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椎间孔镜治疗腰椎融合内固定术后邻近节段退变的效果

2020-12-07 278 上传者：管理员

摘要：目的：分析椎间孔镜治疗腰椎融合内固定术后邻近节段退变的临床效果。方法：选择2014年9月至2019年9月本院收治的36例行腰椎融合内固定术后邻近节段退变患者，应用椎间孔镜治疗，比较术前、术后1d、术后3个月、术后6个月的VAS评分、ODI评分。结果：治疗前、术后1d、术后3个月、术后6个月VAS评分逐渐降低，且不同时间VAS评分比较差异有统计学意义（t=447.632,P=0.000）。治疗前、术后1d、术后3个月、术后6个月ODI评分逐渐降低，且不同时间ODI评分比较差异有统计学意义（t=4219.366,P=0.000）。结论：对于行腰椎融合内固定术后邻近节段退变患者，应用椎间孔镜治疗效果显著，能有效缓解疼痛情况，改善腰椎功能障碍指数，值得临床应用和推荐。

关键词：
微创
椎间孔镜技术
翻修
腰椎融合内固定术
邻近节段退变
骨科
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腰椎融合内固定术为临床脊柱外科手术方法，常用于畸形矫正、脊柱滑脱、腰椎间盘突出症等，手术成功率较高，但极易出现邻近节段性退变（ASD)[1]。邻近节段性退变，是指在融合区域邻近节段的异常改变，导致患者出现腰腿疼痛等临床表现，严重影响预后[2]。基于此，为改善患者临床症状，本研究选取2014年9月至2019年9月本院收治的36例行腰椎融合内固定术后邻近节段退变患者为研究对象，应用椎间孔镜治疗，旨在探究临床应用效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2014年9月至2019年9月本院收治的36例腰椎融合内固定术后邻近节段退变患者，应用椎间孔镜治疗，其中男21例，女15例；年龄40～70岁，平均年龄（59.45±4.59）岁；腰椎间盘突出17例，神经根管狭窄19例。

纳入标准：均行腰椎融合内固定术；均符合邻近节段性退变标准，保守治疗无效，具有手术适应证；临床资料完整，配合随访研究；本研究经本院伦理委员会批准；患者均在研究人员介绍下，掌握本研究目的，自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：具有邻近节段手术史者；术前已有邻近节段退变者；合并严重其他器质性病变者；精神障碍者；腰椎肿瘤者；伴有腰椎或椎间盘感染者。

1.2方法

向入选患者介绍治疗方案及注意事项等，叮嘱患者完善血常规、血压、心电图等检查，以及CT、MR和腰椎X线影像学检查。术前0.5h，静脉滴注抗生素，预防感染现象发生，并留置导尿管。术中，患者取俯卧位，行局部浸润麻醉（1%利多卡因），使用C型臂X线机透视，用以确认责任椎间隙，穿刺上关节突（18号穿刺针）。经C型X线机证实，下位突出椎体后上缘中间（正片）及下位椎体上关节突出尖部（侧位片）。经正侧位片证实穿刺良好，逐级扩张并按手术需要切除下位椎体部分上关节，行椎间孔扩大成型，置入工作套管，并将椎间孔镜插入工作通道，置入神经根及硬膜囊的腹侧，调整镜头及工作通道方向，镜下辨认椎管内组织，确定突出髓核组织，使用各种抓钳摘除脱出、突出的椎间盘组织（内窥镜直视下），行270°减压（围绕出口根、行走根、硬膜囊），侧隐窝减压，最后修复封闭破损的纤维环破口（射频消融刀），完全摘除突出的腰椎间盘组织，反复冲洗切口道（0.9%氯化钠溶液），拔出器械。术后，要求患者绝对卧床24h，腰围保护可下床活动。严密监测患者双下肢肌力以及直腿抬高试验变化，患者连续卧床30d，腰围保护30d，避免剧烈运动，逐渐增加运动量，直至恢复正常的生活和工作。

1.3观察指标

比较治疗前，术后1d、术后3个月、术后6个月的VAS以及ODI评分。其中VAS（视觉模拟疼痛评分），用以评估患者的疼痛程度，十分制，10分表示剧痛，0分表示无痛，其分数与疼痛程度成负相关，即：分数越高，疼痛越剧烈。ODI（功能障碍指数），用以评估患者腰椎功能障碍程度，由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐立、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等方面，满分50分，分数与功能障碍程度成负相关，即分数越高，表明功能障碍越严重。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1VAS评分比较

治疗前、术后1d、术后3个月、术后6个月VAS评分逐渐降低，且不同时间VAS评分比较差异有统计学意义（t=447.632,P=0.000），见表1。

表1VAS评分比较

2.2ODI评分比较

治疗前、术后1d、术后3个月、术后6个月ODI评分逐渐降低，且不同时间ODI评分比较差异有统计学意义（t=4219.366,P=0.000），见表2。

3、讨论

腰椎融合内固定术，被认为是终极手术，虽可明显解决腰椎间盘突出、神经根管狭窄等问题，但容易破坏腰椎后方正常韧带复合体[3]。虽然内固定系统，能够加强稳定性，但因天然力学稳定性失衡，改变邻近节段的受力情况，逐渐加速邻近节段退变的进程。邻近节段退变，是指于腰椎融合术后节段的上方或下方，发生腰间盘及椎间小关节退变。目前，临床尚未明确邻近节段退变发病机制[4]，可能因素包括：(1)个体差异，如性别和年龄的差异。(2)术中损伤脊柱结构的程度，破坏脊柱后方正常韧带复合体，导致力学系统失衡，临近阶段的受力发生倾斜。(3)本身临近节段存在基础病理，经融合手术治疗，促进病理变化进程。(4)融合范围及内容固定物的使用。(5)融合术式。目前，多数医师想通过保守治疗取得疗效，如：采用脱水药物和激素等，改善邻近节段退变患者的疼痛情况，并取得一定的治疗效果。但绝大多数患者，需要以开放手术治疗邻近节段退变疾病，解除病变节段的压迫，虽疗效显著，但术中易损伤硬膜，导致术后恢复时间较长，不仅影响手术疗效，还加重患者负担[5]。并且，采取二次开放手术，治疗难度较大，更具有创伤大、多瘢痕粘连、并发症多等特点。因此，找寻一种创伤小、术中出血量少、安全性高的手术方式，成为诸多学者研究的焦点[6]。

表2ODI评分比较

在本研究中，为改善患者病情，提供一种有效的微创手术方式。对行腰椎融合内固定术后邻近节段退变的患者，应用椎间孔镜治疗，手术创伤小，不会干扰原手术区域，术后恢复快，能够有效缓解患者疼痛情况，减轻患者经济负担[7]。行椎间孔镜治疗腰椎融合内固定术后邻近节段退变患者，具有如下几个关键点：(1)技术，于术前，在确定入路时，需借助X光片。而在实际操作过程中，仍需根据患者体型，适当调整旁开距离和进针点。(2)专业知识，虽然微创手术，安全性高，但在实际操作过程中，手术难度较大。因此，要求医师具有过硬的专业知识（生理、病理解剖知识），并且经验丰富。再加上，此项手术是在C型臂X线机辅助定位完成的，需要在手术前患者完全知情，并同意进行手术。(3)临床护理，在本研究中，入选患者均行局部麻醉，术中意识完全清醒，需要在术前，采用简单易懂的语言告知患者手术的相关事宜，包括术式、流程及注意事项等，提高患者对疾病认知，知晓手术利弊，采用放松心情，缓解手术紧张感和恐惧感，有利于手术的顺利进行。医生也可以在手术过程中，保持与患者沟通、交流，严密监测患者生命体征，分散患者注意力，有利于配合医生顺利完成手术。

本研究选取36例腰椎融合内固定术后邻近节段退变患者，均应用椎间孔镜治疗，患者均获得较为满意的成效，术后患者恢复快，疼痛减轻，改善腰椎功能障碍指数。故本研究结果显示，治疗前、术后1d、术后3个月、术后6个月VAS评分逐渐降低，且不同时间VAS评分比较差异有统计学意义（t=447.632,P=0.000）。治疗前、术后1d、术后3个月、术后6个月ODI评分逐渐降低，且不同时间ODI评分比较差异有统计学意义（t=4219.366,P=0.000）。表明，可将椎间孔镜治疗作为邻近节段退变患者微创治疗的首选方法，手术在直视下进行，直接对受压迫的硬膜及神经根减压，不进入原手术区域，手术创伤小，患者恢复快，有效缓解疼痛，改善患者腰椎功能障碍，是一种有效的微创手术治疗方法[7]。在手术过程中，关键是穿刺及镜下操作，穿刺时必须位于BEIS点（上关节尖部）。在镜下穿刺时，对上位出口根及行走根必须移动工作套管，解除压迫，行侧隐窝减压。然而，手术虽疗效显著，但仍存在不足。要求手术人员必须掌握穿刺技巧及各种操作，且具有丰富的手术经验，熟悉镜下椎管内解剖结构，建立良好的三维立体定位。主治医师必须具有详细的手术计划，操作轻柔，不会引起神经根及硬膜囊损伤[8]。因此，椎间孔镜治疗，手术过程相对简单，术中时间较短，术后有效缓解患者不适症状。此时，应告知患者术后康复要点，如饮食起居、功能运动等，有利于患者恢复健康。

综上所述，对于行腰椎融合内固定术后邻近节段退变的患者，应用椎间孔镜治疗效果显著，能有效缓解疼痛情况，改善腰椎功能障碍指数，值得临床应用和推荐。

参考文献：

[3]李真.退变性腰椎侧弯合并椎管狭窄经选择性短节段减压植骨融合内固定术治疗的效果及邻近节段退变发生情况[J].安徽医药,2018,22(1):118-121.

[4]黄道余.Dynesys动态内固定治疗腰椎退行性疾病生物力学特点与邻近节段退变的关系[J].中国组织工程研究,2019,23(24):3895-3900.

[5]高俊,张曦.腰椎融合术后融合节段邻近上位椎间盘退变的MRI分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(1):68-69.

[6]王洋,矫健航,任鹏飞,等.腰椎后路融合术后邻近节段退变的研究现状[J].长春中医药大学学报,2019,35(3):596-599.

[7]董永涵,董玉珍,赵斌,等.保留后方韧带复合体后路腰椎椎间融合术对术后腰椎邻近节段退变的影响[J].新乡医学院学报,2019,36(3):242-245.

[8]李传鸿,赵赫,王逢贤,等.腰椎融合术前邻近节段退变对术后ASD影响的研究现状与进展[J].生物骨科材料与临床研究,2019,16(3):67-70.

钟红发,曾丽梅,钟鸣亮,卢志军,陈云生.椎间孔镜治疗腰椎融合内固定术后邻近节段退变的临床研究[J].当代医学,2020,26(34):19-21.