首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 肝胆胰外科论文 > ERCP分别联合ERBD与ENBD治疗老年急性胆管炎的效果比较

ERCP分别联合ERBD与ENBD治疗老年急性胆管炎的效果比较

2024-02-25 207 上传者：管理员

摘要：目的比较经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)分别联合经内镜胆道支架引流术(ENBD)、经内镜鼻胆管引流术(ERBD)治疗老年急性胆管炎的效果。方法前瞻性选取100例老年急性胆管炎患者按随机数字表法分为ERBD组和ENBD组各50例。患者入院后均接受常规检查及ERCP治疗，ERBD组和ENBD组在上述基础上分别接受ERBD、ENBD治疗。记录并对比两组术前、术后3 d炎症水平[血清淀粉酶(SAMY)、血清降钙素原(PCT)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)]、临床指标(黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、住院时间)、并发症发生情况。结果术后3 d,两组SAMY、PCT、NLR水平均较术前降低，且与ERBD组相比，ENBD组水平较低，差异有统计学意义(P<0.05)。ERBD组与ENBD组黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 ERCP联合ERBD或ENBD治疗均能有效降低老年急性胆管炎患者炎症水平，改善黄疸、腹痛症状，有助于患者早期康复，且均有较好的安全性；但ENBD改善炎症水平的效果更好。

关键词：
急性胆管炎
经内镜胆道支架引流术
经内镜逆行胰胆管造影术
经内镜鼻胆管引流术
胆道结石
加入收藏

急性胆管炎是常见胆道系统感染性疾病，其特征为胆管急性炎症和阻塞，通常与胆石形成、胆道梗阻和细菌感染有关，胆道结石是最主要的病因，当胆石阻塞了胆道，会造成胆液淤积并增加细菌感染风险；此外，胆道结构异常、肿瘤、胆道蛔虫等因素也可能导致胆道梗阻和急性胆管炎发生[1]。急性胆管炎可发生在任何年龄段，但是因老年人生理上的衰老和免疫功能下降，更容易出现胆道功能异常、胆汁淤积等，因此老年人患急性胆管炎的风险更高。急性胆管炎以右上腹疼痛、发热、恶心、黄疸等为典型症状，而老年患者因疼痛耐受能力减弱或认知能力下降，仅会出现乏力、食欲不振等症状，故对老年患者的早期识别和及时治疗十分重要[2]。

目前，急性胆管炎的治疗包括药物、胆管引流等，药物治疗通过抗生素和抗感染药物来控制感染和炎症，而胆管引流则通过不同的方式来解除胆道梗阻和清除胆道病变，如经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)等，而ERCP因安全性较好已成为治疗急性胆管炎首选方式[3]。ERCP的胆道引流方式有经内镜胆道支架引流术(ENBD)、经内镜鼻胆管引流术(ERBD)、内镜十二指肠乳头括约肌切开术3种，第3种可以在引流的同时取石，但有消化道出血、穿孔等并发症风险，因此更适合胆管结石合并急性胆管炎患者在感染控制后进行[4,5];而前两种术式操作较为简便，因此成为大部分急性胆管炎引流方式，但关于何种引流方式效果更好尚无定论。本文比较ERCP分别联合ERBD与ENBD治疗老年急性胆管炎的效果。

1、资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年10月至2021年10月于遵义医科大学第三附属医院就诊的100例老年急性胆管炎患者，按随机数字表法分为ERBD组和ENBD组各50例。ERBD组男27例，女23例；年龄60～78岁，平均(68.12±5.42)岁；体质量指数18.1～25.2 kg/m2,平均(20.53±1.87)kg/m2;严重程度：中度32例，重度18例。ENBD组男24例，女26例；年龄61～82岁，平均(66.23±4.36)岁；体质量指数18.1～25.2 kg/m2,平均(21.09±1.31)kg/m2;严重程度：中度29例，重度21例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳排标准

纳入标准：①符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[6]中关于急性胆管炎的诊断标准；②符合ERCP手术适应证；③对本研究知情且同意；④年龄≥60岁；⑤遵医行为较好。排除标准：①伴有胰腺炎者；②伴有肝门部梗阻者；③既往有上消化道重建手术史；④合并如高血压、冠心病等心血管基础疾病；⑤伴有免疫系统疾病者；⑥伴有血液系统疾病者；⑦对ERCP造影剂过敏者；⑧患有精神疾病者；⑨有沟通障碍者；⑩因肝内胆管结石或肿瘤导致的急性胆管炎患者。遵义医科大学第三附属医院伦理委员会已批准本研究实施。

1.3 方法

患者在入院后均接受血常规、肝功能、腹部超声、CT扫描、心电图检查，患者于术前需禁食6 h,手术之初，由麻醉医生注射50 mg盐酸哌替啶(生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司；批准文号：国药准字H21023058;规格：1 ml∶50 mg)、10 mg地西泮(生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司；批准文号：国药准字H41021283;规格：2 ml∶10 mg),并用盐酸达克罗宁胶浆(生产厂家：扬子江药业集团有限公司；批准文号：国药准字H20041523;规格：10 ml 0.1 g)行咽部麻醉，对于神志改变、配合度较差的患者需静脉注射丙泊酚全身麻醉。术中予吸氧及心率、体温、血压等生命体征监测(确保收缩压≥90 mmHg、血氧饱和度>90%)。首先使用十二肠镜行ERCP检查，患者取左侧卧位，头略抬，由手术医生适当旋转大旋钮，将镜头部弯度调整为近似咽喉生理弯度，然后轻轻地将十二指肠镜插入患者口腔，根据患者吞咽动作滑入食管(在插入过程中，需注意避免损伤患者咽喉和食道黏膜),进入食管后见到栅栏状黏膜下血管及齿状线时，向左旋转镜头，并在充气的同时进入胃腔，后顺时针旋转镜身，并送至幽门口，将幽门口调整到视野的正下方后，进入球部(动作需格外轻、准、稳，避免球部穿孔),然后将镜身向右旋转并继续推进到达十二指肠降部，开始寻找十二指肠乳头(先找到十二指肠口侧的隆起，在其肛侧端可找到乳头，若在降部上段发现息肉样突起的副乳头，可在其肛侧3 cm左右找到乳头),先将乳头摆正，用乳头切开刀在乳头上切出小口，再用亲水性导丝插管，将导管送入胆管或胰管，在X线辅助下，经导管注入造影剂显影，以了解梗阻部位和狭窄长度，确定病因。ERBD组沿着导丝置入7.5～8.5 Fr塑料胆管支架，将支架头端放置在越过梗阻部位，置于梗阻之上，尾端位于梗阻以下。ENBD组在完成ERCP时，用引流管经导丝插入胆管，将鼻胆引流管尾部放置在梗阻部位上近端，另一端依次经十二指肠、胃、食管、咽喉，最后从鼻孔引出体外。若两组因胆道狭窄无法顺利置入支架或导管时，需用扩张导管对狭窄部位扩张。术后，患者需禁食24 h,并予常规抗感染治疗、生命体征监测。ERBD组需每周经影像学检查，而ENBD组在禁食结束后，需定期注射生理盐水冲洗胆道，每8 h冲洗1次，并定期行X线检查，检查时注射碘海醇造影。

1.4 观察指标

(1)炎症水平：用消毒棉擦拭采血部位后，将针头插入采血部位，采集患者术前、术后3 d空腹状态下肘部静脉血3 ml,分两管，放置在抗凝管中，送到实验室。一管离心处理，用广州吉迪仪器有限公司JIDI-17D医用离心机处理样本，取上层血清制备成待测样本。用罗氏诊断公司Cobas8000全自动酶免分析仪，经酶联免疫吸附试验检测血清淀粉酶(SAMY),使用长岛公司AE-240全自动化学发光免疫分析仪，采用购自苏州长光华医生物医学工程有限公司的试剂盒，经化学发光法测定血清降钙素原(PCT)。另一管用购自日本希森美康株式会社的DI-60全自动血液细胞分析仪测定中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)。(2)临床指标：记录并对比两组黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、住院时间。(3)并发症：观察并记录两组并发症发生情况，如急性胰腺炎(表现为术后持续腹痛超过12 h,且SAMY超过正常值的3倍)、高淀粉酶血症(表现为术后24 h的SAMY超过正常值，但小于正常值的3倍)、术中出血(表现为手术后患者发生呕血、便血及引流管中出现新鲜血液)、电解质紊乱(表现为术后电解质水平较术前紊乱)。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行Bartlett方差齐性检验、独立样本t检验、配对样本t检验、χ2检验。

2、结果

2.1 炎症水平

术前，两组SAMY、PCT、NLR水平差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,两组SAMY、PCT、NLR水平均明显降低(P<0.05),且与ERBD组相比，ENBD组水平明显较低(P<0.05)。见表1。

2.2 临床指标

两组黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 ERBD组与ENBD组炎症水平对比

表2两组临床指标对比

2.3 并发症

ERBD组并发症发生率(10.00%,其中高淀粉酶血症3例、术中出血2例)与ENBD组(14.00%,其中高淀粉酶血症、术中出血各1例、电解质紊乱5例)差异无统计学意义(χ2=0.335,P=0.563)。

3、讨论

急性胆管炎治疗方法多样，如药物、全身支持、胆管引流等，药物治疗有非侵入性、广谱抗菌作用。然而，药物治疗有抗生素滥用风险、药物副作用可能，且对中重度患者疗效受限[7]。全身支持治疗是经补液、电解质平衡和营养支持等手段来维持患者体液平衡、改善全身炎症反应及促进康复，虽然能维持患者生命体征、改善炎症指标，但只能作为辅助疗法，对于改善患者症状并无作用。

ERCP是被广泛应用的胆管引流技术，该技术结合了内镜和X光造影优势，可以同时进行诊断和治疗。在ERCP中，医生不仅能通过内镜进入十二指肠，然后注入造影剂以显影胆管系统，评估胆道情况，并找到胆道梗阻的原因。同时，ERCP还可行治疗性操作，如通过内镜引导下的操作器械进行取石、放置胆管支架或胆管引流管等治疗，以解除胆道梗阻、清除胆道病变和恢复胆道通畅[8,9]。ERCP作为内镜下介入性治疗，不需要行传统外科手术切口，减少了手术创伤和恢复期；其次，通过高分辨率内镜和X光造影技术，ERCP能提供清晰胆道显像，帮助医生准确定位和评估胆道疾病，并且可以在检查操作中实施治疗，如取石、放置支架等，减少了多次手术的需要，备受医生青睐[10]。在ERCP治疗中，ERBD与ENBD是常见两种方式，ERBD是内引流，通过在梗阻部位置入支架，以保持胆管的通畅，并引流胆汁，缓解胆管炎症，患者不适感小，但是无法观察到引流情况，无法随时进行胆汁的细菌培养，且支架不仅存在一定脱落风险，造成部分患者需再次手术以取出支架，还容易成为细菌滋生的场所，如细菌会黏附在支架表面，并形成细菌生物膜，造成支架阻塞，且部分细菌还会产生磷脂酶A2,这会将卵磷脂讲解为软脂酸，加重乳脂酸钙沉淀，进而形成胆泥，增加胆汁的黏稠度，尤其是对于胆汁本就很黏稠的中重度患者的影响更严重，其支架阻塞的风险更高[11];ENBD是外引流，是经插入引流管来排出胆囊内胆汁潴留，减轻胆囊炎症，但是引流管需要从患者鼻孔伸出，不适感较强，不适合治疗依从性较差及患有精神疾病的患者，且胆汁流失较多容易扰乱内环境，但该方式不仅可以观察引流液的引流量和质地，方便采集胆汁进行细菌培养，并在胆道阻塞时可以直接通过引流管冲刷，还方便进行胆管造影，以了解胆管阻塞的改善情况[12]。

本研究结果显示，ENBD降低炎症反应效果比ERBD更好，这可能是因为急性胆管炎主要病理改变是胆汁潴留导致的胆管炎症，而ERBD置入支架可以排出胆汁潴留，减轻胆管压力和炎症反应。ENBD的引流管则通过负压直接将胆汁及其中的胆泥和脓液吸出体外，不仅能避免胆汁积聚导致炎症加重，还可以解决管腔内梗阻[13,14]。因此，相较之下，ENBD能够更彻底地清洗胆道内炎症物质和细菌，通过插入引流管，可以直接接触到胆汁和胆管内炎症物质，并经引流将其排出体外，而ERBD虽能保持胆道通畅，但并不能直接清洗胆道内炎症物质，无法彻底消除炎症源[15];其次，胆汁潴留是急性胆管炎最主要病因，ENBD通过引流管直接引流胆汁，能更彻底排出胆汁潴留，减轻胆管压力和炎症反应，而ERBD是内引流，无法完全消除胆汁潴留[16]。本研究结果还显示，ERBD和ENBD这两种治疗方式均能很好地改善老年急性胆管炎的黄疸、腹痛症状，这是因为两种治疗方式都可以改善胆汁潴留，减轻胆管压力，有助于恢复胆汁的正常流动，降低胆红素的积聚，从而减轻黄疸症状[17];同时，ERBD与ENBD均能消除炎症物质和细菌，减轻胆管炎症反应，缓解胆管痉挛和扩张，从而减轻腹痛症状。

胆道的堵塞是导致ERCP术后高淀粉酶血症的常见原因之一，ENBD经插入引流管，可以有效避免泥沙样结石或黏稠液体堵塞，有效预防胆道的堵塞，减少胆汁滞留；此外，胆道乳头水肿是ERCP术后高淀粉酶血症的常见原因，会导致胆汁排出受阻，引起胆汁淤积和胆囊扩长，而ENBD通过引流胆管中的胆汁，减少胆汁在胆管内的积聚，缓解胆道压力，保持胆道的畅通，能减轻胆道乳头水肿，减少乳头水肿引起的胆汁反流至胰管的情况，进而减少了胰管内压力，减少高淀粉酶血症的发生[18]。故ENBD组高淀粉酶血症发生相对更少。但在ENBD中，胆汁会经引流管排出体外，这造成了大量胆汁流失，而胆汁是由肝脏产生的含有多种电解质的液体，如钠、钾、氯等离子，这种胆汁流失过多容易导致电解质的丢失，继而导致电解质紊乱，故ENBD组电解质紊乱发生相对较多。

综上，在老年急性胆管炎的治疗中，ERCP联合ERBD或ENBD均能降低患者炎症水平，改善黄疸、腹痛症状，有较好的安全性，但两种治疗方式各有优劣，如ENBD降低炎症水平效果更好，但患者发生电解质紊乱风险略高；而ERBD减低炎症水平的效果略逊色，但不易导致电解质紊乱，却容易发生高淀粉酶血症，提示在临床治疗中，医生需根据患者具体情况明确实施方式，且无论何种方式，均应注重预防对应的并发症，确保安全性。

参考文献:

[1]张寒钰,李洋阳,王国兴,等.急性胆管炎患者临床特征及死亡预警因子分析[J].中国医师杂志,2022;24(4):517-21.

[2]智绪亭.老年急性重症胆管炎的特点及处理对策[J].中国医刊,2019;54(7):712-5.

[3]程宪永,牛琼,王健,等.急诊ERCP治疗老年人胆总管结石继发急性重症胆管炎的临床价值[J].中国老年学杂志,2022;42(6):1381-4.

[4]王旭浩,孙诚谊,王学汉,等.内镜治疗急性重症胆管炎39例[J].贵阳医学院学报,2010;35(3):291-2,295.

[5]廖日斌,刘颖,全冬梅,等.内镜下乳头括约肌小切开术联合内镜下乳头球囊扩张术治疗老年胆总管结石合并急性胆管炎患者的临床效果[J].广西医学,2020;42(20):2615-9.

[6]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011;10(1):9-13.

[7]马倩,郭驹,董旭南,等.经验性药物治疗急性胆管炎发生多重耐药的危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2019;33(4):398-9.

[8]韩肃,陈西兰,许明友,等.早期ERCP联合EST治疗急性胆源性胰腺炎伴急性胆管炎的临床效果[J].中国医药导报,2021;18(22):113-6.

[9]邓代安,罗坤,李祖丁,等.ERCP+LC与LCBDE+LC治疗胆总管结石合并急性胆管炎的临床分析[J].西南国防医药,2019;29(3):309-12.

[10]刘明亮,张军,沈宏财.急诊ERCP治疗急性重症胆管炎的临床价值[J].安徽医学,2023;44(3):306-9.

[11]鲁为朋,孙礼侠,王晨,等.ERBD+LCBDE与ENBD+ERCP/EST在胆总管结石合并中重度急性胆管炎中的近期疗效对比[J].肝胆胰外科杂志,2023;35(1):40-5.