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激素成功治疗重症酒精性肝炎1例并文献复习

2021-05-29 216 上传者：管理员

摘要：近年来，酒精性肝病发病率有逐年上升趋势，戒酒是酒精性肝病最主要及最基本的治疗措施。重症酒精性肝炎尚缺乏有效治疗药物，常规治疗疗效较差，预后欠佳。该文报道激素成功治疗重症酒精性肝炎1例，以期为广大临床工作者提供一定的参考。

关键词：
文献复习
案例分析
激素
重症酒精性肝炎
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酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，初期通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化及肝硬化。严重酗酒，可诱发肝细胞广泛坏死，引起重症酒精性肝炎，甚至肝衰竭。戒酒是酒精性肝病治疗的最基本措施，至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。临床上酒精性肝炎，尤其是重症酒精性肝炎治疗效果通常较差。本研究报道了重症酒精性肝炎1例，通过使用激素后，该病例取得了较理想的疗效。希望通过该病例报道及文献复习，为激素在重症酒精性肝炎治疗中的运用提供一定的临床参考。现总结病史特点如下。

1、临床资料

患者，男，44岁，因“皮肤巩膜黄染、尿色深黄1个月余”于2018年8月11日就诊于吉首大学第一附属医院消化内科。现病史：入院前1个月，患者无明显诱因出现腹痛，伴有皮肤、巩膜黄染及尿色深黄，觉厌油、纳差，无腹胀、恶心呕吐、发热、腰背疼痛，无咳嗽咳痰、胸闷气促等不适。初期未予重视，后症状逐渐加重，遂至吉首大学第一附属医院消化科。患者自起病以来，精神较差，大便正常，体重较前无明显减轻。既往史：饮酒约30余年，每天约半斤，酒精度数40°～50°。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。个人史、婚育史及家族史无特殊。体格检查：体温37.2℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压124/72mmHg(1mmHg=0.133kPa）。肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺查体无明显异常，腹部稍膨隆，腹软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝区及肾区无叩击痛，脾脏肋下2横指，肝脏未触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。血常规：白细胞计数4.75×109L-1，血红蛋白120g/L，血小板45×109L-1。肝功能：谷草转氨酶73U/L，谷丙转氨酶23U/L，总胆红素353μmol/L，直接胆红素300μmol/L，碱性磷酸酶160U/L，γ-谷氨酰基转移酶452U/L。凝血功能：凝血酶原时间15.9s，国际标准化比值1.27。自身免疫性肝病八项显示，抗线粒体抗体2型：阴性；抗着丝点蛋白B抗体：阴性；肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体：阴性；肝肾微粒体Ⅰ型抗体：阴性；Ro52：阴性；SLA-LP：阴性；抗核糖核蛋白抗体：阴性；抗核骨架蛋白抗体：阴性。铜蓝蛋白、肝炎病毒全套、血脂常规均正常。全腹部增强CT：肝脏及脾脏肿大，早期肝硬化待排，少量腹水（图1）。心脏彩超：左房扩大。心电图及胸片正常。电子胃镜：食管静脉曲张（中度），胃窦多发浅溃疡（图2）。初步诊断：（1）重症酒精性肝炎；（2）食管静脉曲张（重度）；（3）胃窦多发溃疡。诊疗过程：入院后予戒酒、护肝、退黄、改善凝血、补充维生素等综合治疗，1周后复查肝功能：总胆红素396μmol/L，直接胆红素303μmol/L，碱性磷酸酶185U/L，γ-谷氨酰基转移酶175U/L。凝血功能：凝血酶原时间18.1s，国际标准化比值1.65。患者症状无明显缓解，凝血功能及肝功能等指标均无明显改善。该病例常规治疗效果欠佳。经病例讨论后，拟行激素治疗。Maddrey评分为42.02分（Maddrey评分大于32分），有使用激素适应证，在充分评估感染、出血等风险后，于2018年8月23日开始使用泼尼松片40mg/d，在激素治疗第7天使用Lille评分进行疗效评估，Lille评分为0.035分（Lille评分低于0.45分），激素治疗有效，完成为期4周的激素治疗，此后每周递减5mg。治疗1年后复查肝功能：总胆红素36μmol/L，直接胆红素22μmol/L，碱性磷酸酶122U/L，γ-谷氨酰基转移酶221U/L。凝血功能：凝血酶原时间14.7s，国际标准化比值1.32。随访至今，该患者现已成功戒酒，可从事一般体力劳动，胃纳及精神可。

图1腹部CT

图2电子胃镜

2、讨论

酒精性肝炎是长期大量酗酒导致的肝脏疾病，是慢性肝病的主要病因之一。近30年，我国酒精性肝炎发病率大幅增加[1]。高广甫等[2]对其所在医院2011-2016年酒精性肝病占所有肝病患者的比例及变化趋势进行统计分析，发现2014-2016年酒精性肝硬化占比显著高于2011-2013年酒精性肝硬化占位。由此可见，近年来我国酒精性肝硬化的患病率有显著升高趋势。张洁等[3]总结了酒精性肝病的流行病学及自然史，可知酒精性肝病给人类健康及全球经济均带来严重威胁。

近年来酒精性肝炎发病率逐渐增加，其中不乏重症酒精性肝炎。该例患者既往有长期大量酗酒病史，完善病毒性肝炎、自身免疫性肝病等相关检查，结合患者有长期大量病史，诊断重症酒精性肝炎明确。戒酒是酒精性肝炎的最重要和有效的治疗[4]。该病例在严格戒酒基础上予营养及护肝等常规治疗，但效果欠佳，入院后总胆红素及直接胆红素均有逐渐上升趋势，凝血功能也未得到明显改善，综合评估患者病情未得到有效控制，有进一步加重趋势。

激素是治疗重症酒精性肝炎的重要药物，主要通过抑制转录因子如活化蛋白1和核因子κB(NF-κB）的作用，从而阻断炎性反应过程[5]。杨君等[6]对糖皮质激素与己酮可可碱治疗重症酒精性肝病效果进行meta分析，发现糖皮质激素可显著降低重症酒精性肝病的短期死亡率。目前，对于激素治疗酒精性肝炎的时机、药物类型及用药方式（剂量及疗程）尚未达成一致共识[7,8,9,10]。有研究发现，激素对酒精性肝炎虽无显著性作用，但可显著降低Maddrey评分大于或等于32分或有肝性脑病患者的死亡率[9]。作者参考了2018年美国胃肠病学院所发布临床指南推荐酒精性肝病的激素方案，即泼尼松龙片，40mg/d，为期4周[11]。泼尼松龙片可直接停用[12]或在3周内逐渐减量[7]。对于不能口服给药者，可每天静脉给予甲基泼尼松龙32mg[11]。治疗1周时需使用Lille评分评价激素治疗疗效。50%～60%的患者对激素治疗无应答（Lille评分大于0.45分），需停止使用激素[13]。经充分评估感染、出血等风险后，该病例患者于2018年8月23日加用泼尼松龙片40mg。从表1可见胆红素及凝血功能均有逐渐好转，经7d的激素治疗，行Lille评分0.035分，具有良好的应答，故继续完成激素治疗疗程。激素治疗后患者症状明显缓解，且肝功能及凝血功能大致恢复正常，取得较好的疗效。

对于激素使用，需严格把握禁忌证。活动性乙型肝炎病毒感染及肺结核是使用激素的禁忌证[14]。丙型肝炎病毒感染可能会导致酒精性肝炎预后欠佳[15,16,17]，但目前尚无临床试验对为期4周的激素治疗是否会增加丙型肝炎病毒复制，以及丙型肝炎病毒感染是否会影响酒精性肝炎激素治疗的应答进行研究。现症感染或败血症、血糖控制不理想及消化道出血是使用激素的相对禁忌证。以上情况如得到充分的治疗或控制，也可考虑使用激素治疗。

综上所述，酒精性肝炎发病率呈逐年上升之势，多数重症酒精性肝炎预后不佳。戒酒是酒精性肝炎最主要和最基本的治疗措施。目前尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物，在戒酒及良好的营养支持治疗情况下，充分评估感染、出血等风险后，对于重症酒精性肝炎患者可考虑激素治疗，在激素治疗过程中，需及时评估激素治疗疗效。重症酒精性肝炎患者使用激素治疗的安全性及有效性有待后期更多大样本临床试验加以验证。

参考文献：

[2]高广甫,张淑凤,王长武,等.206例酒精性肝病患者的临床特点[J].临床肝胆病杂志,2017,33(9):1766-1768.

[3]张洁,虞朝辉.酒精性肝病的流行病学与自然史[J].现代医药卫生,2017,33(1):3-6.

[4]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病防治指南(2018更新版)[J].中华肝脏病杂,2018,26(3):188-194.

[6]杨君,胡中杰,朱跃科,等,糖皮质激素与己酮可可碱治疗重症酒精性肝病效果的Meta分析[J].临床肝胆病杂志,2019,35(7):1546-1550.

[10]刘娜,东冰.李春霞,等,糖皮质激素治疗肝衰竭应用现状的新认识[J].肝脏,2019,24(2):196-198.

文章来源：彭霞,李寻亚,向仍运,田慧,李翠琴,彭志,李学锋.激素成功治疗重症酒精性肝炎1例并文献复习[J].现代医药卫生,2021,37(10):1788-1790.