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血清C-反应蛋白和降钙素原预测肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎的临床价值研究

2020-09-11 133 上传者：管理员

摘要：目的：评估血清C-反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)预测失代偿期肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床价值。方法：2014年12月～2018年6月我院住院的失代偿期肝硬化患者148例，检测血清CRP和PCT及腹水多形核细胞(PMN)计数，采用二分类Logistic回归分析和受试者工作特性曲线(ROC)下面积(AUC)分析指标诊断SBP的效能。结果：在148例失代偿期肝硬化患者中，诊断SBP90例，非感染性腹水患者58例;SBP患者Child-Pugh评分为(11.5±1.4)，显著高于肝硬化患者[(9.2±1.8),P<0.05]，腹水PMN计数为280.0(61.5,582.0)×106/L，显著高于肝硬化患者[5.7(1.2,5.8)×106/L,P<0.05]，外周血WBC计数为(7.5±3.2)×109/L，显著高于肝硬化患者[(3.8±1.7)×109/L,P<0.05]，血清PCT为[3.91(1.32,9.61)ng/ml，显著高于肝硬化患者[0.18(0.08,0.38)ng/ml,P<0.05]，血清CRP为(32.0±21.7)mg/L，显著高于肝硬化患者[(7.2±6.9)mg/L,P<0.05];Logistic回归分析结果显示腹水PMN计数、血清PCT和CRP水平是失代偿期肝硬化患者发生SBP的独立危险因素(P均<0.05);腹水PMN计数、血清PCT和CRP诊断SBP敏感性分别为75.6%、73.3%和72.2%，特异性分别为68.9%、75.6%和88.9%，而以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68mg/L为同时必须达到的标准，结果联合检测诊断SBP的敏感性为66.7%，特异性为90.0%。结论：检测腹水PMN计数及血清PCT和CRP水平有助于早期诊断失代偿期肝硬化患者并发SBP，对早期治疗有很大的益处。

关键词：
C-反应蛋白
受试者工作特性曲线
肝硬化
自发性细菌性腹膜炎
降钙素原
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自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)是指人体腹腔内在无感染原发灶、无与外界相通的损伤的情况下发生的腹膜炎，它的发生往往继发于失代偿期肝硬化或肾病综合征并发腹水的患者[1,2]。临床表现可有消化系统功能障碍、发热和腹痛等。如果不及时处理，患者可出现肝功能损伤加重和水电解质紊乱等，病情凶险，发病率和病死率较高。早期诊断和及时应用抗生素治疗对SBP患者的治疗至关重要[3]。然而，由于细菌培养阳性率低，早期诊断SBP较困难[4,5]。近年来，C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)和降钙素原(procalcitonin,PCT)等急性期反应蛋白等实验室指标作为早期诊断SBP的工具受到了广泛的关注[6,7,8]。根据现有的研究发现，当患者伴有细菌感染时，血清CRP和PCT等指标迅速升高。它们作为敏感的感染诊断标志物可用于疾病的早期诊断、监测细菌感染和指导临床使用抗生素。本研究的目的是评估应用血清CRP和PCT预测失代偿期肝硬化患者并发SBP的临床价值。

1、资料与方法

1.1 研究对象

2014年12月～2018年6月我院住院的失代偿期肝硬化患者148例，男性106例，女性42例;年龄42～67岁，平均年龄为(51.2±7.3)岁。诊断符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的标准[9]。SBP诊断符合中华医学会肝病学分会制定的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》的标准[10]。排除标准:继发性腹膜炎、肝功能衰竭、肝恶性肿瘤或真菌感染、发生其他器官或部位感染。该研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集纳入患者的所有临床资料，包括肝硬化病因、肝功能Child-Pugh评分、腹水情况[腹水培养结果、腹水多形核细胞(PMN)计数]、白细胞(WBC)、PCT和CRP。使用深圳迈瑞生物医疗有限公司生产的Bc6900型全自动血细胞分析仪测定WBC;使用深圳新产业MagIumi4000全自动化学发光仪测定PCT，其中PCT和CRP的推荐参考值分别为0.00～0.50ng/mL和0.00～8.00mg/L。

1.3 腹水培养和细菌鉴定

根据美国传染病学会的指导方法，严格遵循无菌操作原则抽取腹水10ml，立即注入血培养瓶(上海碧迪医疗器械有限公司)，使用法国BIOMERIEUX公司VITEK2型全自动微生物分析仪按标准程序进行细菌培养、鉴定和药物敏感试验。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0软件进行统计学分析，对正态分布的计量资料以(±s)表示，采用t检验，对非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，采用秩和检验，计数资料以百分率表示，采用卡方检验;采用二分类Logistic回归分析SBP发生的影响因素;应用受试者工作特性曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)分析指标对SBP的诊断效能。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 一般资料

在本组148例肝硬化患者中，诊断SBP90例，非感染性腹水患者58例。SBP患者肝功能Child-Pugh评分、腹水PMN计数、外周血WBC计数、血清PCT和CRP水平均显著高于非感染性组(P<0.05)，而两组肝硬化病因无显著统计学差异(P>0.05，表1)。在SBP患者中，腹水细菌培养发现革兰氏阴性杆菌40例，其中大肠埃希菌32例(80.0%)，肺炎克雷伯菌8例(20.0%);革兰氏阳性细菌5例，其中链球菌属3例(60.0%)，微球菌属2例(40.0%)。

2.2 失代偿期肝硬化患者发生SBP的危险因素分析

将肝功能Child-Pugh评分、腹水有核细胞计数、WBC、PCT和CRP纳入Logistic回归分析，结果提示腹水PMN计数、PCT和CRP是失代偿期肝硬化患者发生SBP的独立危险因素(P均<0.05，表2)。

2.3 各项指标诊断失代偿期肝硬化患者SBP的价值分析

以《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》中规定的诊断SBP标准为金标准，绘制ROC曲线，分别评估腹水PMN计数、血清PCT和CRP水平诊断失代偿期肝硬化患者发生SBP的意义，结果对三项指标诊断的ROC曲线下面积(AUC)行两两比较后发现，血清CRP水平诊断的AUC显著大于腹水PMN计数(P<0.05，表3)。

表1两组一般资料[%，(±s),M(P25,P75)]比较

与肝硬化组比，(1)P<0.05

表2失代偿期肝硬化患者发生SBP的危险因素分析

表3各项指标诊断失代偿期肝硬化患者SBP的价值

2.4 血清PCT联合CRP诊断失代偿期肝硬化患者SBP的价值

以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68mg/L为同时必须达到的标准，结果联合检测诊断SBP的敏感性为66.7&，特异性为90.0%。

3、讨论

SBP是失代偿期肝硬化患者严重感染并发症，除了较高的疾病发生率和病死率外，即便病情控制患者好转出院，1年内复发率约为70%，早期诊断和治疗是SBP患者良好预后的保障，具有重要的意义[11,12,13]。腹水培养是确诊SBP常用的手段，然而腹水培养周期长、阳性率低，对确诊SBP价值有限。所以，与感染有关的急性期反应蛋白等实验室指标作为早期诊断SBP的工具受到了临床医生更多的关注[14,15]。

本研究共纳入148例失代偿期肝硬化患者，根据腹水检查和细菌鉴定结果发现符合SBP诊断患者90例。与非感染腹水患者比，SBP患者肝功能Child-Pugh评分、腹水有核细胞计数、外周血WBC、血清PCT和CRP等具有显著差异。探讨失代偿期肝硬化患者发生SBP的危险因素结果发现腹水有核细胞计数、血清PCT和CRP是失代偿期肝硬化患者发生SBP的独立危险因素(P均<0.05)。国内外学者也对SBP发生的危险因素进行了相关研究。有人发现消化道出血和腹水蛋白含量是肝硬化患者并发SBP的独立危险因素[16]。另外一些研究表明ChildPugh分级和终末期肝病模型评分等是SBP患者预后的危险因素。相当一部分肝硬化并发SBP患者Child-Pugh评分较高，Child-PughC级患者往往占比较高。在本研究中，我们虽然也发现非感染组患者Child-Pugh评分较低，但在随后的二分类Logistic回归分析中发现，Child-Pugh评分并不是本组失代偿期肝硬化患者发生SBP的独立危险因素，其原因还需讨论。在综合年龄、低钠血症和终末期肝病模型评分等因素后，有研究者认为新的iMELD评分模型可能更重要[17]。终末期肝病模型评分可以作为SBP患者短期和长期生存的理想预测指标[18]。在实际工作中，终末期肝病模型评分的确可以预测SBP患者的预后情况，但它易受到这些患者非肝脏因素的影响，因此对疾病的预测也有失偏颇。回顾生存与死亡的SBP患者的临床资料，并应用二分类Logistic回归分析比较两组患者具有统计学差异的指标，发现PCT、凝血因子Ⅴ和Ⅸ是预测肝硬化并发SBP患者预后的独立危险因素，并同时提供了预测的模型公式[19]。

本研究在失代偿期肝硬化并发SBP患者分析了腹水PMN计数、血清PCT和CRP的诊断价值，通过绘制ROC曲线，确定各项指标的截断点和诊断效能，以血清PCT水平为0.45ng/ml和CRP等于12.68mg/L为截断点，以ROC曲线下面积(AUC)最大为原则，发现血清CRP水平诊断的AUC显著大于腹水PMN计数(P<0.05)。一般认为，AUC在0.5～0.7之间时表示诊断效能低下，0.7～0.9时诊断效能中等，超过0.9时表示诊断效能高。本研究以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68mg/L为同时必须达到的诊断标准，结果显示联合检测诊断SBP的敏感性为66.7&，特异性为90.0%。有人同样应用两种指标诊断肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎，联合应用PCT和CRP诊断，发现血清PCT、CRP或两者联合诊断自发性细菌性腹膜炎均有良好的诊断价值，临床可根据实际需要合理选用[20]。

参考文献：

[7]刘丹,朱清静,万十千,等.血清降钙素原联合C-反应蛋白检测诊断肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎价值探讨.实用肝脏病杂志,2015,18(1):80-81.

[8]陈静,段钟平,白丽,等.不同类型肝病患者凝血因子变化规律及其与凝血状态的关系.中华肝脏病杂志,2012,20(3):206-210.

[9]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版).实用肝脏病杂志,2016,19(3):Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

[10]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南.实用肝脏病杂志,2018,21(1):21-31.

[16]方亚平,陈杏林,刘文芳,等.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的病原学及危险因素分析.中华医院感染学杂志,2017,27(3):2924-2927.

[19]盛棋跃,刘敏慧,陈海君,等.降钙素原联合凝血因子预测肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎预后的研究.中华临床感染病杂志,2018,11(5):353-358.

[20]朱龙川,朱萱.血降钙素原和C-反应蛋白对肝硬化腹水非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎的诊断意义.中华消化杂志,2016,36(3):161-166.

扈登财,杜莉,曹成红,史晋洁,李亚宁.血清降钙素原和C-反应蛋白水平预测肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎的价值分析[J].实用肝脏病杂志,2020,23(05):699-702.

基金:交通部西部交通建设科技项目(编号:2006-318-000-51).