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肥胖患者行机器人胰十二指肠切除术的安全性

2021-07-14 107 上传者：管理员

关键词：
机器人手术
肥胖症
胰十二指肠切除术
胰腺肿瘤
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超重与肥胖目前已逐步成为一个全球性的健康问题，相关数据统计，截至2015年，全球有10770万儿童、60370万成年人患有肥胖症[1],至2030年预计超重与肥胖的人口数量将占全球总人口的58%左右[2]。根据世界卫生组织的标准，超重与肥胖被定义为异常或过量的脂肪积累，以体质指数(bodymassindex,BMI)作为评判指标，根据我国的诊断标准，将BMI≥24.0kg/m2认定为超重，24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2认定为肥胖前期，BMI≥28.0kg/m2认定为肥胖。通过流行病学研究发现，超重与肥胖是多种癌症发生的危险因素。Renehan等[3]通过分析221个数据库、141篇相关文献、共计282137例病例，评估了BMI的升高与多种癌症发生之间的关系，指出在女性人群中，BMI的升高是绝经后胰腺癌的相对危险因素(RR<1.20)。Calle等[4]的研究中指出，肥胖男性患者的胰腺癌死亡风险较一般人提高了2.6倍。胰腺是位于人体腹上区与左季肋区的一长条状腺体，具备内外分泌功能，参与人体生理及代谢过程。近年，胰腺肿瘤发病率逐渐升高，其中以胰腺导管腺癌为最常见的胰腺恶性肿瘤。胰腺癌具有恶性程度高、早期确诊率低、病情进展快、生存预后差、死亡率高等特点，确诊后的一年生存率与五年生存率仅为24%与9%[5,6]。目前手术是胰腺癌患者的首选且唯一可能根治的治疗手段，但术后复发的几率仍然比较高[7]。Adamu等[8]、Hank等[9]的研究表明，R1切除是胰腺癌预后的独立危险因素，因此R0切除是胰腺癌手术的关键，也是影响预后的重要因素。

超重、肥胖与胰腺肿瘤的发生发展过程之间的关系尚不明确。Sturm等[10]的研究发现，重度肥胖患者发生胰腺导管内乳头状黏液肿瘤恶变的几率显著高于其他患者。Zheng等[11]的研究发现，BMI>30kg/m2的患者胰腺癌发生风险显著增加；Zohar等[12]的研究发现，成年人肥胖会增加胰腺癌的发生几率。同时超重与肥胖对于手术的治疗效果、术后短期与长期结局的影响仍未有定论。肥胖患者术中不仅因腹壁深、脂肪多等原因造成手术难度增加，同时术后还可能出现多项肥胖相关的并发症。随着胰腺肿瘤机器人微创手术的广泛开展，能否通过不同的手术方式为超重与肥胖患者的治疗带来更好的短期或长期结局仍缺乏足够的研究证据。He等[13]的研究表明，机器人胰腺手术具有术中出血量(100mLvs.300mL,P<0.001)减少、住院时间(7dvs.9d,P<0.019)缩短的优势。本文将论证机器人胰十二指肠切除术(roboticpancreaticoduodenectomy,RPD)在肥胖(BMI≥28kg/m2)患者中是否具有一定优势，并分析其可行性与安全性。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性统计2016年1月至2018年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院接受胰十二指肠切除术患者的临床资料，以BMI≥28kg/m2为入组标准，根据手术方式分为开腹组(n=33)与机器人组(n=17)。统计患者一般情况，包括年龄、性别、BMI、ASA麻醉评分、烟酒史、术前相关指标水平(包括白蛋白、总胆红素、空腹血糖等),见表1;手术相关数据包括手术时间、术中出血量、肿瘤大小、胰管直径、切缘情况、淋巴结清扫情况等，术后相关数据包括肿瘤分类、术后住院时间及术后有无短期并发症发生，包括胰瘘、胆漏、感染、出血、胃排空延迟、三级以上并发症、90d内死亡等，见表2;其中术后胰瘘的诊断及分型均依据国际胰瘘研究小组标准，分为生化漏、B级胰瘘、C级胰瘘，其中B级、C级胰瘘合称为临床相关胰瘘。机器人组中转开腹患者未纳入本研究。肿瘤分类为三类：良性或低度恶性胰腺头部及壶腹部肿瘤，恶性胰腺头部肿瘤及慢性胰腺炎，恶性壶腹部肿瘤，分类依据为肿瘤的良恶性、肿瘤所在位置及手术难度。

1.2手术方法

术者均为上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺中心医生。开腹胰十二指肠切除术采用标准Whipple术式+Child消化道吻合重建。RPD流程则按我中心已发表论文《机器人辅助胰十二指肠切除术流程》[14],按照以下步骤完成：(1)五孔法布局；(2)离断胃结肠韧带；(3)作Kocher切口，断空肠；(4)门脉及胰颈的解剖；(5)断胃断胰腺；(6)清扫肝十二指肠韧带；(7)离断胰腺钩突；(8)胰-肠吻合；(9)胆-肠吻合；(10)胃-肠吻合。开腹及机器人手术胰肠吻合口均采用导管对黏膜吻合，内层以5-0/6-0Prolene线缝合，外层则以3-0Prolene线缝合。

1.3统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据分析。计量资料按照是否符合正态分布分别以平均值±标准差或中位数(前后四分位数)表示，计数资料以率表示，两组间差异比较包括Pearson卡方检验、Mann-WhitneyU检验、Studentt检验及Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间术中出血量差异无统计学意义。机器人组术后发生胰瘘1例，根据国际胰瘘研究小组分级为生化漏；开腹组术后发生胰瘘13例，包括1例生化漏、12例临床相关胰瘘，两组胰瘘发生率差异有统计学意义(5.9%vs.39.4%,P=0.018)。两组其他术后短期并发症发生率差异无统计学意义，包括胆漏、术后腹腔感染、出血及残胃排空延迟；三级以上并发症发生率差异亦无统计学意义。机器人组术后未出现二次手术情况，开腹组术后3例患者行二次手术，两组差异无统计学意义(P=0.542)。机器人组术后90d内无一例死亡，开腹组术后90d内2例患者死亡，两组相比差异无统计学意义(P=0.542)。两组术后住院时间差异亦无统计学意义。开腹组术后1例患者因切口裂开行二次手术治疗，机器人组术后未出现切口相关并发症。见表2。

表1两组患者临床资料的比较

表2两组患者手术相关指标的比较

3、讨论

目前超重与肥胖已成为全球关注的健康问题，其发生率逐年上升，并且因肥胖导致的疾病发生率也在逐年增加。除可引起诸多全身性疾病如高血压、糖尿病、冠心病外，肥胖与多种胰腺疾病的发生发展也有着密切关联，如胰腺炎、脂肪胰及胰腺肿瘤。胰腺癌的死亡率在所有恶性肿瘤中位列第5,5年生存率仅为7.2%[15]。许多研究证实，肥胖是胰腺癌发生的危险因素，但能否影响胰腺癌的生存预后尚且未知。胰十二指肠切除术是普通外科难度最大的术式之一，消化道重建、血管骨骼化、淋巴结清扫等均是手术难点。随着机器人辅助手术的进步与广泛开展，自2003年首例RPD开展以来，目前已有非常多的临床中心开展，并取得了一定的成果[16,17,18,19]。而在超重、肥胖患者中，机器人辅助手术能否取得一定优势仍不甚清楚。本研究结果发现，RPD应用于超重与肥胖患者是安全、有利的，甚至在术后短期并发症方面具有一定优势。

本研究结果显示，机器人组胰瘘发生率(1vs.13,P=0.018)更低，临床相关胰瘘发生率差异同样存在统计学意义(0vs.12,P=0.004),这可能是因为在机器人高倍放大的情况下进行胰肠吻合更具优势，缝合止血更加充分彻底；而开腹手术时可能由于肥胖导致暴露不佳、缝合困难，或胰管开口寻找困难，无法完成导管对黏膜吻合，从而导致术后胰瘘的发生。在其他短期并发症发生率方面，如胆漏、腹腔感染、出血及胃排空延迟，两组术后发生率相近。RPD组术后出现三级以上并发症2例(11.8%),开腹组7例(21.2%),两组差异无统计学意义(P=0.699),考虑可能与入组病例数较少有关。其中开腹组术后3例二次手术病例，2例因术后腹腔内出血、1例因切口裂开，可能与肥胖有关；开腹组术后2例出现90d内死亡，其中1例为术后吻合口漏、术后出血、耐药菌感染所致，另1例为肿瘤进展导致；相比之下，RPD组术后90d内未出现死亡病例，但两组差异无统计学意义，可能还是因入组例数较少。两组手术时间[(339.41±97.18)minvs.(309.85±68.17)min,P=0.398]、术中出血[(350.00±272.72)mLvs.(415.15±339.46)mL,P=0.497]、术后住院时间[(20.71±9.56)dvs.(29.03±19.03)d,P=0.163]差异无统计学意义。

近年，随着设备的发展及技术的提升，机器人胰腺手术在各大医疗中心得到广泛开展，并取得了一定的研究成果。Buchs等[20]进行的单中心回顾性研究发现，RPD与开腹手术的术后胰瘘发生率(18.2%vs.20.5%,P=1.00)差异无统计学意义。McMillan等[21]进行的倾向性评分分析结果提示，RPD与开腹手术后临床相关胰瘘发生率(6.6%vs.11.2%,P=0.23)相近。而本研究发现，在肥胖患者中，RPD组术后胰瘘及临床相关胰瘘发生率均低于开腹组，可能与吻合方式、机器人手术高倍放大下精细吻合有关。自2010年我院胰腺中心首次开展RPD以来[22],胰肠吻合的方式一直采用导管对黏膜双层吻合，并且经过学习曲线后吻合时间、完成度均有明显提高[23],因此术后胰瘘发生率有所减少是可以预见的。而在其他术后短期并发症方面，两组差异无统计学意义，符合多数其他中心的研究结果[24,25,26,27]。He等[13]的研究发现，在超重患者中，相较开腹手术，RPD的术中出血量(100mLvs.300mL,P<0.001)更少，术后住院时间(7dvs.9d,P=019)更短，差异有统计学意义；但本研究结果显示，两组这两项指标差异无统计学意义。

综上所述，按现有的证据并不能表明肥胖是RPD的禁忌证，与开腹手术相比，机器人手术的相关结果及术后短期并发症是相近或更加有益的。但由于本研究为回顾性研究，且入组病例数量较少，可能导致偏倚，后续需要进一步扩大样本量或通过随机对照试验研究减少偏倚。

文章来源：李景峰,欧惠仪,金佳斌,彭承宏.肥胖患者行机器人胰十二指肠切除术的安全性分析[J].腹腔镜外科杂志,2021,26(07):534-538.