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当前肝门部胆管癌的外科治疗策略

2021-04-06 245 上传者：管理员

关键词：
术前减黄
肝脏评估
肝门部胆管癌
胆道恶性肿瘤
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肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma,HC）是起源于胆管上皮的预后极差的恶性肿瘤，占所有胆管癌的50%～70%[1]。其预后较差原因包括患者就诊时多为进展期，伴有黄疸和肝功能损害；肿瘤常侵犯肝脏（尾状叶）、肝动脉和门静脉，手术切除困难，根治性治疗比例低，围术期死亡率高，术后复发率高，对化疗和放疗不敏感，目前外科根治性切除仍是患者唯一可能获得治愈的手段，故肝门部胆管癌的外科治疗策略十分重要。

1、术前减黄策略

由于HC确诊时往往出现进展期伴有严重的梗阻性黄疸，而黄疸会影响全身各系统功能，进而影响手术效果，所以术前减黄是胆道外科医生必须重视的问题。目前对HC术前减黄仍有较大争议，具体在于术前减黄的指征、方法及持续时间。多数学者认为：高龄、大范围肝切除、重度黄疸、有明显营养不良或低蛋白血症术前需要纠正等应行术前减黄。其中总胆红素水平是决定术前减黄的一个重要参考指标，建议总胆红素>400μmol/L，且患者体弱不适宜早期手术患者，应行术前减黄[2]。中华医学会外科学分会胆道学组HC诊断和治疗指南（2013版）[3]指出：对于黄疸时间长或伴有胆管炎、营养不良、血清胆红素>200μmol/L且需要做大范围肝切除（切除肝叶大于全肝体积60%）的患者，应予术前减黄（证据质量Ⅳ级）。日本名古屋大学几乎对所有术前患者均进行减黄[4]。笔者认为：对术前手术规划仅行围肝门等小范围肝切除术、左半肝切除术患者，不必常规术前减黄。对于有下列情况的患者，行术前减黄能真正获益，方可实行术前减黄：(1)对于胆道梗阻时间长、合并明显营养不良，特别是高龄患者可行术前减黄；其有利于改善患者肝功能、凝血功能、营养状况、免疫功能等，降低手术风险。(2)合并急性胆管炎患者，应积极行术前减黄；其有助于术前治愈急性胆管炎，降低手术风险。(3)对于总胆红素显著升高、计划行大范围肝切除术患者应行术前减黄。对术后残余肝脏体积<30%的患者，应行术前减黄联合术前门静脉栓塞，待残余肝脏体积增加至≥30%再行手术，尽最大可能降低术后肝衰竭发生风险[5]。常用术前减黄方法各有优缺点，采用何种方法，目前仍有争议，但都缺乏高级别循证医学依据支持。欧美国家学者倾向于行经皮肝穿刺胆道置管引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD）术前减黄，而日本学者则认为内镜下鼻胆管引流术效果更好，原因是PTBD有针道肿瘤种植风险（5.2%）并能增加腹腔肿瘤种植概率（ENBD:22.7%,PTBD:32.3%），行PTBD引流的患者术后长期生存率显著低于行内镜下鼻胆管引流术患者[6]。目前国内术前采用何种方法更多依赖于医生习惯，尚无统一的标准。笔者的经验认为：PTBD的成功率较高，可以做到内外引流联合应用，能准确定位，适用于高位梗阻，如联合胆汁回输及营养支持，更加适用于高龄、黄疸时间长、营养状态差的患者，但有并发出血、感染以及肿瘤细胞种植的风险[5]。

关于术前减黄持续时间亦争议较大。持续时间的界定实际上就是黄疸降到什么程度可以采取手术。日本名古屋大学术前将患者血清总胆红素降至34.2μmol/L才进行手术[4]。JO等[7]研究认为持续3周左右黄疸才明显减轻，肝功能逐渐改善。鉴于无论采用何种引流方法，减黄过程都耗时较长，特别是重度黄疸患者，其胆红素的下降速度非常缓慢，如果过度追求将黄疸降到正常值，可能会延误手术时机，故笔者建议应在充分权衡患者全身状态、经济条件以及病程等多种因素下，对术前减黄持续时间进行个体化考量，不宜设置具体时限。

2、术前肝脏评估

术前肝脏评估肝脏主要是在术前精确评估肝脏储备功能和预测手术后肝脏功能衰竭。因HC常需联合大范围肝脏切除方能达到根治目的，故术后肝功能不全发生率较高。因此对肝脏切除术后预留肝体积（futureliverremnant,FLR）的评估非常重要。有研究表明[8]FLR与术后发生肝衰竭的风险密切相关。目前评估肝脏储备功能的方法繁多，有肝脏的血清学检查、Child评分系统、终末期肝病模型评分、ALBI分级、吲哚菁绿排泄试验、肝实质及脉管病变的影像学评估以及肝脏体积测量[9]。目前除了ChildPugh分级、吲哚菁绿排泄试验等对肝功能进行评估外，容量测定可通过手动或半自动软件进行图像处理行肝脏容量测定进行评估，也可基于CT、MRI及3D成像进行评估[10]。

一般认为对于FLR<全肝体积40%的病例行肝切除术术后发生肝衰竭的风险较高，为降低其发生率，可通过术前门静脉栓塞、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术实现对侧肝脏代偿性增生，从而获得手术机会。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是近几年发展的一种技术，但有较高的术后发病率和病死率，在HC患者中高达48%[11]。目前国内和日本肝胆外科学界仍推崇术前门静脉栓塞。中国《肝门部胆管癌规范化诊治专家共识（2015)》[12]提出：FLR/全肝体积<40%是术前门静脉栓塞的适应证。但患者行根治术前需要等待较长时间，是否会延误手术时机及影响预后仍存在争议。

3、外科手术方式选择

目前HC手术仍依据Bismuth-Corlette分型来决定根治性切除范围。Ⅰ型做单纯胆管癌局部切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅱ型联合小范围肝切除或尾状叶切除；Ⅲ型胆管癌切除联合尾叶切除加左半肝、右半肝切除（Ⅲb和Ⅲa）加淋巴结清扫；Ⅳa期联合三叶的扩大肝切除，受侵血管的切断重建，淋巴结清扫；Ⅳb型非手术治疗或肝移植[12]。2015年美国《肝门部胆管癌专家共识》[13]指出：标准的切除范围应包括肝外胆管、部分肝内胆管，并联合肝叶及尾状叶切除。同年日本的《胆管癌诊治的临床实践指南》[14]也提出为提高切除率绝大部分患者应联合切除尾状叶。根据精准外科的理念提出的“围肝门切除联合选择性肝段切除”的新概念和新术式，实现了最大化保留肝实质的根治，为既往无法耐受手术的患者提供了治愈性切除的机会，并降低了术后肝衰竭发生率[15]。这些理念和技术已逐步为业界所认可，但当前对于手术范围的选择仍存在2种理念：一是在保留肝功能代偿的前提下尽量行解剖性肝叶切除，切缘越大越好；另外一种是尽量保留功能性肝组织，在根治的前提下，有一些切缘即可[16]。上述所有的手术策略的选择都是基于获得完全性（R0切除）。

鉴于尾状叶胆管主要汇入肝管左右分叉后方的解剖特性，易受肿瘤累及，因此，联合半肝切除及全尾状叶切除可以提高R0切除率，减少肿瘤复发率这一观点已成为共识。已有学者提出，对于BismuthCorlette分型Ⅰ和Ⅱ型患者，联合半肝及全尾状叶切除可提高R0切除率，减少肿瘤复发[17]。这其中又涉及合并血管侵犯问题。因HC常具有“纵向”（沿胆管壁上下）及“横向”（侵犯毗邻的血管、神经、淋巴组织及肝组织）浸润的特性，当肿瘤累及门静脉或肝动脉时，往往难以达到根治性切除。此类Bismuth-Corlette分型Ⅰ和Ⅱ型患者选择全尾状叶切除联合半肝切除是标准适应证，同时应行受侵血管切除重建。

联合门静脉切除重建，已被证明有助于提高R0切除率，延长生存时间并改善预后。有研究报道，合并门静脉切除重建虽然增加了术后30d、90d病死率，但术后5年生存率与没有门静脉浸润的HC患者相似[18]。因为门静脉左支较长，在行右侧肝切除前，同时行门静脉分叉部切除和门静脉左支/主干之间的端端吻合较容易；而在行左侧肝切除时，由于肝外段门静脉较短，门静脉切除和吻合常在肝实质离断后进行。当切除的门静脉长度>2～3cm时，可采用自体静脉或人工血管移植。

但目前肝动脉切除重建对长期生存的意义仍存在争议[16]。一份关于172例肝门部胆管癌患者的报道指出：肝动脉切除重建与门静脉切除重建以及未行血管切除重建的住院病死率差异无显著性[19]。考虑到肝动脉切除重建手术技术难度较门静脉重建手术高，且存在术后肝功能不全、肝脓肿或胆瘘等并发症发生率高、病死率高等，故笔者认为只有当肝动脉受侵成为R0切除的唯一阻碍时，才考虑肝动脉切除重建，否则需慎重考虑。

尽管目前已经出版很多关于HC手术切除范围的相关专家共识和指南，但如何合理确定肝切除的范围仍值得深入研究。笔者认为在当前精准外科时代，HC仍需个体化确定合适的肝切除范围。对于未侵犯血管且仅局限于肝门部胆管而未出现肝内广泛转移的肿瘤而言，使用围肝门切除技术以达到根治性切除在理论上是完全可行的。通过术前术中使用3D重建技术和多平面重建技术对肿瘤侵袭范围及血管变异进行精准评估，同时根据评估情况及BismuthCorlette分型对肿瘤进行R0切除，建立简单有效的胆道重建方法将极大提高HC患者疗效。

4、肝移植对HC的意义

对于无法达到R0切除或不可切除的HC，肝移植可能是一个比较可行的方法。肝移植的优点在于不需要考虑肝脏切除范围，可以达到R0切除，但对于远处转移或淋巴转移患者效果欠佳，且肝移植始终受限于供体来源问题。国内一项关于肝移植和肝切除术对HC术后生率的Meta分析研究显示：两组患者的术后生存率差异无显著性，但对于不可切除或肝功能差而不能耐受手术的HC患者，肝移植术后长期生存趋势更好，复发率更低[20]。近年来，有研究证实肝移植与新辅助放化疗的联合应用对HC也有较好的治疗效果[21]。近期一项针对关于肝切除和肝移植治疗肝门部胆管癌文献的Meta分析结果[22]显示，由于缺乏1级证据，目前并不能确定肝移植对于早期技术上可切除的HC具有更好的疗效。鉴于目前国内肝移植供体器官的紧缺，笔者建议只有对于同时超过U点左侧和P点右侧的肿瘤无法行肝切除，且无淋巴结转移和远处转移时，方可考虑行肝移植治疗。

参考文献：

[1]张洪义,刘洋,邢颖.肝门部胆管癌的微创手术治疗策略[J].中国临床医生杂志,2020,48(6):631-633.

[2]黄志强,周宁新,黄小强.肝门部胆管癌的外科治疗[J].消化外科杂志,2003(4):229-238.

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组,解放军全军肝胆外科专业委员会.肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)[J].中华外科杂志,2013,51(10):865-871.

[5]程石,赵修浩.肝门部胆管癌术前减黄临床意义[J].腹部外科,2019,32(5):319-323.

程石,张洪义.当前肝门部胆管癌的外科治疗策略[J].中国临床医生杂志,2021,49(04):379-381+376.