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分期手术治疗胫腓骨下段开放骨折

2022-04-08 263 上传者：管理员

摘要：目的探讨分期手术治疗胫腓骨下段开放骨折的疗效。方法采用分期手术治疗18例胫腓骨下段开放骨折患者：一期行急诊清创、腓骨内固定及胫骨外固定支架固定，二期行胫骨切开复位内固定术。记录骨痂开始形成时间、骨折愈合情况、并发症发生情况。采用AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能，并记录踝关节活动度。结果患者均获得随访，时间11～30个月。骨痂开始形成时间2～3（2.5±0.3）个月。骨折均愈合，时间4～8（5.5±1.3）个月。未发生深部感染、骨髓炎、内固定松动及断裂等并发症。末次随访时，采用AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能：优8例，良9例，可1例；踝关节活动度：背伸10°～20°,跖屈28°～47°。结论治疗胫腓骨下段开放骨折，一期正确清创和选择合适的腓骨内固定方法，二期行胫骨切开复位内固定术，可取得满意疗效。

关键词：
分期治疗
手术治疗
胫腓骨开放骨折
软组织损伤
骨折固定术
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随着现代交通及工业的快速发展，由高能量损伤引起的胫腓骨下段开放骨折发病率呈上升趋势，且多合并不同程度的软组织损伤。目前临床上一般采用分期手术治疗，其中急诊一期处理方法对预后至关重要，应根据伤口位置、污染程度和软组织损伤程度采用个体化处理方案，以提高手术疗效，减少并发症的发生。2016年12月～2020年3月，我科采用分期手术治疗18例胫腓骨下段开放骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组18例，男13例，女5例，年龄21～65(35.6±6.3)岁。左侧11例，右侧7例。致伤原因：交通事故伤8例，重物压伤7例，高处坠落伤3例。软组织损伤Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，ⅢA型6例。伤后至一期急诊手术时间2～7(3.5±1.2)h。一期至二期手术间隔时间14～28(18.6±3.5)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期行急诊清创、腓骨内固定及胫骨外固定支架固定

硬膜外麻醉或全身麻醉下手术。患者仰卧位，清除创面污染物，予双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗，修剪挫伤皮缘，清除失活组织和小碎骨片，保留较大骨片，再次予双氧水、生理盐水及碘伏反复彻底冲洗。清创完成后进行腓骨骨折复位固定，GustiloⅠ型和Ⅱ型患者腓骨复位后根据骨折位置和骨质情况，选择1/3管型钢板、重建钢板和腓骨远端解剖锁定钢板固定；GustiloⅢA型患者先以⌀2.0mm克氏针腓骨髓内固定为主，以维持腓骨基本力线，然后采用组合式外固定支架跨踝关节固定，于胫骨近端前外侧和前内侧垂直骨干钻孔分别拧入2枚外固定针，再于跟骨外侧或距骨内侧垂直骨面钻孔分别拧入2枚外固定针，对胫骨断端进行闭合手法复位后，通过连接杆、连接杆锁扣和管针夹将4枚外固定针进行可靠固定，并根据胫骨骨折力线和复位情况在C臂机透视下进行适当调整。GustiloⅠ型和Ⅱ型伤口直接缝合，GustiloⅢA型筋膜层缝合后清除皮下脂肪组织，将撕脱皮肤打薄修整成整块皮下血管网全厚皮，均匀打孔后原位缝合闭合创面，并采用VSD治疗。术后行抗感染、消肿及预防下肢深静脉血栓等治疗，定期换药和进行外固定支架针道护理，密切观察VSD引流及伤口情况，若伤口出现皮肤坏死，则根据创面情况决定是否行清创植皮或皮瓣转位治疗。待伤口无感染迹象、软组织肿胀消退出现皮肤皱褶征时拆除外固定架，使用注射器抽取双氧水、生理盐水和聚维酮碘溶液反复冲洗针道3遍后石膏固定，待1周左右钉道闭合后，复查血常规、红细胞沉降率和C-反应蛋白，再次确认无感染。

1.2.2 二期行胫骨切开复位内固定术

硬膜外麻醉或全身麻醉下手术。患者仰卧位，于胫骨前外侧或内侧做长约5cm的小切口，切开深筋膜，用骨膜剥离器在深筋膜与骨膜之间剥离，建立潜行隧道，插入解剖型钢板，并于钢板两端螺钉孔内分别打入1枚克氏针固定，经C臂机透视确认骨折复位及钢板位置良好后，经相对应孔处做皮肤小切口，于钢板两端拧入3～4枚螺钉固定。术后行抗感染、消肿和预防下肢深静脉血栓等治疗。患肢抬高位放置，使用支具将踝关节固定于足背伸90°位，预防足下垂。术后第2天开始行踝、膝关节屈伸功能训练，每天3～4次，每次20～30min。术后10～12周开始扶拐下地负重行走，经影像学检查证实骨折愈合后可完全负重行走。

1.3 观察指标及疗效评价

①骨痂开始形成时间，骨折愈合情况，并发症发生情况。②采用AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能，并记录踝关节活动度。

2、结果

患者均获得随访，时间11～30个月。1例GustiloⅢA型患者一期手术治疗后出现小腿下段腓骨侧部分皮肤坏死，经清创VSD和植皮治疗后创面闭合，其余患者开放伤口及二期胫骨内固定切口均一期愈合，未发生深部感染、骨髓炎等并发症。骨痂开始形成时间2～3(2.5±0.3)个月。骨折均愈合，时间4～8(5.5±1.3)个月，骨折线及骨间隙消失，断端骨痂密度在正常值区间内。1例发生腓骨髓内克氏针松动、退针，腓骨愈合后予以拆除；其余患者均未发生内固定松动、断裂。末次随访时，采用AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能：优8例，良9例，可1例；踝关节活动度：背伸10°～20°,跖屈28°～47°。

典型病例见图1～3。

3、讨论

3.1 胫腓骨下段开放骨折的临床特点及治疗原则

小腿中下段的特殊解剖结构导致皮肤组织血循环差，当损伤处理不当时易发生皮肤坏死、感染、骨外露及骨髓炎等并发症。临床治疗原则主要是彻底清创，修复血管、神经，覆盖创面，控制感染，尽可能恢复胫腓骨长度、下肢力线及踝关节功能。随着临床医师对软组织重要性认识的提高，治疗高能量导致的开放胫腓骨下段骨折多选择分期手术治疗。损伤控制骨科学理念主张早期手术尽量简化，以减少再损伤及二次打击，并应尽快彻底清创，优先修复血管、软组织，恢复肢体血供和力线[1]。

3.2 胫腓骨下段开放骨折的治疗体会

对于治疗胫腓骨下段开放骨折，急诊一期处理是为了更好地恢复小腿力线，笔者主张在处理开放伤口的同时一并进行腓骨有效内固定和闭合复位胫骨骨折跨踝关节外固定支架固定，为阶段性分期治疗提供条件。腓骨的复位内固定不仅可辅助胫骨复位，而且能提高胫骨骨折的稳定性。特别需要重视的是，应根据软组织损伤情况选择合适腓骨内固定方法，以避免发生软组织并发症及骨感染，否则不仅会增加治疗难度和周期，而且会严重影响踝关节功能的恢复[2]。本组GustiloⅠ型和Ⅱ型患者腓骨复位后选择1/3管型钢板、重建钢板和腓骨远端解剖锁定钢板固定，GustiloⅢA型患者则以⌀2.0mm克氏针腓骨髓内固定为主。此外，对于伤口闭合方法也因根据皮肤软组织损伤情况个体化选择，因为小腿下段皮肤是全身微循环较差的部位，伤口闭合方法选择不当将会导致局部皮肤坏死。笔者认为，对于GustiloⅠ型和Ⅱ型患者，在无张力下可一期直接缝合伤口，而GustiloⅢA型及以上患者，应该选择清创原位皮肤，削薄均匀后戳孔回植，VSD治疗或清创VSD联合皮瓣转位修复。采用VSD治疗不仅能降低感染发生率，还可提高剥脱皮肤软组织回植的成活率[3]。本研究中，骨痂开始形成时间2～3(2.5±0.3)个月。骨折均愈合，时间4～8(5.5±1.3)个月。未发生深部感染、骨髓炎、内固定松动及断裂等并发症。末次随访时，采用AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能：优8例，良9例，可1例；踝关节活动度：背伸10°～20°,跖屈28°～47°。

3.3 胫腓骨下段开放骨折的治疗注意事项

①应尽可能恢复腓骨的解剖位置，因为腓骨的良好复位不仅能辅助胫骨复位，提高胫骨骨折的稳定性，为二期胫骨的复位固定创造有利条件，而且对维持踝穴的正常位置和踝关节稳定性具有重要作用。研究[4]认为，恢复腓骨长度以及腓骨远端与胫骨的解剖关系是二期胫骨复位和获得良好踝关节功能的关键，腓骨骨折的不良复位必然会引起外踝的上移，导致距骨在踝穴内失稳和改变踝关节运动轴，并最终导致创伤性关节炎。②针道感染是外固定支架技术最常见并发症，拆除外固定架时应使用注射器抽取双氧水、生理盐水和聚维酮碘溶液反复冲洗针道3遍，以降低二期胫骨内固定手术感染风险。③拆除外固定支架后，待1周左右钉道闭合后，复查血常规、红细胞沉降率和C-反应蛋白，再次确认无感染后方可行二期胫骨下段骨折切开复位内固定术。

综上所述，治疗胫腓骨下段开放骨折，一期正确清创和选择合适的腓骨内固定方法，二期行胫骨切开复位内固定术，可取得满意疗效。

参考文献:

[1]孙东东,刘群,孙明林.骨科损伤控制理念指导下应用克氏针结合外固定支架治疗胫腓骨远端开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(9).768-773.

[2张勇华,李竖飞,朱国权.外固定支架联合有限内固定分期治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的疗效[J].广州医科大学学报,2019,47(4)75-78

[3]卓恩德,陈业平,罗逸林.负压封闭引流治疗四肢开放损伤的疗效[J].临床骨科杂志,2020,23(5):696-698.

[4]李文菁,李庭,孙旭,等.骨折术后胫腓远端骨性连接的影像学特点及其对踝关节活动度的影响[J].中华医学杂志,2019,99(21):1621-1625.

文章来源：倪凌之,赵琦辉,雷文涛.分期手术治疗胫腓骨下段开放骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(02):284-287.