年龄、性别、PLT、TBIL和PⅢNP等指标差异无统计学意义(P>0.05，表1)，而≥F2期患者肝脏SWV显著大于≤F1期患者[(3.12±0.65)m/s对(1.72±0.51)m/s]，差异具有统计学意义(P<0.05，图1);≥F2期患者血清HA水平显著高于≤F1期[(128.1±14.7)μg/L对(75.4±10.1)μg/L,P<0.05];≥F2期AST/ALT比值显著大于≤F1期[(096±0.41)对(0.80±0.27),P<0.05];≥F2期患者血清Ⅳ-Col水平显著高于≤F1期[(36.7±14.3)μg/L对(24.9±9.2)μg/L,P<0.05];≥F2期APRI显著大于≤F1期[(0.83±0.52)对(0.61±0.49),P<0.05];≥F2期患者FIB-4显著大于≤F1期[(1.70±0.98)对(1.23±0.67),P<0.05]。

表1两组一般资料[%，(±s)]比较

2.2 影响肝纤维化的多因素分析

将具有显著性差异的指标，如SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI、FIB-4等，作为自变量，以肝纤维化的发生作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明，SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4是影响肝纤维化发生的独立危险因素(P<0.05)。

图162岁女性CHB患者腹部超声表现肝脏SWV为1.99m/s，肝组织病理学检查提示为F2期肝纤维化(左图:SWV为1.94m/s;右图:SWV为2.04m/s)

2.3 不同指标诊断肝纤维化的价值分析

结果显示，SWV诊断肝纤维化的准确性最高，其次是HA，其他几项指标诊断的准确度由高到低依次为AST/ALT、APRI、FIB-4和Ⅳ-Col。采用SWV和HA联合诊断时，其诊断的准确率可提高到88.1%(敏感度为94.8%，特异度为72.0%)。

表2不同指标诊断肝纤维化的价值情况

3、讨论

肝纤维化是一个可逆的病理学过程，通过早期诊断和及时有效的治疗干预，可有效地延缓或避免不可逆转的肝硬化发生。众所周知，肝脏组织的病理学活检是诊断肝纤维化最重要手段，然而它虽然是诊断肝纤维化的“金标准”，但它具有一定的侵袭性，且临床重复性操作较差。超声弹性成像通过超声传播速度的检测来计算肝脏硬度，从而判断肝纤维化程度。另外，血清学指标的变化也能够在一定程度上反映出肝纤维化患者病情的进展[13,14,15,16]。本研究探讨了应用超声弹性成像技术结合血清HA、AST/ALT比值、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4等非侵入性诊断方法对慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断及对肝纤维化严重程度进行了评估。

本研究首先分析了纤维化与非肝纤维化两组患者的一般临床资料。结果表明，肝纤维化患者SWV、HA、AST/ALT、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4等各项指标均明显高于无肝纤维化人群。接着，我们对这些指标进行了多因素Logistic回归分析，结果显示均有显著性差异。这些结果表明，SWV核几项血清学指标对肝纤维化的诊断具有显著的作用，提示在临床工作中，医师应当重视这些项目异常时CHB患者的预后情况。为了进一步探讨这些指标的临床意义，我们进行了ROC曲线分析。在这些指标中，SWV的最大AUC值为0.869，同时当SWV为1.65m/s时，其敏感度和特异度达到了86.7%和87.5%，可作为肝纤维化筛查的理想指标。另外，当SWV联合HA诊断时，可以进一步提高诊断的准确性(达到88.1%)，为今后将SWV与某些血清学指标相结合从而提高肝纤维化的诊断提供了临床思路。

为了充分解释SWV和血清学指标对肝纤维化患者的诊断价值，也为充分解释SWV与慢性乙型肝炎患者血清肝纤维化指标的关系，有学者作了进一步相关性分析及多元线性回归分析，结果发现慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度与SWV、HA、AST/ALT比值、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4等指标均呈正相关[17]。经过多元线性回归分析后结果提示SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI、FIB-4是影响肝纤维化程度的独立因素，得到的多元线性回归方程为纤维化程度=-4.046+1.024×SWV+1.170×AST/ALT+0.011×HA+0.020×C-Ⅳ+0.719×APRI+0.379×FIB-4。这些结果为临床医生评估患者肝纤维化提供了一种非侵入性定量检测工具，通过SPSS软件输入上述参数，可用于临床对肝纤维化程度的评估，值得进一步的临床验证和推广。其他一些国内外学者也比较了这几项指标对肝纤维化的诊断效能[18,19,20]。前瞻性地研究30例儿童和青少年肝移植患者，通过比较APRI及AST/ALT比值和多元回归线性回归分析结果，提示ARFI是预测肝纤维化的唯一独立因素，诊断肝纤维化的AUC值为0.83，明显高于AST/ALT比值，研究得出APRI可以作为一种潜在地评估儿童和青少年肝移植患者肝纤维化程度的指标。当联合AST/ALT比值后，APRI的诊断效能会进一步提升。评估APRI在慢性乙型肝炎患者的应用，研究结果提示APRI诊断显著肝纤维化(F2～F4)时，AUC值为0.87，敏感性和特异性分别为86.0%和77.8%,APRI可以准确地将轻度肝纤维化和显著肝纤维化区分开来。比较多种无创性指标对慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度的分辨能力，结果提示无论对于何种程度的肝纤维化，SWV诊断能力均高于其他几项指标，如血清HA、层粘连蛋白、Ⅳ-Col，研究认为SWV在诊断肝纤维化方面的表现优于血清学标志物。

参考文献：

[8]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版).实用肝脏病杂志,2016,19(3):Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

张浩,常建东,陈小燕.超声弹性成像结合血清学指标诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化价值评价[J].实用肝脏病杂志,2020,23(05):642-645.

基金:福建省厦门市科技局科研基金资助项目(编号:3502220154054).