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腰椎后滑脱的节段及与腰骶部矢状位平衡参数的关系

2020-12-25 191 上传者：管理员

摘要：目的：探索腰椎后滑脱节段分布及与腰骶部矢状位平衡参数的相关性,揭示腰椎后滑脱发生机制。方法：选取2016年9月—2019年6月海军军医大学附属长征医院收治的腰椎后滑脱患者47例,调查其腰椎后滑脱节段分布规律,并将其分为上腰椎后滑脱组(L1～3,34例)与下腰椎后滑脱组(L4～5,13例);选取同期入院的近似健康的患者29例作为对照组。比较3组患者腰椎前凸角(LL)、骶骨倾斜角(SS)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)的差异。结果：47例患者共56个节段后滑脱,其中L15例、L213例、L325例、L411例、L52例。与对照组相比,上腰椎后滑脱组LL、SS增大,PT减小,差异有统计学意义(P<0.05),PI差异无统计学意义(P>0.05);下腰椎后滑脱组LL、SS减小,PT增大,差异有统计学意义(P<0.05),PI差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腰椎后滑脱好发于L3,其次为L2、L4。腰椎后滑脱与腰骶部矢状位失衡密切相关。当上腰椎后滑脱时,LL、SS增大,而PT减小;当下腰椎后滑脱时,LL、SS减小,甚至变为后凸,而PT增大。

关键词：
盆骨测量
脊椎滑脱
腰椎
腰椎滑脱
骨科
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腰椎滑脱指腰椎上位椎体相对下位椎体发生滑移,发生率男性约为2.7%、女性约为8.1%,是脊柱外科相对常见的疾病[1,2]。腰椎滑脱主要由腰椎退行性改变及腰椎椎弓根峡部裂引起,不论何种原因引起的腰椎滑脱都很难自愈,且随着病情进展易导致相应节段椎管狭窄,神经根张力升高,引起腰腿痛与间歇性跛行,严重影响患者日常生活[3]。手术是治疗腰椎滑脱的有效方式,通过手术复位、稳定椎体,解除神经根压迫,扩宽椎管,可有效改善患者症状[1,4,5]。

腰椎滑脱以上位椎体向前滑移多见,腰椎滑脱的发生、发展与腰骶部矢状位影像学参数变化密切相关,互为因果,评估腰椎滑脱患者矢状位平衡参数的变化对腰椎滑脱的诊断、手术方式的选择及预后的评估具有重要意义[2,6,7,8]。然而,多数研究仅关注腰椎前滑脱,临床工作中,有一部分患者出现腰椎后滑脱,其影像学特点、症状特点、治疗方式及临床疗效等鲜有报道。本研究收集2016年9月—2019年6月海军军医大学附属长征医院收治的腰椎后滑脱患者47例,分析其节段分布、矢状位平衡参数变化,探索其发生机制,以提高对该病的认识。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入标准:①患者过伸过屈位X线片示上位椎体向后滑移超过下位椎体后缘距离≥3mm;②病例资料完整,可进行腰骶部矢状位平衡参数测量及分析;③患者可进行正常交流且同意使用其资料进行研究。排除腰椎峡部裂、脊柱侧凸、多发骨折、肿瘤等已出现脊柱后凸、侧凸、旋转畸形的患者。根据以上标准,共纳入腰椎后滑脱患者47例,其中上腰椎后滑脱(L1～3)34例,男13例、女21例,年龄(56.6±13.7)岁;下腰椎后滑脱(L4～5)13例,男6例、女7例,年龄(58.2±14.9)岁。选取同期入院的近似健康(因腰痛不适来门诊就诊,腰椎正侧位及过伸过屈位X线片示腰椎曲度接近正常,未合并滑脱、骨折、不稳、侧凸,无椎间隙明显变窄,无峡部断裂,同时腰椎MRI示无或仅有轻微腰椎椎间盘突出/椎管狭窄)的29例患者作为对照组,其中男13例、女16例,年龄(53.6±15.0)岁。3组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2腰椎X线片拍摄方法

腰椎正位X线片:患者平卧于摄影台,矢状面与台面垂直,身体长轴与台面平行,略屈膝,放松腰部肌肉,选脐上3cm处(约L3投影处)为中心线,射入X线。

腰椎侧位X线片:患者侧卧于摄影台,冠状面与摄影台垂直,身体长轴与摄影台平行,选髂棘上3cm处(约L3投影处)为中心线,射入X线。

腰椎过伸位X线片:患者站立于摄影台前,保持冠状面与摄影台垂直,双头抱头,向后仰,腹部向前挺,腰部后伸,使背部侧面形成弓形,并达最大限度,患者处于最佳后伸状态时曝光。中心线对准髂前上棘上约3cm处(约处于L3水平)。

腰椎过屈位X线片:患者站立于摄影台前,保持冠状面与摄影台垂直,双手抱头,向前弯腰,并达最大限度,患者处于最佳屈曲状态时曝光。中心线对准髂前上棘上约3cm处(约处于L3水平)。

1.3观察指标

本研究组在临床实践中发现后滑脱椎体位于L1～3时与位于L4,5时,腰椎前凸角(LL)存在差异,为更好地揭示腰椎不同部位椎体后滑脱矢状位平衡参数的变化,拟将腰椎后滑脱分为上腰椎后滑脱组(滑脱椎体位于L1～3)和下腰椎后滑脱组(滑脱椎体位于L4,5)。测量患者LL、骶骨倾斜角(SS)、骨盆倾斜角(PT)及骨盆入射角(PI)。LL为L1上终板与S1上终板延长线间的夹角;SS为S1上终板和水平线间的夹角;PT为S1上终板中点至股骨头中心连线与铅垂线间的夹角;PI为S1上终板的垂线与S1上终板中点至股骨头中心连线间的夹角。比较上述参数在上腰椎后滑脱组、下腰椎后滑脱组及对照组间的差异,以揭示上、下腰椎后滑脱后矢状位平衡参数的改变[9,10]。为减少测量误差,所有患者均用同一台机器拍摄X线片,所有参数均由2名临床医师独立测量,并取其平均值。

1.4统计学处理

应用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示,采用独立样本t检验进行比较;计数资料以例数和百分数表示,采用χ2检验进行比较;以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1腰椎后滑脱节段分布情况

腰椎后滑脱患者共47例,其中9例为双椎体后滑脱,L1,2后滑脱4例,L2,3后滑脱5例。共56个后滑脱椎体,且均为Ⅰ度后滑脱,其中L15例,L213例,L325例,L411例,L52例。

2.2腰骶部矢状位平衡参数比较

与对照组相比,上腰椎后滑脱组LL、SS增大,PT减小,差异有统计学意义(P<0.05,表1),PI差异无统计学意义(P>0.05,表1);下腰椎滑脱组LL、SS减小,PT增大,差异有统计学意义(P<0.05,表1),PI差异无统计学意义(P>0.05,表1)。典型病例影像学资料见图1。

表1腰骶部矢状位平衡参数

图13组典型病例影像学资料

3、讨论

腰椎后滑脱是腰椎滑脱中的特殊类型,是腰椎退行性变过程中的病理表现之一,其发生率相对较低。少有文献对其发病特点、节段分布、影像学特点、临床特点、诊断与治疗等进行报道。本研究发现腰椎后滑脱好发于L3,占44.6%(25/56),其可能原因是L3位于腰椎前凸角的顶点,属于椎体终板倾斜角的过渡区,多数L3下终板呈前上向后下倾斜,在人体上半身重力作用下,产生垂直于L3/L4椎间盘的作用力和向后下方平行于下终板的滑移力。当腰椎过伸时,L3/L4椎间盘压力减少,在上半身重力不变的情况下,向后下方滑移力增大,从而加重腰椎后滑脱风险(图2)。

图2L3后滑脱的机制

腰椎后滑脱究竟因何产生,有哪些因素可促使其进展加重,有哪些因素可延缓其进展目前尚待研究。多数研究证实,腰骶部矢状位失衡在腰椎前滑脱的发生、发展中发挥重要作用[6,11]。在腰椎前滑脱手术中,不仅需要复位椎体、解除压迫,同时需要矫正腰骶部矢状位不平衡的状态,以达最佳疗效[12,13]。研究腰椎后滑脱是否也存在腰骶部矢状位失衡及其特点,对腰椎后滑脱的预防及治疗具有积极意义。

本研究证实,腰椎后滑脱患者同样存在腰骶部矢状位失衡,且后滑脱部位不同,其腰骶部矢状位平衡参数变化也不同。据文献报道[14,15,16],不论是峡部裂还是腰椎退行性变引起的前滑脱,患者均表现出更大的PI,且滑脱越重,其增大越明显。PI增大后,SS代偿性增大,腰椎代偿性前凸,此时L5/S1椎间隙所受剪切力增大,容易引起腰椎前滑脱[17,18]。本研究发现,上腰椎后滑脱时,LL与SS也相应增大,但PT减小,而PI未发生明显变化。推测引起上腰椎后滑脱的机制可能为,当患者LL病理性增大时,SS代偿性增大,加之PT减小,此时上半身重力线后移,腰椎整体受到向后下牵拉力;同时,由于LL增大,上腰椎椎体向后下倾斜角亦增大,双重因素综合作用出现上腰椎后滑脱。

当腰骶部矢状位失衡时,骨盆的旋转是其有效的代偿机制[19]。在患者屈曲坐位、负重等因素作用下,腰椎退行性变加速,椎间盘脱水变性,椎间隙逐渐变窄,腰椎曲度逐渐丢失,此时SS减小,PT代偿性增大[7,20,21]。当骨盆旋转不足以代偿时,上半身重力线前移,腰椎向前滑移力增大,加重腰椎前滑脱风险[18,22]。本研究发现,下腰椎后滑脱有类似的改变,且下腰椎后滑脱时LL的减小与PT的增大比前滑脱更明显,提示下腰椎后滑脱时,上半身重力线前移更为明显。当上半身重力线明显前移,且LL急剧丢失,甚至过屈位出现下腰椎局部后凸时,下腰椎后方附件、韧带及肌肉张力增大,同时由于腰椎后方无对抗后滑脱强有力的解剖结构,下腰椎容易出现后滑脱。

有学者认为,腰椎前滑脱是腰椎退行性变过程中矢状位失平衡、上半身重力线改变、局部腰椎异常受力所导致,并与矢状位失衡互为结果[23,24]。腰椎退行性变过程中逐渐出现LL改变,并引起一系列代偿性改变,然而机体代偿机制有限,当机体代偿机制不足以抵消退行性变过程中的病理因素时,即出现腰骶部矢状位失衡[25,26]。本研究发现,腰椎后滑脱亦与腰骶部矢状位失衡密切相关。当LL变大而PT减小,或LL减小甚至局部后凸而PT明显增大时,应高度警惕腰椎后滑脱。

本研究初步探索了腰椎后滑脱影像学特点,以补充对腰椎后滑脱的认识,并指导临床诊疗。本研究发现,腰椎后滑脱好发于L3,其次为L2、L4。腰椎后滑脱与腰骶部矢状位失平衡密切相关。当上腰椎后滑脱时,LL与SS增大,而PT减小;当下腰椎后滑脱时,LL与SS减小、而SS增大。本研究为回顾性研究,纳入病例有限,未能在全脊柱X线片上进行测量,存在一定偏倚,结论仍有待更大样本、多中心的随机对照试验予以验证。

参考文献：

[9]叶林辉,刘蔚,倪婷,等.腰椎滑脱症融合术后脊柱矢状面平衡改变与疗效的关系[J].脊柱外科杂志,2018,16(3):129-133.

[10]周子玉,侯彩云,司建炜.退行性腰椎滑脱与退行性腰椎椎管狭窄症患者脊柱-骨盆矢状面参数的差异[J].脊柱外科杂志,2019,17(3):207-210.

何阿祥,许晨辉,谢栋,刘威,叶程,张辉,杨立利,刘万军.退行性腰椎后滑脱的节段分布及与腰骶部矢状位平衡参数的关系[J].脊柱外科杂志,2020,18(06):398-402.