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骨诱导活性材料植骨治疗腰椎峡部裂的临床分析

2020-11-06 373 上传者：管理员

摘要：目的：探讨单节段临时固定联合局部骨诱导活性材料植骨治疗腰椎峡部裂的临床效果,为临床治疗腰椎峡部裂提供参考。方法：腰椎峡部裂患者15例,其中无滑脱型12例,Ⅰ度滑脱3例,均行单节段临时固定联合局部骨诱导活性材料植骨术治疗。观察术后临床症状改善情况、双侧峡部融合时间等,并于峡部融合后取出内固定。随访18个月,比较术前及末次随访时患者Oswestry功能障碍指数、视觉模拟评分及固定节段椎间活动度,观察病椎及相邻上位椎间盘退变情况,评价临床治疗效果。结果：15例患者手术过程均顺利,术后患者腰骶部疼痛症状明显改善,3例Ⅰ度滑脱均复位。双侧峡部骨性融合时间为(5.2±0.8)个月。末次随访时患者视觉模拟评分[(1.5±1.0)分]、Oswestry功能障碍指数[(11.2±2.9)%]均低于术前[(6.6±1.3)分、(68.4±13.8)%](P<0.05),椎间活动度[(7.9±1.9)°]与术前[(8.1±2.2)°]比较差异无统计学意义(P>0.05);相邻上位椎间盘未出现退变;临床疗效优12例,良3例。结论：单节段临时固定联合骨诱导活性材料植骨术治疗腰椎峡部裂疗效确切,可保留病变节段腰椎活动度,避免相邻节段椎间盘退变。

关键词：
单节段固定
峡部修补
腰椎峡部裂
骨科
骨诱导活性材料
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腰椎峡部裂是腰骶部疼痛的常见原因之一。对保守治疗症状无明显改善者,临床采用单椎节固定峡部修补、单节段固定椎间融合等手术治疗以缓解临床症状,但术后邻椎病、峡部骨融合率较差、腰椎活动受限等的发生风险较高[1,2]。单椎节固定峡部修补可保留固定节段的运动功能,但有可能出现椎体滑脱,需进一步椎间融合手术[3]。单节段固定椎间融合手术骨愈合程度高,但丧失了固定节段的关节活动度,有可能造成临近节段的椎间盘退变[4]。本研究对15例腰椎峡部裂患者采用单节段临时固定联合骨诱导活性材料植骨修补峡部的非融合方式进行治疗,取得满意疗效,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2012年1月—2016年10月河南省人民医院诊治腰椎峡部裂患者15例,男10例,女5例;年龄18～55(36.5±3.8)岁;病程2个月～5年(2.8±0.9)年;其中L5椎弓峡部裂10例,L4椎弓峡部裂5例,均系双侧峡部裂;无滑脱型12例,Ⅰ度滑脱3例。15例有不同程度的腰骶部疼痛,站立、行走时加重,卧床休息可缓解,无间隙性跛行,无下肢皮肤感觉障碍,无背伸肌力减弱;发病前无明显外伤史;病椎椎间盘Pfirrmann分级[5]A级5例,B级10例;相临上位椎间盘Pfirrmann分级A级9例,B级6例。入选标准:(1)腰椎滑脱Meyerding分级≤Ⅰ度,且双侧峡部裂;(2)病椎及相临上位椎间盘Pfirrmann分级为A级或B级;(3)经6个月以上保守治疗症状无明显改善;(4)均签署手术知情同意书。排除标准:(1)腰椎滑脱Meyerding分级>Ⅰ度者;(2)单侧峡部裂者;(3)病椎及相临上位椎间盘Pfirrmann分级为C、D、E级者;(4)保守治疗不足6个月者;(5)随访资料不完整者。

1.2方法

1.2.1手术方法

患者全身麻醉成功后取俯卧位,腹部悬空,C型臂X线透视确定病椎位置。以病椎为中心取后正中入路,剥离椎旁肌至关节突关节外缘,注意保护双侧关节囊;Kocher钳提拉病椎棘突见峡部断端有异常活动,且椎板活动度加大;于病椎及下位椎体内植入4枚合适大小的椎弓根螺钉,彻底清除峡部断端之间的硬化死骨及纤维瘢痕组织,磨钻处理峡部断端至表面渗血,将关节突关节和部分椎板凿成粗糙面至松质骨,根据峡部裂的深度修剪长棒状骨诱导活性材料(天津中津生物发展有限公司)10～15mm,轻轻敲击使之嵌入峡部缺损处,反复多次直至峡部缺损处填满人工骨条,加压连接棒并旋紧螺母,使峡部相互压紧双侧;充分止血冲洗,逐层关闭切口,无菌敷料包扎。

1.2.2术后处理

术后第2天佩戴支具下床活动,制动4～6周。术后2d及3、6、9、12、15、18个月复查腰椎正侧位、动力位X线片,观察峡部融合情况、椎间活动度;术后3个月及以后每次随访时行CT扫描及三维重建,了解峡部融合情况,并于峡部骨性融合后立即取出内固定。

1.3观察指标

(1)记录手术时间、术中出血量和并发症发生情况等;(2)观察术后临床症状改善情况,并记录双侧峡部骨性融合时间、内固定取出时间等;(3)随访18个月,记录手术前及末次随访时患者Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)[6]、视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)[7]、固定节段椎间活动度,并采用Pfirrmann分级评价病椎及相临上位椎间盘退变情况;采用MacNab标准[8]评价总体治疗效果,分为优、良、可、差4个等级。

1.4统计学处理

应用SPSS21.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验;检验水准α=0.05。

2、结果

2.1手术情况

15例患者手术过程均顺利,手术时间80～120(95.3±13.5)min,术中出血量90～160(115.4±18.2)mL,均未输血,术中无血管神经损伤及脑脊液漏发生,术后未发生感染,无内固定松动、断裂及峡部不融合。术后1例肥胖者因局部脂肪液化致切口延迟愈合,再次清创缝合后痊愈。

2.2临床疗效

术后随访18个月,患者腰骶部疼痛症状均明显改善,3例Ⅰ度滑脱均复位,腰椎活动正常。15例双侧峡部达骨性融合,融合时间为3～12(5.2±0.8)个月,内固定取出均顺利。末次随访时患者VAS、ODI均低于术前(P<0.05),固定节段椎间活动度与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。手术前后椎间盘Pfirrmann分级无变化,病椎及相邻上位椎间盘均未出现退变。临床疗效优12例,良3例。1例腰椎双侧峡部裂患者手术前、后影像资料见图1。

表1手术前后VAS、ODI及椎间活动度比较(x±s)

图11例腰椎双侧峡部裂患者手术前后影像图

3、讨论

腰椎峡部断裂后,因缺损部位由纤维组织、软骨、骨组织填充而致慢性不愈合的发生率为6%,约75%可发展为腰椎滑脱[9]。峡部裂最常发生于L5椎节(71%～95%),L4次之(5%～23%),因L4-5椎体承担80%的腰椎活动度,易引起腰部疼痛,活动受限[10]。峡部裂的临床治疗目前尚无统一标准。有学者[11]认为,早期严格保守治疗,多数单侧峡部裂和约50%双侧峡部裂可融合。但也有学者[12]认为,保守治疗仅可缓解疼痛,不能使断裂峡部融合,50%患者可出现不同程度的椎体滑脱。因此,峡部裂的早期治疗对预防和缓解椎体滑脱有重要意义。

由于结构性畸形,腰椎峡部裂保守治疗效果不佳,常需手术治疗。目前主要的手术方法有单节段固定椎间融合或单椎节固定峡部修补。采用椎弓根螺钉单节段固定椎间融合治疗腰椎峡部裂,可长期保持病变部位的稳定性,消除疼痛原因,防止腰椎滑脱,较椎板固定或椎弓根钉复合椎板固定系统固定更牢靠,但固定融合可造成临近节段腰椎活动增加,产生临近节段椎间盘退变[13]。单椎节固定峡部修补手术主要包括棘突横突间张力带固定,椎弓根钉复合钢丝、Buck螺钉固定,U形金属棒、椎板钩固定等。但单椎节固定峡部修补术后骨融合率较低,可能与单椎节的固定强度不足有关[14]。张志成等[3]采用峡部植骨修复运动节段固定治疗青少年峡部裂,平均随访4年,峡部骨不融合的发生率为20%。Dunn[15]应用椎弓根钉钩系统固定治疗峡部裂,术后平均随访37个月,峡部骨不融合的发生率为21.7%。因此,探讨可消除疼痛,重建脊柱的稳定性,促进峡部骨性融合,防止进行性椎体滑移及椎间盘退变的手术方式有重要意义。

本研究应用的活性植骨材料含有骨形成蛋白,具有高诱导成骨活性和良好的骨传导能力,可有效促进骨生长,加速骨愈合,为理想的骨移植替代材料[16]。本研究15例患者采用骨诱导活性材料植骨修补峡部联合单节段钉棒临时固定的方案治疗,结果显示双侧峡部均达骨性融合,Ⅰ度滑脱均复位,融合时间为(5.2±0.8)个月,患者腰骶部疼痛症状均明显改善;取出内固定后,椎间盘Pfirrmann分级示全部病椎及相邻上位椎间盘均未出现退变,动力位X线片示固定节段的腰椎活动度得以保留,说明单节段临时固定不会导致邻椎病的发生,并可较好保留腰椎活动功能。有研究[17]认为,对年轻、峡部裂隙小且无椎板发育不良的峡部裂患者,峡部修补效果理想;而对年龄>30岁峡部裂患者,峡部修复一般较难获得成功。但也有研究[18]认为,排除椎间盘或腰椎退变因素所致疼痛后,手术年龄可不作限定。本组患者年龄18～55(36.5±3.8)岁,采用临时固定联合峡部修补治疗后临床症状均改善,提示对无明显椎间盘退变且不伴有滑脱或轻度滑脱的患者,年龄可适当放宽。

本研究结果显示,所有患者双侧峡部骨性融合,VAS及ODI较术前明显改善,提示单节段椎弓根钉棒临时固定联合峡部骨诱导活性材料植骨修补是一种治疗腰椎峡部裂的简便、疗效确切的方法,与常规腰椎单节段固定椎间融合比较,其创伤小且对脊柱后方稳定性破坏小,可使内固定对腰椎生理活动的影响降到最低,避免临近椎间盘退变产生,保留关节活动度;与单椎节固定峡部修补手术相比,无需特殊器械,操作简便。但该术式治疗腰椎峡部裂术中无法进行腰椎减压,对植骨技术要求高,植骨过多易导致椎板融合,植骨过少则存在峡部不融合的可能,因此,需严格掌握手术适应证。适应证:(1)反复腰骶部疼痛,经严格、正规保守治疗6个月以上,症状无明显缓解,影响患者生活质量;(2)单纯腰骶部疼痛,无下肢放射痛,无其他病因合并腰骶部疼痛;(3)不合并椎体滑脱或滑脱Meyerding分级≤Ⅰ度;(4)MRI显示相邻节段无明显退变;(5)无手术禁忌证。但本研究为回顾性分析,未将单椎节固定和单节段融合固定设为对照,且纳入病例数较少,需增加样本量并进行对照研究及长期随访进一步验证该手术方法的疗效及可靠性。

参考文献：

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