截至2018年底,我国60岁及以上老年人口已达2.49亿,65岁及以上人口达1.67亿,分别占总人口的17.9%和11.9%[1]。伴随着我国“三多一少”(失能、高龄、空巢老人多但子女少)的老龄化格局及医养护多重需求的出现,护理院迅速发展,成为养老的重要选择。身体约束被广泛应用于护理院,以保护老年人安全和预防意外事件发生。但有研究[2]显示,身体约束不仅会降低护理院长期照护服务质量,还会对老年人生理、心理和社会产生不良后果,对家属和护理人员带来负面影响。因此,减少老年人身体约束,实现身体约束最小化,成为老年人长期照护质量提升的重要指标。我国减少身体约束的研究主要集中在ICU和精神科等,针对护理院老年人的研究[3]相对较匮乏。本文旨在综述护理院身体约束使用现状、影响及减少身体约束使用的策略,为护理院减少身体约束实践提供参考依据。

1、身体约束的概念

身体约束的定义目前尚无统一标准,不同研究中对身体约束的界定也不一致。2017年澳大利亚循证护理中心(Thejoannabriggsinstitute,JBI)更新了身体约束的概念,即干预患者做出某种决定或限制其身体自由活动的行为,是由于各种原因,通过物理或药物方法对患者使用约束[4]。2016年14个国家48名专家通过改良德尔菲法形成身体约束定义共识:即通过使用任何方法附加或邻近患者的身体,患者不能轻易将其移除,限制患者自由活动或使患者不能正常接近自己身体的行为或过程[5]。我国在《护理敏感质量指标实用手册》(2016版)[6]将身体约束定义为:住院患者在医疗机构的任何场所,徒手或采用物理的、机械的设备和材料或使用患者不易移动的设施来限制患者活动或正常运用身体的自由。

2、护理院身体约束使用现状

身体约束在护理院中使用普遍,且存在较大差异。Hofmann等[7]于2015年对瑞士20家护理院的1362名老年人进行调查显示,身体约束使用率为26.8%,其中双侧床栏最常使用(20.3%)。Heinze等[8]报道显示,德国护理院身体约束使用率为26.3%,高于医院的9.3%。此外,日本长期照护机构身体约束平均使用率为25.5%[9]。Estévez-guerra等[10]调查显示,西班牙长期照护机构身体约束使用率高达89%。我国相关研究主要集中在香港地区和台湾地区的护理院或长期照护机构,大陆地区尚无护理院身体约束使用的大规模调查。有研究显示,中国台湾长期照护中身体约束使用率为62%[11],中国香港护理院身体约束率约为20%(2009年)[1]。Lam等[12]一项11年的观察性研究显示,从2005—2015年,中国香港长期照护机构身体约束使用率从52.7%增加到了70.2%。由此可见,各国护理院身体约束使用率存在明显差异,且同一国家不同研究者调查的身体约束使用率也存在一定差异,其主要原因为:(1)身体约束的定义不统一:如有研究认为床栏不属于身体约束的范畴[13]。(2)数据收集方法不同:身体约束数据收集主要有盲法直接观察、标准化问卷调查、查看医疗记录和采访老年人等[8],且不同方法收集的数据有一定的差异。(3)其他:护理环境、样本量大小、社会文化及政策法规等[4]。

3、身体约束使用的影响

3.1对老年人的影响

身体约束会对老年人生理产生一系列负面影响,甚至导致死亡。有研究[14,15]显示,身体约束易导致老年人行动力受限和日常生活能力下降。长期使用身体约束还会导致一系列的并发症,如压力性损伤、肺部感染、下肢深静脉血栓、跌倒、肌肉萎缩、尿失禁及营养失调等[15,16,17]。此外,身体约束使用不当会直接对老年人造成损伤,增加其痛苦,如皮肤擦伤、撞伤、软组织和神经损伤和骨折,甚至窒息死亡[18]。澳大利亚一项回顾性队列研究[19]结果显示,护理院有5个案例是因身体约束导致窒息死亡。Berzlanovich等[20]在27353例尸检中发现,有22例是因身体约束死亡,其中勒死11例,胸部压迫8例,头颈悬吊3例,有16例发生在护理院。身体约束使用对护理院老年人的心理既有积极正向影响又有消极负面影响[21]。Hardin等[22]一项定性研究显示,超过一半的老年人对身体约束感觉良好或认为约束使其感觉更安全。这与芬兰一项研究[23]结果类似,但不同的是老年人同时也会有沮丧、恐惧、孤独和失去尊严的感受。有研究显示,老年人认为身体约束是对他们自主权利的侵犯及自由的限制,会让其感到愤怒和不安,甚至抑郁[24,25],同时失去对护理人员的信任[26]。在社会方面,被约束的老年人因减少了与外界的沟通互动,加上心理情绪反应,导致社交隔离和社会活动减少[8,27]。被约束的老年人因行动不便且需要人照顾往往会产生低自尊及低社会价值等[28],这些心理社会负面影响在一定程度上增加了老年人的攻击性行为和破坏性行为,导致身体约束使用的概率增大,形成了恶性循环,影响老年人生活质量[27]。

3.2对家属的影响

有研究[21]显示,家属对身体约束持积极态度,认为是防止伤害老年人自身或他人的保护措施。但Newbern等[29]研究表明,家属在看到自己亲人被约束时会感到不舒服、内疚和无奈。也有家属描述参与身体约束使用决策时感到矛盾,心情十分复杂[29]。另外,家属会对老年人约束期间的安全和舒适感到担忧,对约束行为感到生气,认为护理人员采取身体约束是为减少工作任务而并非必须使用[2]。

3.3对护理人员的影响

护理人员作为身体约束的主要执行者,在实施身体约束的过程中也会承受心理负担。一项质性研究[31]显示,护理人员在实施身体约束过程中,尤其是约束精神异常、有攻击性行为和破坏性行为的老年人,会遭受身体伤害(拳打、咬伤和刺伤等)或心理压力(向护理人员口吐唾液)。身体约束使用涉及伦理问题,护理人员也常因此陷入道德困境[32],这与Leahy-warren等[33]研究结果一致。

4、护理院减少身体约束使用的策略

4.1正确评估身体约束使用指征

明确约束指征可保证合理使用身体约束,避免滥用而增加约束所致不良事件的发生。国际医疗卫生机构认证联合委员会[34]指出,身体约束在避免或预防老年人受伤、治疗需要但没有替代方法的情境下才可使用。澳大利亚指南中心[35]2016年4月更新了约束使用标准:约束使用前应权衡利弊,利大于弊时才可使用;倡导无约束环境,寻求约束替代方法;除紧急情况外,约束使用前应全面评估并记录;加强实施过程中的监测。此外,国外研究者制定治疗干扰计划[36]及ICU约束决策轮[37]等工具,国内学者开发精神科[38]及ICU约束使用评估量表[39]等,以判断患者是否需要约束或实施约束替代方法。以上决策或评估工具虽不是针对护理院老年人实施,但对规范护理院身体约束评估及使用有一定的借鉴意义。

4.2护理人员的教育干预

国内外研究[40,41]显示,护理人员身体约束知识和态度是影响身体约束使用的重要因素。提高身体约束知识和态度的最佳方式是教育干预。有研究[42]表明,教育培训对改善护理人员的知识、态度、行为及降低身体约束使用率有显著意义。但也有研究[43]显示,护理人员身体约束使用态度和身体约束使用率在干预前后没有显著变化。Mohler等[44]系统评价认为,没有足够的证据证明教育干预能减少长期照护中的身体约束使用。Lan[45]对10篇随机对照试验进行定量分析发现,护理人员的教育计划对减少身体约束有效,教育时间越长、次数越多对减少身体约束越有效。为提高教育培训的有效性,教育计划的制定和培训的实施与监督需要不同学科、不同层次的人员共同参与[45]。教育方式应采用授课、示范、小组讨论、视频学习等多样化方法;教育的内容应丰富且适用,如包含身体约束的正确使用、替代方法、临床决策及伦理等[42]。

4.3组织干预

身体约束的使用受到多种因素的影响,其中组织管理因素在身体约束使用中扮演了十分重要的角色。有研究[46]显示,护理院的环境、护理人员配比、身体约束相关制度等与护理人员合理使用身体约束密切相关。因此,组织干预是减少身体约束的重要组成部分,其主要干预措施如下。

4.3.1开展老年护理专家咨询

Evans等[47]一项随机对照试验中,干预组1接受身体约束教育,干预组2接受相同教育并增加每周12h的护理专家咨询,结果显示,干预6个月后两组患者身体约束使用率分别下降23%和56%。Gordon等[24]在实施每2周1次的在线视频案例讨论和简短教学18个月后发现,相比对照组,干预组使用身体约束的可能性降低了75%。提示对护理人员进行教育干预并结合老年护理专家咨询在减少身体约束使用方面更有意义。

4.3.2增加护理人员配比

护理人员常因工作任务繁重、人员不足等因素而选择使用身体约束[11]。一项老年精神病科研究[48]显示,增加22%护士和42%助理护士后,身体约束率由19%降至8%,约束时间由原来的3162h降至781h。也有研究[8]显示,护理人员配比低与高身体约束使用率无关。Castle[49]研究显示,护理院身体约束使用率与护理人员配比无关,但与护理专家的配比呈负相关。虽然护理院身体约束使用率与护理人员配比的关系还需进一步研究证实,但充足、合理的人员配备是减少身体约束和提高长期照护质量的重要条件。

4.3.3提供身体约束替代方法

对老年人实行身体约束之前,评估其未满足的需求,寻求替代方法是实践最小化身体约束的重要步骤。针对老年人的身体约束替代方法[50,51]:(1)环境改善:提供舒适、安全、安静、家庭化、熟悉的环境。(2)满足生理需求:满足其衣食住行基本需求,改善睡眠、减轻疼痛等。(3)心理安慰:给予同伴、家庭支持,转移注意力,舒缓压力,适当倾诉。(4)维持社会能力:帮助老年人获得基本生活能力,鼓励其积极参加社交活动。(5)了解老年人行为方式:熟悉老年人生活习惯,及时发现其行为改变。(6)提供约束替代工具:如髋部保护器、防滑袜、脚底或坐垫传感器和床头报警器等。身体约束的替代方法虽多,但仍缺乏相关文献研究对其效果的评价及替代约束的具体实施方法,护理人员也常因不确定替代约束的效果,为避免造成意外发生而较少使用约束替代方法。

4.3.4制定相关法律法规和政策

身体约束的使用与国家的法律法规及政策有关,因此,许多国家制定了减少身体约束的相关法规。如加拿大将“减少身体约束、保证患者安全”立法[36],JBI制定相关指南要求减少不必要的身体约束,实行身体约束最小化[4]。美国于1987年采用综合预算调节法(Theomnibusbudgetreconciliationact,OBRA)要求后,护理院老年人有危险或要预防受伤时才暂时采用身体约束,并于1991年通过患者自我决定法案(PatientSelf-determinationact)表示患者有权拒绝身体约束[52]。OBRA颁布后,护理院身体约束使用率从35%(1991年)显著下降到3.3%(2010年)[41]。有研究[53]表明,护理院从政策立法上倡导减少身体约束,结合护理人员培训和专家咨询等方法能有效降低身体约束使用。我国台湾地区于2009年在医院质量指标中要求使用身体约束家属需签署协议[54]。目前,大陆地区尚未出台护理院身体约束相关法律法规,仅在精神卫生法中提到身体约束使用要求。

4.4多组分干预

多组分干预是结合政策立法、教育干预及组织干预等多方面制定的计划,是减少身体约束的最佳措施[45]。德国一项随机对照试验[55]结果显示,通过提高身体约束的认识,教育培训护理人员,提供替代约束的工具,案例讨论给予约束决策支持,干预3个月后身体约束使用率显著下降。Kopke等[56]以临床指南为依据,运用计划行为理论实行多组分干预6个月后发现,干预组比对照组身体约束使用率低6.5%,从基线31.5%下降到22.6%。但最新一项研究[57]中对Kopke等[56]的干预措施进行了更新简化,干预组1使用更新版指南,干预组2接受原版指南干预方案,对照组提供印刷的学习材料并优化常规护理,干预12个月后结果显示,两个干预组身体约束使用率降低,差异有统计学意义(P<0.05),但与对照组相比,两组干预方案对降低护理院身体约束使用率并无明显优势;干预组1的总成本为44509美元,干预组2的总成本为19662美元,对照组材料成本为216美元。上述结果说明,使用多组分干预措施能有效减少护理院身体约束使用,但干预实施过程中的人力、物力、财力等是实施面临的挑战。目前,我国人口老龄化发展迅速,长期照护服务体系尚未完善,较难实施多组分干预措施。

5、小结

身体约束广泛应用于护理院,并对老年人生理、心理及社会等多方面产生负面影响,减少身体约束已成为各国关注重点。为减少我国护理院老年人身体约束,提高其长期照护服务质量,提示应加快制定身体约束使用相关法律法规,倡导无约束使用护理环境,结合国外相关指南,出台适合我国护理院的身体约束使用规范或指南;提供替代约束方法并开展案例讨论和老年护理专家咨询等给予约束决策支持;护理人员应加强身体约束相关知识培训,提升其身体约束认知及积极寻求替代约束方法。

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