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闭合撬拨复位内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效

2020-06-28 281 上传者：管理员

摘要：目的探讨闭合撬拨复位内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法采用侧卧位闭合撬拨复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗23例单侧股骨转子间骨折患者。记录手术时间、术中出血量、术后扶拐负重时间、骨折愈合时间，末次随访时采用Harris评分评价患肢髋关节功能。结果手术时间20～115(70.00±25.17)min，术中出血量10～200(88.75±52.90)ml。患者均获得随访，时间18～32(25.75±3.82)个月。术后扶拐负重时间12～21(15.36±1.27)d，骨折愈合时间11～16(12.87±2.86)周。末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能:优19例，良3例，可1例，优良率22/23。结论闭合撬拨复位内固定治疗股骨转子间骨折创伤小、手术时间短，效果良好。

关键词：
侧卧位
股骨近端防旋髓内钉
股骨骨折
闭合复位
骨科
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老年股骨转子间骨折多需早期手术治疗[1]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定已成为手术选择方案之一，而对于骨折移位严重、常规牵引难以复位者多行切开复位治疗。但老年患者多存在生理基础状况不佳等情况，且切开复位存在创伤大、出血多、血运破坏、手术时间长等问题，手术风险显著增加。2016年11月～2017年10月，我科采用闭合复位PFNA内固定治疗223例股骨转子间骨折患者，其中23例患者经常规牵引难以复位后，采用闭合撬拨复位PFNA内固定治疗。本研究对此23例患者临床资料进行分析，探讨闭合撬拨复位PF-NA内固定治疗股骨转子间骨折的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组纳入23例，男7例，女16例，年龄65～94(79.06±9.09)岁。左侧10例，右侧13例。骨折Evans分型:Ⅳ型14例，Ⅴ型9例。伤后至手术时间2～7(3.96±1.89)d。

1.2手术方法

椎管内麻醉。患者健侧卧位，不辅助牵引床，患肢内旋位牵引，纠正短缩、外旋畸形。C臂机透视下见复位欠佳者，平行于骨折线距骨折端1～2cm由股骨颈外上斜向内下打入1枚3.5mm斯氏针，透视确定斯氏针位置，待与骨折块相对位置满意后，助手固定患肢，术者向外侧撬拨股骨颈，必要时依据骨折移位方向反向提拉，边操作边透视。待骨折复位满意后，在预留主钉位置的前提下用克氏针固定，其方向为自大转子向股骨颈内，待复位满意且骨折块相对稳定后拔除斯氏针。常规切口显露大转子进钉点，按序开口、近端扩髓、置钉。沿导向器打入螺旋刀片导针，透视证实主钉及导针位置良好，置螺旋刀片、锁紧。远端锁定，安装尾帽，拔除临时固定克氏针，逐层缝合。

1.3术后处理

患肢外展垫固定，予以抗炎、抗凝、补液治疗。麻醉作用消失后即行患肢肌肉等长收缩锻炼与踝泵运动;术后2～3d行膝、髋关节主动屈伸锻炼，患肢无负重状态下行早期平移活动;3～7d开展外展训练;嘱患者术后2周左右尝试扶拐负重，并逐步增加训练强度与时间。

1.4观察指标与疗效评价

记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。术后随访观察扶拐负重及并发症情况。末次随访时采用Harris评分标准评价患肢髋关节功能。

2、结果

手术时间为20～115(70.00±25.17)min，术中出血量为10～200(88.75±52.90)ml。23例均获得随访，时间18～32(25.75±3.82)个月。术后扶拐负重时间为12～21(15.36±1.27)d。切口均愈合良好，均无手术相关并发症发生。骨折均愈合，时间11～16(12.87±2.86)周。末次随访时，采用Harris评分标准评价患肢髋关节功能:优19例，良3例，可1例，优良率为22/23。21例完全无痛，2例活动后疼痛;22例步态基本正常，1例轻度跛行;18例可从事轻体力劳动，4例日常生活可自理，1例日常生活自理不佳者需辅助。

典型病例见图1～3。

图1患者，女，76岁，右侧股骨转子间骨折，EvansⅤ型，采用闭合撬拨复位PFNA治疗A．术前正、侧位X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折;B．术中斯氏针撬拨复位;C．术中透视骨折复位及PFNA位置满意;D．术后20个月正、侧位X线片，显示骨折愈合良好，内固定无松动及断裂

图2患者，男，71岁，右侧股骨转子间骨折，EvansⅣ型，采用闭合撬拨复位PFNA治疗A．术前正、侧位X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折;B．术中斯氏针撬拨复位;C．术中透视骨折复位及PFNA位置满意;D．术后18个月正、侧位X线片，显示骨折愈合良好，内固定无松动及断裂

图3患者，女，69岁，右侧股骨转子间骨折，EvansⅤ型，采用闭合撬拨复位PFNA治疗A．术前正、侧位X线片，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折;B．术中斯氏针撬拨复位、置主钉，骨折复位后未见明显移位;C．术中透视见PFNA位置佳;D．术后24个月正、侧位X线片，显示骨折愈合良好，内固定无松动及断裂

3、讨论

股骨转子间骨折非手术治疗3个月内病死率高达16.7%[2],1年内达20%[3]，早期手术是首选治疗方法。动力髋螺钉(DHS)和锁定钢板曾广泛用于此类骨折的治疗，锁定钢板因其偏心结构固定，力学稳定性差，内固定断裂或失效的风险明显增高，且患者往往无法早期负重;DHS钉板系统力臂长、剪切力大，易出现螺钉松动、断裂、骨折再移位及愈合延迟风险，影响患者术后远期效果[4]。文皓等[5]报道，只有约70%的患者应用DHS和锁定钢板治疗临床效果可。PFNA治疗股骨转子间骨折因创伤小、出血量少、生物力学良好等特点被广泛应用[6]。

3.1闭合复位PFNA内固定优势

(1)主钉与螺旋刀片组合设计符合局部解剖及生理特性，便于插入且避免局部应力集中。(2)螺旋刀片尖具有填压骨质、锚合力肯定等特点，锁定及外偏设计对骨折端旋转、松动和股骨头切割都具有良好的规避作用。(3)闭合复位、中心髓内固定对骨折端干扰小，能有效缩短固定钉力臂，减少弯曲应力，内固定失效率低。(4)螺旋刀片抗切出能力强，固定效果确实，故可早期行功能锻炼及负重。

3.2常规方式复位困难的骨折特点及原因分析

股骨转子间骨折的牵引、闭合复位主要依靠骨折端软组织的铰链作用，术中牵引状态下头颈骨折块向内、向前旋转移位，单纯牵引无法纠正，多见于EvansⅣ型和Ⅴ型，其特点如下:(1)自后上至前下走形的骨折线，其远端位于小转子以远;(2)小转子游离，且骨折块较大，内侧失去支撑，骨折短缩明显，往往>2cm。闭合复位失败的原因主要有:骨折周围软组织袖套损伤重，协助复位作用有限;髂股韧带止于小转子前方内侧、头颈骨折块上，牵引状态下受髂股韧带牵拉向前、向内旋转移位;即使闭合复位骨折位置尚可接受，在打入头钉导针时易造成头颈骨折块向内旋转移位。既往文献表明[7]，股骨转子间骨折的复位满意情况是避免发生PFNA内固定失败的重要因素。对于此类常规方式难以复位的股骨转子间骨折临床多行切开复位，但创伤大，骨折愈合时间延长。部分学者[8,9]采用小切口显露骨折端，利用持骨器等辅助复位，但亦需剥离软组织显露骨折端，不利愈合。

3.3闭合撬拨复位技术要点

根据骨折的特点和移位方向，笔者利用杠杆原理闭合撬拨复位PFNA内固定，避免切开，减少创伤和出血。技术要点如下:(1)患者健侧卧位下，术者手掌按压大转子，助手牵引患肢复位，透视了解骨折复位情况。这时往往会出现头颈骨折块向前、向内旋转，并向远端移位，术者平行于骨折线距骨折端1～2cm由股骨颈外上斜向内下钻入1枚3.5mm斯氏针并将其向外、向后撬拨并向近端提拉，纠正骨折块向前、向内旋转移位。文献报道[10]仰卧位辅以牵引床进行复位，联合PFNA内固定也可获得较为满意的愈合，但牵引床操作复杂、时间长，部分肥胖患者术中主钉置入困难，增加了麻醉风险和手术时间。为规避此类弊端，我科以健侧卧位撬拨复位联合PFNA内固定进行矫治，随访效果满意。(2)部分患者经常规牵引下骨折复位满意，但近端开口、扩髓、插入主钉时均可出现头颈骨折块下沉，且伴有颈干角增大、复位丢失等问题，此时需拔除主钉再次复位，并用同样方法向股骨颈内打入斯氏针后，助手提拉、撬拨下维持复位，必要时亦可考虑辅助克氏针固定骨折端，再行开口、扩髓、插入主钉。(3)证实复位满意后，克氏针临时固定骨折端，尽量避开主钉和螺旋刀片的位置。(4)开口、扩髓、插钉均应动作轻柔，切忌暴力，以免复位再次丢失。

综上所述，股骨转子间骨折术中采用闭合撬拨复位可减少手术时间、术中创伤及相关并发症，降低了手术风险，临床效果肯定，更适宜在缺乏牵引床等医疗设备的基层医院开展。

参考文献：

[2]董俊杰,舒钧.骨质疏松性股骨转子间骨折的综合治疗进展[J].中国骨质疏松杂志,2013,19(6):635-640.

[4]杨慎玺.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志,2019,22(3):347-349.

[5]文皓,丁雪勇,徐希彦.3种不同方式内固定治疗老年稳定型股骨转子间骨折的临床疗效观察[J].重庆医学,2015,44(23):3224-3226.

[7]王炜昌.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折内固定失效的危险因素[J].临床骨科杂志,2019,22(4):477-481.

[8]闫军,孙成良,周劲松,等.股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中闭合复位技巧[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(5):552-553.

[9]姚双权,张英泽,赵昌平,等.小切口辅助复位微创髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折12例[J].中国微创外科杂志,2013,13(12):1134-1136.

刘朝宇,樊宗庆.闭合撬拨复位内固定治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2020,23(03):406-409.