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巨脾外科治疗现状与介入治疗序贯手术策略

2024-06-08 69 上传者：管理员

摘要：巨脾是门静脉高压症等疾病常见的合并症，其导致的脾功能亢进症和凝血功能异常等会对患者健康造成诸多影响，目前巨脾的治疗包括介入治疗和手术治疗，其中脾切除术是最为有效的治疗方案。近年来巨脾切除术多在腹腔镜下完成，尽管已有多种手术入路和围手术期处理方案用于提高巨脾切除手术的安全性，但仍易引起腹腔出血、周围脏器损伤等并发症。对于伴有重度脾功能亢进症的巨脾患者先行介入治疗再序贯手术治疗可能是较好的治疗选择。

关键词：
介入治疗
介入治疗序贯手术
巨脾
治疗策略
腹腔镜脾切除术
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脾大是临床较为常见的异常情况之一，20世纪人群发病率约0.3%[1]，其原发病主要为肝硬化门静脉高压症、血液系统疾病、寄生虫及感染性、先天性疾病等，少量可见于健康人群。单纯脾大而未引起其他临床表现时无需特殊处理，而当出现脾功能亢进症及巨脾时，患者多出现血常规三系减低、凝血功能异常等临床表现，且增大的脾脏也会造成不同程度的腹腔脏器压迫，引起不适，需要临床积极处理。

一、巨脾的概念

巨脾目前尚无统一定义，国内多数学者认为应根据脾脏的尺寸划分，脾脏长径超过22 cm，或超过脐水平线或腹正中线，或脾脏内缘超过正中线是巨脾的定义[2]，而其他研究则在关注脾脏体积的同时关注脾脏功能，Jiang等[3]研究中，将巨脾定义为脾脏体积大于1 000 ml，且Plt小于50×109/L。Pozo等[4]认为，诊断脾大的金标准应为脾脏重量，即成年人脾脏超过2 500 g即为巨脾，但此种诊断方式在临床中难以实现，而体表可触及的“巨大脾脏”有16%在后续影像学检查中证实为正常大小。因此，笔者认为，巨脾的诊断应结合临床表现和影像学检查综合判断。

二、巨脾的临床治疗方法

对于仅脾脏体积增大，无临床表现且未造成病理生理改变的患者，Pozo等[4]认为可采用“等待观察”的方式，即不给予特殊的处理，在其后定期(间隔数周至数月)复查影像学检查，观察脾脏体积变化，同时监测血常规变化，若存在三系减低等病理变化，或在观察过程中脾脏体积增加同时出现血常规变化，则需要积极干预。而实际在临床工作中，此类仅通过影像学诊断脾大而实验室检查无变化的患者多数建议每年复查即可，无需在短时间内多次检查。

研究显示，巨脾行脾切除手术的并发症发生率和死亡率较高，总体并发症发生率波动于41%～56%，死亡率波动于2.4%～14.7%[5]，且不良预后的发生率随脾脏体积的增加而升高，这很大程度上与巨脾患者脾周血管粗大且粘连严重，导致操作困难有关。Horowitz等[6]的研究显示，脾切除术并发症的发生与脾脏大小直接相关，相比脾脏重量小于2 000 g的患者，脾脏大于2 000 g的患者术后并发症发生率显著升高(63%比29%)。

目前，伴有脾功能亢进症的巨脾常用的临床治疗方法包括介入治疗、手术治疗和介入序贯手术的综合治疗等，治疗方案应采用个体化原则，特别是对于预测手术风险高的患者，其治疗方式需要谨慎选择。

(一)介入治疗

随着介入技术的发展，脾动脉栓塞已成为巨脾患者的治疗方式之一，目前脾动脉栓塞的方式包括部分脾栓塞术(partial splenic embolization，PSE)和全脾栓塞术(total splenic embolization，TSE)两种，栓塞材料多采用明胶海绵混悬液，逐步栓塞脾内小动脉。虽然部分学者认为，单纯PSE即可达到良好的脾功能亢进控制效果，甚至优于脾切除术[3]，但临床上可以观察到，单纯脾动脉栓塞仍存在病情反复、腹腔感染等风险，因此在患者一般情况可耐受的前提下，脾动脉栓塞联合脾切除术是巨脾患者相对理想的治疗方案。

而对于是否应直接栓塞脾动脉主干，临床报道甚少，有动物实验提示，在栓塞后28 d内，接受脾动脉主干栓塞的犬脾脏体积先缩小后增大，且28 d时几乎恢复至术前水平，而接受TSE的犬脾脏体积持续缩小，28 d时仅为术前一半，且病理学检查坏死充分[7]。该研究虽未阐明最优的脾动脉栓塞方式，但提出若采用脾动脉主干栓塞，应在巨脾切除前7 d内进行，采用TSE则建议在其后更短的时间内行手术切除，因为TSE会导致更严重的脾脏炎性渗出和粘连，增加手术难度。

(二)手术切除

1.开腹脾切除术：

手术仍是目前治疗巨脾最为可靠的方式，开腹手术是传统脾切除术最常用的方式，而随着腹腔镜技术的发展，巨脾切除术逐渐向微创方向发展，传统的开腹脾切除术似乎正在逐渐被学术界摒弃，相关报道寥寥无几。然而，临床中仍会遇到长径超过30 cm的巨大脾脏，对于此类患者，无论术前如何准备，手术操作仍面临着极大的出血和副损伤风险，此时仍盲目选择腹腔镜手术无疑是不明智的，即使勉强切除，取出标本所造成的腹壁创伤并不亚于直接开腹手术，反而使患者承受了更多的术中出血、更长的手术时间和更高的手术风险，因此，对于脾脏体积特别巨大，或是心肺功能不能耐受腹腔镜的患者，直接开腹手术切除脾脏是更好的治疗选择。

2.手助腹腔镜脾切除术：

处于开腹与腹腔镜手术过渡阶段的手术方式即为手助腹腔镜脾切除术(hand-laparoscopic splenectomy，HALS)[8]。HALS临床开展和报道较少[9]，其在一定程度上降低了巨脾患者手术时周围脏器损伤、大出血等风险，可成为青年医师腹腔镜技术提升中的过渡环节，帮助缩短学习曲线。

在HALS中，进入腹腔的手起到了判断血管位置、辅助钝性分离、组织牵拉和周围脏器保护的作用，并因此减少了术中出血和手术时间。一项Meta分析研究显示，相比于开腹手术，HALS手术时间更短，出血更少，术后排气时间和住院时间更短，且并不增加并发症发生率，认为HALS是一种安全有效的巨脾切除方式[10]。

3.腹腔镜脾切除术：

首例完全腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)在1991年由Delaitre和Maignien[11]完成，20年后腹腔镜技术已成为巨脾切除的首选手术方式，2015年上海仁济医院的研究显示，相比于开腹手术，LS术后患者腹腔感染和积液率均明显降低(13.6%比35.7%，6.8%比23.8%)，而术中出血等风险两者相当，提示LS是一种安全的巨脾手术方式[12]。关于LS的操作技巧，国内文献报道较多，而国外文献更多关注于围手术期处理。

脾上极和脾门血管的妥善处理是保证脾切除术围手术期安全的关键，而巨脾患者由于脾脏的占位效应和周围血管的迂曲增生，更易发生术中出血，因此脾门血管的处理更为关键。“脾蒂优先法”是近年来巨脾手术中应用较多的方式[13]，不同于常规脾切除术先游离脾周韧带，“脾蒂优先法”的手术方式首先处理脾门，在打开脾胃韧带后，于脾门下缘打开腹膜，用尖端圆钝的器械自下而上从脾门背侧穿过，到达网膜囊后壁，利用此部分的无血管区建立脾门后隧道，故此法也称“隧道法”[14]，控制脾蒂后以直线切割闭合器离断，此时继续处理胃短血管也能获得更为清晰的视野，而后再处理游离脾周韧带。此方式的优势在于巨脾严重影响手术中视野，加之脾脏表面血管粗大迂曲，脾周粘连明显，游离过程中的牵拉遮挡操作极易造成脾脏大出血，通过优先控制脾蒂，能够显著降低术中出血风险，缩短手术时间[15]。但需要注意的是，在脾门隧道建立的过程中，操作视野同样存在一定盲区，容易造成脾门血管的损伤出血，以及不易察觉的胰尾损伤等，导致术后胰漏，延长恢复时间，因此操作中务必注意操作轻柔，避免组织的蛮力突破。

随着巨脾手术的开展，在前入路脾蒂优先的手术基础上，学术界又逐步衍生出了其他针对巨脾切除的手术方式。二级脾蒂离断术在1999年首次应用于开腹手术中[16]，后逐步应用于腹腔镜巨脾切除术。其手术方式为离断胃短血管后，于脾门层面逐支分离出二级脾蒂血管并分别离断。优点在于其血管分离离断方式更加精细，离断脾门时与胰尾保持了一定的安全距离，降低了损伤和胰瘘的发生。Yan等[17]的研究提示，相较于一级脾蒂优先处理的手术方式，二级脾蒂优先处理的患者并发症发生率更低(20%比42.1%)，住院时间更短(3.2 d比7.5 d)，且术中输血量更少(1.1 U比3.2 U)，但具有更高的中转开腹率(33.3%比5.3%)，这可能与二级脾蒂优先的处理方式步骤更多，操作相对困难有关。

优先离断脾动脉也是巨脾切除的手段之一，在脾蒂优先的处理方案中，脾后隧道建立后，若脾动脉优先显示且与脾静脉相对孤立[18]，则可以选择优先结扎脾动脉而保留脾静脉通畅的做法，以此降低脾内储血量，使手术过程中脾脏体积逐步缩小，扩充操作空间，降低手术难度。汪圣毅等[19]报道了12例改良原位脾切除术在巨脾中的开展情况，即在手术中优先处理一级脾蒂动脉，后逐步离断脾周韧带以游离脾脏，最后分支结扎离断二级脾蒂静脉，此种方式兼顾了脾蒂优先和动脉优先的理念，降低手术难度的同时减少并发症的发生。在其研究中，改良脾切除术患者术中脾脏张力逐渐下降，术后出血更少，并发症发生率更低。

腹腔镜下脾门处理方式众多，但其基本原则大同小异，主要目的均为最大程度减少出血。笔者中心经验认为可根据个人习惯选择适合自己的脾门处理方式，重要的是通过采用规范化的脾门脾蒂处理，降低腹腔镜手术术中出血风险和总体并发症发生率。

4.术后并发症：

在术后并发症方面，尚无证据证明LS术后并发症发生率更高，相反，现有研究显示，开腹脾切除术术后感染和腹腔积液发生率明显高于腹腔镜手术，其他诸如出血、胰瘘、门静脉血栓等并发症发生率差异无统计学意义；而在微创手术的具体方式方面，全腹腔镜脾切除术和HALS在术后各类并发症的发生率方面均差异无统计学意义[12]。

2020年的一项Meta分析显示，相比于开腹手术，LS虽具有更长的手术时间，但其术中出血和术后住院时间均更短，结论为虽然部分LS可能因种种原因需中转为开腹手术，但术后的快速恢复仍能使多数患者获益，值得推广，且研究同样发现，全腹腔镜脾切除术和HALS在术后并发症发生率方面差异无统计学意义[20]。提示无论行何种腹腔镜手术，其手术安全性均高于开腹手术。

如上文提到，中转开腹是腹腔镜巨脾手术较为常见的情况，其原因往往与操作空间不足，粘连分离困难，术中意外大出血等有关，目前多项研究显示，脾脏切除手术中转开腹率与脾脏大小直接相关，Boddy等[21]报道平均质量2 000 g的巨脾患者，手术中转开腹率高达54.55%；Shin等[22]的报道中，平均质量1 754.9 g的脾脏手术中转率则为34.62%，而Targarona等[23]对脾脏平均质量1 616 g患者的脾切除手术则只报道了23.81%的中转率。因此，巨脾手术前，应根据脾脏的实际情况综合评估，决定手术方式。

5.加速康复理念的应用：

加速康复理念(ERAS)于1997年由Kehlet[24]提出，并在短时间内得到学术界的认可。ERAS理念能够显著缩短患者恢复时间，在巨脾手术中同样得到了一定程度的推广，其具体措施包括术前缩短禁食水时间、术中控制液量、术后积极止痛保温等，并且早期拔除尿管及腹腔引流管，鼓励患者早期活动。国内近期临床研究显示，接受ERAS治疗的巨脾患者手术时间和出血量方面和传统手术组差异无统计学意义，但术后疼痛评分更低，住院时间更短，提示ERAS理念在巨脾的腹腔镜手术中具有较高的推广价值[25]。

三、介入序贯手术治疗策略

笔者认为，手术前通过介入治疗栓塞脾动脉，再在短时间内采用腹腔镜脾门优先的手段切除脾脏，即介入序贯手术治疗，是一种更为安全有效的巨脾治疗策略。相比于术中脾蒂的优化处理，手术前先行介入治疗，也是有效控制入脾血流的重要手段，可以称之为“动脉优先”的处理方式，无论“隧道法”还是传统的脾切除术，其脾动脉结扎步骤的风险均高于脾动脉栓塞风险。

在脾动脉栓塞材料方面，笔者中心经验发现，利用弹簧圈进行的脾动脉主干栓塞，能够在术后早期获得良好的效果，且不易导致严重的术后并发症，但在介入治疗后1～2年间可能出现症状反复，因此应在介入治疗后及时序贯脾切除术，彻底控制病情。

此外，如前文所述，不管腹腔镜技术如何发展，巨脾的手术方式仍需要综合患者具体情况考虑，对于体积特别巨大的脾脏，或是可预料的操作极为困难的病例，应直接选择开腹手术切除。目前对于需要行开腹手术的具体脾脏体积尚无明确说法，多数观点认为，长径超过30 cm是LS的绝对禁忌证，长径20 cm以下的脾脏则首选腹腔镜切除，体积位于二者之间的脾脏若行腹腔镜手术，存在一定的中转开腹可能，可考虑行HALS[26]。同时，在腹腔镜巨脾切除术中遇到难以通过腹腔镜挽救的大出血或脏器损伤时，也应果断中转开腹，以患者安全为首要考虑，避免无意义的腹腔镜操作。

综上所述，笔者所在中心结合自身经验认为，对于严重脾功能亢进症的巨脾患者，于介入治疗后序贯脾切除术，能够显著提高手术前患者的凝血机制，初步缩小脾脏体积，改善患者手术耐受且降低术中出血及副损伤风险，提高手术安全性，临床实际应用效果良好，具体治疗策略如图1。

四、小结

巨脾是临床较为常见的情况，患者常合并脾功能亢进症、凝血功能异常等，脾动脉栓塞能够初步控制病情，但手术切除仍是最为彻底的治疗方式。随着微创技术的发展，LS已成为巨脾切除的首选术式。大量临床研究显示，在ERAS理念的辅助下，相较于开腹手术，腹腔镜巨脾切除术并不会增加术后并发症的发生率，反而能够显著缩短术中出血和术后住院时间，提高患者预后。目前，机器人脾切除术报道较少，少量研究报道提示其预后更优于腹腔镜手术[27]，但具有更高的手术成本和更长的手术时间，尚需进一步研究证实其具体优势。对于合并严重脾功能亢进症的巨脾患者，介入治疗序贯手术治疗可能有较多的临床获益，未来应聚焦于如何优化巨脾治疗流程，减小治疗创伤，提高患者获益。

图1巨脾的治疗策略流程图

参考文献:

[2]黎东伟,李君久,熊秋华,等.脾蒂优先处理法在腹腔镜巨脾切除术中的临床应用[J].中国微创外科杂志,2018,18(3):230-232,240.

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[12]王卓,刘德军,刘巍,等.腹腔镜巨脾切除术与开腹巨脾切除术的术后并发症比较[J].腹部外科,2015,28(6):403-407.

[13]成剑,洪德飞,沈国樑,等.优化腹腔镜脾切除和贲门周围血管离断术的临床研究[J].中华普通外科杂志,2014,29(3):165-167.

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[15]黎东伟,李君久,熊秋华,等.脾蒂优先处理法在腹腔镜巨脾切除术中的临床应用[J].中国微创外科杂志,2018,18(3):230-232,240.

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[18]董瑞,杜锡林,王青,等.腹腔镜脾切除联合断流术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,2014,29(2):105-107.

[19]汪圣毅,郭爱军,韩涵,等.改良原位巨脾切除对脾体积和手术安全的影响[J].安徽医科大学学报,2014,49(2):271-273.