近年来，随着工业及建筑业的发展、车祸的增加，临床中多发复合伤的患者越来越多，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折不断引起学者们的重视。目前已有较多方法用于临床治疗，哪种方法为最佳固定方式，目前暂无定论。有研究表明采用单纯股骨重建钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折具有创伤小、并发症少等优势，是一种良好内固定方式[1]，但股骨重建钉学习曲线长，医务人员可能受到的辐射较多[2]。

吴翼飞等[3]研究表明逆行髓内钉联合空心钉治疗，患者术后可以获得更好的髋关节功能恢复且并发症发生率较低，特别对于股骨颈移位明显且不稳定者尤为适用。吴进等[4]研究表明，应用接骨板治疗同侧股骨干合并股骨近端骨折的临床效果良好，但存在偏心固定、并发症高的缺点。MOHAN等[5]的一项Meta分析表明，股骨重建钉与逆行髓内钉联合空心钉治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的疗效没有明显差异，目前没有证据表明哪种方式更佳[6]。目前对上述3种内固定方式的疗效进行对比的研究较少，此文纳入西南医科大学附属医院2015年1月至2018年9月收治的33例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折病例进行回顾性研究，对比分析3种术式的疗效，探讨手术适应证，以期为临床治疗提供参考。

1、对象和方法

1.1 设计

回顾性列队试验。

1.2 时间及地点

于2015年1月至2018年9月在西南医科大学附属医院骨与关节外科完成。

1.3 材料

研究中使用的内固定材料均为华森公司提供，包括股骨重建钉、股骨逆行髓内钉、股骨有限接触锁定加压钢板、7.3mm空心钉，材质均为钛合金，生物相容性优，见表1。

1.4 对象

纳入标准：(1)影像学诊断为股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折；(2)病历资料完整；(3)随访时间至少1年。

排除标准：(1)开放性骨折或病理性骨折；(2)患者基础疾病较多，全身情况差，无法耐受手术；(3)随访时间较短。

表1|植入物的材料学特征

此次研究为回顾性病例研究，收集从2015年1月至2018年9月西南医科大学附属医院收治的股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折病例，共33例患者纳入研究，其中男24例，女9例；年龄18-72岁，平均(43.5±14.7)岁；车祸伤16例，高坠伤10例，重物砸伤7例；合并重型颅脑损伤3例，胸部损伤8例，闭合性腹部损伤3例，其中剖腹探查1例。

根据内固定方式不同分为3组，单纯股骨重建钉组(A组)11例，逆行髓内钉联合空心钉组(B组)10例，钢板联合空心钉组(C组)12例。各组间一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 术前处理

所有患者入院后优先处理危及生命的合并症或内科疾病，予以制动、消肿、止痛等处理，行胫骨结节牵引，观察肢体远端活动、血运、感觉等情况。完善术前检查，利伐沙班(德国拜耳公司，批号：国药准号J20180075)10mg1次/d预防深静脉血栓形成，术前30min常规静滴抗生素预防感染。

1.5.2 手术方式

3组手术由同一组副主任医师及以上职称人员完成。

A组：全麻满意后，患者取仰卧位，双下肢置于骨科牵引床上，C臂透视确认股骨颈复位满意后，常规消毒铺巾，2.0克氏针临时固定股骨颈骨折，C臂透视确认克氏针避开髓内钉通道。以髂前上棘作垂线，沿股骨长轴上近端作延长线，两者交点为中心作长约3cm的切口，分离软组织，触摸到大转子顶点后置入导针，C臂透视确定进针点正位位于大转子顶点，侧位位于股骨长轴线中心，开口扩髓，C臂透视辅助复位后置入长导针，必要时可在断端做小切口辅助复位。确认长导针正位上处于股骨远端正中，侧位处于股骨长轴位，扩髓至听到“咔咔声”为宜，选择大小、长度合适的主钉，确认尖顶距合适，先锁定头颈钉，再连接股骨重建钉辅助定位支架锁定股骨远端螺钉。清点器械，冲洗缝合伤口。

B组：全麻满意后，患者取仰卧位，垫高患侧臀部，膝关节屈曲30°，于髌骨内侧缘作长约3cm的纵行切口，显露股骨髁间窝，C臂透视下置入导针，确认进针点准确后开口，牵引复位后置入长导针，扩髓，必要时可于骨折断端作小切口辅助复位，选择大小、长度合适的主钉，C臂透视下确认骨折复位满意、主钉长度合适，连接定位器分别锁定远、近端螺钉。清点器械，冲洗缝合伤口。伸直膝关节，轻度内收内旋髋关节，牵引下C臂透视，必要时可于股骨前外侧作长约1cm小口，将大号止血钳或骨膜剥离器至于股骨颈内侧撬拨复位，确认股骨颈骨折解剖复位后，克氏针临时固定，体表放置2.0克氏针，透视确认股骨颈方向，沿体表定位导针经皮呈倒“品”字形置入3枚2.0位置导针，确认导针分布满意后，置入3枚7.3mm空心螺钉，加压固定，C臂透视确认螺钉长度合适，未进入关节，骨折复位满意。冲洗缝合伤口。

C组：全麻满意后，患者取仰卧位，膝关节轻度屈曲，于股骨外侧远端作长约3cm切口，骨折临时牵引复位，采用MIPPO技术以骨膜剥离器建立皮下隧道，经皮插入长度合适有限接触锁定加压钢板，必要时可于骨折断裂作小切口辅助复位，C臂透视确认骨折复位、钢板位置满意后，远、近端分别锁定螺钉。清点器械，放置负压引流管1根，冲洗缝合伤口。空心钉固定股骨颈骨折的操作步骤同上述。

若遇到难复性股骨颈骨折，经Smith-Petersen入路切开复位后再经皮置入3枚空心加压螺钉。此次研究中逆行髓内钉联合空心钉组(B组)和钢板联合空心钉组(C组)各有1例行切开复位。

1.5.3 术后处理

术后即刻拍摄正、侧位X射线片，记录内固定位置及骨折复位情况。常规抗生素预防感染，消肿止痛，预防深静脉血栓。术后第1天鼓励患者行股四头肌等长收缩及踝泵运动，24h内拔除负压引流管，CPM机辅助下行髋、膝关节屈伸活动。

术后3个月根据骨折愈合情况患肢部分负重，并逐渐过渡至完全负重。门诊随访，拍摄正、侧位X射线片，必要时行CT检查，评估骨折愈合及功能恢复情况。

1.6 主要观察指标

观察指标均采用盲法评估。

所有患者首次门诊随访均为术后第4周，前3个月每月随访1次，之后每3个月随访1次，随访12个月后，每1年随访1次。末次随访时患者骨折均愈合，无不适。在患者末次随访收集3组患者的骨折愈合时间(股骨干和股骨颈)、髋关节Harris评分优良率和并发症发生情况。

并发症主要包括内固定失效、再骨折、感染、骨折不愈合及股骨头坏死等。

髋关节Harris评分用于评定患肢功能，评分范围包括疼痛程度、髋关节活动度、下肢畸形及功能，满分100分，其中90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，69分及以下为差。

1.7 统计学分析

应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，组间多重比较采用单因素ANVOA分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

2.1 参与者数量分析

共33例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折患者纳入研究，根据内固定方式分为3组，A组11例采用单纯股骨重建钉固定，B组10例采用逆行髓内钉联合空心钉固定，C组12例采用钢板联合空心钉固定。33例患者全部进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图

见图1。

图1|各组患者分组流程图

2.3 各组患者术前一般资料比较

3组患者年龄、性别、受伤原因、股骨干骨折AO分型、股骨颈骨折Garden分型、受伤至手术时间等一般资料进行对比，差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

2.4 各组患者术中情况比较

3组患者切口长度差异有显著性意义(P<0.05),A组与B组差异无显著性意义(P>0.05)，均显著小于C组(P<0.05);B组与C组差异有显著性意义(P<0.05)。3组患者术中失血量、手术时间差异无显著性意义(P>0.05)，见表3。

2.5 各组患者术后随访及并发症发生情况比较

3组患者股骨干愈合时间、股骨颈愈合时间、并发症发生率、Harris评分优良率相比，差异均无显著性意义(P>0.05)。见表4。

A组有1例患者发生股骨颈延迟愈合；B组有1例患者发生再骨折，骨折端位于股骨转子下；C组有1例患者发生内固定失效。

2.6 典型病例

3组患者典型影像学资料见图2-4。

表2|各组患者术前一般资料比较

表3|各组术中资料比较

3、讨论

股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折属临床少见损伤，多见于高能量损伤，以中青年患者为主，多数合并其他系统损伤，伤情危重，往往很难达到股骨颈骨折急诊或亚急诊固定的目的[7]；而且同侧股骨颈骨折常常发生延迟诊断或漏诊[8],CT三维重建有助于明确诊断[9,10]。ROGERS等[11]研究表明对于隐匿性股骨颈骨折高分辨CT也有12%的漏诊率，建议采用MRI检查。此次研究中3组患者受伤至手术时间平均10d左右，最长时间达21d，这给骨折愈合(尤其是股骨颈骨折)和功能恢复带来了难度。此次研究中部分病例因全身多处损伤入院，优先治疗重型颅脑外伤、胸腹部外伤等危机生命的损伤，骨折治疗时已为陈旧性，采取切开复位，骨折端取自体髂骨植骨。

严重的复合伤以及陈旧性骨折都给患者术后疗效比较带来了一定的影响，需在后期研究中进一步随访分析。多数学者研究表明单纯股骨髓内钉固定较联合固定术中失血少、手术时间短[12]，这与此次研究结果存在差异，3组患者术中失血和手术时间无明显差异，可能与部分病例为陈旧性骨折、术中断端行小切口辅助复位和股骨远端螺钉锁定速度有关。3组患者术后骨折愈合、功能评分差异无显著性意义，说明3组内固定方式均能达到有效的治疗效果。近年来，除此次研究的3组内固定方式外，还有不少新术式出现，如股骨重建钉联合空心钉、加长Gamma3加压交锁髓内钉联合交叉空心钉、钢板联合动力髋螺钉、逆行髓内钉联合动力髋螺钉、股骨近端防旋型髓内钉、INTERTAN等[13,14,15,16,17,18,19]，当然这些术式的确切性疗效仍需在以后工作中进一步研究。

对于下肢长骨干骨折，髓内钉因其中心固定可靠、稳定性佳及良好的生物力学性能，是目前治疗的金标准[20]。其中髓内钉分为顺行和逆行髓内钉，顺行髓内钉是目前较常用的方式，适应证较广，疗效确切；逆行髓内钉同样具有中心固定、稳定性好等优点[21]，适用于股骨下段骨折、股骨髁上骨折、合并同侧胫骨骨折、顺行髓内钉入钉点皮肤情况不好等情况[22]。但一项生物力学表示对于股骨髁上骨折，顺行髓内钉较逆行髓内钉提供了更好的稳定性，应力更分散[23]。钢板治疗目前多采用锁定加压钢板，能够最大限度地减少对骨膜的破坏，保护断端血供，但因其偏心固定、应力集中等问题，对于股骨干骨折失败率较高，不作为长骨干骨折的首选。对于股骨颈骨折的治疗，目前临床常用的治疗方式是倒“品”字型空心螺钉固定，可起到良好的加压固定效果。

表4|各组患者骨折愈合、并发症及Harris评分比较

有学者认为股骨重建钉置入对股骨颈骨折提供了加压固定和固定角度支撑，使峡部及以上股骨干骨折的治疗更加理想[13]。单纯股骨重建钉治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折具有创伤小、经髓心固定、费用低等优点，但在大转子顶点开口扩髓后可能导致股骨颈骨折移位加重，一般推荐在骨科牵引床牵引复位后先行股骨颈骨折的临时固定，克氏针需避开髓内钉通道[24]。股骨重建钉在治疗无移位型股骨颈骨折伴同侧股骨干骨折时有明显优势，先行股骨颈骨折临时固定后，在股骨干骨折复位固定过程中一般不会加重股骨颈移位。但股骨重建钉学习曲线长，尤其是股骨远端螺钉快速精准锁定仍是临床一大难题[25]。国外常采用是C臂透视下同心圆徒手锁定，但医务人员常需暴露于放射线之下[2]。目前临床常用的辅助定位器时常无法精准锁定，近年来的磁导航技术、髓芯钻技术有助于股骨远端锁定[26,27]，但价格贵，目前仍未普及。任继鑫等[28]认为股骨重建钉适用于绝大部分股骨干骨折合并同侧髋部骨折，尤其是股骨干近端或狭部骨折合并股骨颈基底部骨折，但对于股骨颈头下型、难复型股骨颈骨折合并股骨干下段骨折，并非最佳治疗方案。此次研究的股骨重建钉也多数用于股骨中上段骨折合并股骨颈骨折的治疗，因此对于股骨重建钉治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的适应证仍需进一步探讨。

图2|男性41岁高处坠落伤股骨干和股骨颈骨折患者股骨重建钉固定的影像学图片

图4|男性60岁车祸伤股骨干和股骨颈骨折患者钢板和空心钉联合固定的影像学图片

逆行髓内钉对于股骨中下段骨折的治疗具有优势，同样具有经髓心固定、创伤小等优点，但经常发生膝关节激惹症状，引起膝关节疼痛[29]；同时存在髓内钉远端螺钉锁定困难的问题，有学者认为其对于股骨中下段骨折优势不明显[30]。3枚倒“品”字形空心螺钉治疗大多数股骨颈骨折的疗效确切，能够起到良好的加压、抗旋转作用，是目前临床应用较为成熟有效的治疗方式。冯庆虎等[24]研究表明，逆行髓内钉联合空心钉和单纯股骨重建钉2种术式治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折均有效，但对于移位型股骨颈骨折，更推荐联合内固定治疗，可减少并发症的发生。GARY等[31]认为逆行髓内钉联合空心螺钉对于股骨干合并同侧股骨颈骨折有良好愈合率，但股骨颈骨折的良好复位是促进股骨颈骨折愈合的关键。

有学者对比研究钢板联合空心钉与钢板联合动力髋螺钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折[15]，两者均可达到良好的治疗效果，这与此次研究中钢板联合空心钉的疗效一致。一项关于股骨重建钉与空心钉联合钢板治疗的Meta分析显示，对于股骨骨干和股骨颈骨折患者，重建钉是一种比空心钉+钢板更有效、更安全的治疗方法[32]。有学者应用股骨重建钉与钢板联合空心钉2种方式治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折，均能起到较好的治疗效果，但前者的术中失血、手术时间及康复则明显更好[33]。目前对于股骨干部的骨折以髓内固定为金标准，钢板螺钉治疗干部骨折具有偏心固定，血供破坏较大等缺点，但采用基于BO原则的MIPPO技术进行内固定，尽量保护骨折断裂血供，同样可达到较好的治疗效果，目前不建议作为首选，可在遇到髓内钉固定禁忌证时作为替代方案。

图3|男性29岁车祸伤股骨干和股骨颈骨折患者逆行髓内钉和空心钉联合固定的影像学图片

此次研究仍存在局限性，需在后期研究中进一步改进，且系回顾性病例对照研究，无法实施盲法，样本量不够大，仍需大宗病例资料对比分析探讨各种治疗方式的临床疗效及适应证。

综上，作者认为3种内固定方式均可获得良好的治疗效果，可根据患者具体情况选择术者熟练的内固定方式。推荐当股骨颈无移位合并股骨干中上段骨折时，选择股骨重建钉治疗；当股骨颈骨折有移位合并股骨干中下段骨折时，选择联合固定，逆行髓内钉优选，钢板可作为替代方案。

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基金:西南医科大学课题(2017-ZRQN-129),项目负责人:向飞帆;西南医科大学附属医院课题(2017-PT-47),项目负责人:向飞帆.