预立医疗照护计划(advancecareplanning,ACP)是指病人在清醒状态下,根据已获得的病情状况、疾病预后和可能采取的临终救护措施等预先进行自我决策,以确保在丧失自主决策权时获得符合其期待和偏好的医疗服务[1]。ACP可以促进病人生命末期医疗护理意愿的表达,尊重病人的自主权和决策权,提高病人临终阶段的生存质量,防止过度医疗的资源浪费,还有助于缓解家属的决策压力[2]。ACP有多种形式,包括生前遗嘱、指定持久的医疗保健授权书、不复苏令和生命维持治疗医嘱(physicianordersforlife-sustainingtreatment,POLST)等[3]。ACP在澳大利亚、英 国、美国等多个国家具有法律效力,且已广泛应用[2,4],但在我国仍处于探索和实践阶段。近年来,国家卫生健康委相继出台相关政策文件,提倡重点发展安宁疗护工作[5-6],ACP工作的开展也得到进一步推动。部分病人在病情极度危重甚至濒临死亡阶段就诊于急诊科,由于没有预先制定ACP,因此会面临接受与其意愿不符的护理需求的风险[7]。急诊科护士作为病人急救护理及提供医疗照护服务的核心成员,在ACP的推广和实施上发挥重要作用。目前,我国对急诊科护士ACP知识、态度、行为现状的了解有限,本研究旨在了解急诊科护士ACP知信行现状,并分析其影响因素,为进一步研究提供理论依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法选取2023年7月—2024年1月上海市3所三级甲等医院急诊科的221名护士为研究对象。纳入标准:1)具有护士执业资格证;2)知情同意并自愿参与本调查。排除标准:1)实习、进修护士;2)因其他原因不能完成调查的护士。221名急诊科护士中,男23人(10.4%),女198人(89.6%);年龄22~53岁。本研究经过我院医学伦理委员会审批(伦理号:B2023-267)。

1.2调查工具

1.2.1一般资料

调查表一般资料调查表由研究者自制,内容包括性别、年龄、婚姻状况、子女情况、宗教信仰、文化程度、自身住院经历、至亲住院经历、丧亲经历、半年内照顾临终病人数、处理死亡经验、对死亡的态度等。

1.2.2 ACP知信行量表

1)ACP知识问卷:采用由马红梅等[8]编制的ACP知识问卷,该问卷共9个条目,采用Likert4级评分法,1~4分分别表示“完全不了解”“了解”“部分了解”“完全了解”,总分为9~36分,得分越低表明ACP知识掌握越差;按条目中等分值[(1+4)/2=2.5分]对知识水 平 进 行 界 定。该 问 卷 的Cronbach'sα 系 数 为0.950;本研究中该问卷的Cronbach'sα系数为0.975。2)ACP态度问卷:采用由谌永毅等[9]编制的ACP态度问卷,该 问 卷 共11个 条 目,用 于 测 评 护 理 人 员 对ACP开展过程中相关问题持何种态度,1~3分分别表示“不同意”“中立”“同意”,得分越低表明ACP态度越差;按条目中等分值[(1+3)/2=2.0分]对行为水平进行界定。该问卷的Cronbach'sα系数为0.743;本研究中该问卷的Cronbach'sα系数为0.874。3)ACP行为问卷:采用由谌永毅等[9]编制的ACP行为问卷,该问卷共5个条目,设有“否,现在或将来都不想做”“否,现在或将来想做”“是”3个选项,分别计0~2分,总分为0~10分;按条目中等分值[(0+2)/2=1.0分]对行为水平进行界定。该问卷的Cronbach'sα系数为0.746;本研究中该问卷的Cronbach'sα系数为0.894。

1.3资料收集方法

本研究采用电子问卷进行调查,由本研究团队成员发放。在征得医院同意后,研究人员向调查对象解释本研究的目的、意义和内容;在获取调查对象的知情同意后,邀请其参与本调查,对于填写过程中出现的疑问当场解答。且电子问卷设置同一IP或微信号限填1次,防止重复填写。本研究共发放电子问卷243份,回收243份问卷,剔除信息不全的问卷22份,最后保留有效问卷221份,有效回收率为90.95%。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据分析。定性资料用频数和百分比(%)表示,采用χ2检验进行分析;服从正态分布的定量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验和方差分析。采用多重线性回归分析探究急诊科护士ACP知识、态度、行为的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1急诊科护士

ACP知信行现状221名急诊科护士ACP知识问卷得分为(20.20±7.96)分,对ACP知识问卷9个条目完全了解的急诊科护士有7名(3.2%)。ACP态度问卷得分为(25.22±3.95)分,其中有108名(48.9%)护士支持开展ACP,见表1。ACP行为问卷得分为(5.22±2.19)分,见表2。

表1急诊科护士ACP态度现状

表2急诊科护士ACP行为现状

2.2急诊科护士ACP知信行水平的单因素分析(见 表3)·4478·

表3急诊科护士ACP知信行水平的单因素分析

2.3急诊科护士

ACP知信行水平的多因素分析分别以ACP知识、态度、行为问卷得分为因变量(原值输入),将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行多重线性回归分析。定量资料以原值输入,其他自变量赋值方式见表4。多重线性回归分析结果显示,获得过ACP相关教育、ACP推广意愿是急诊科护士ACP知识的影响因素(P<0.05);性别、子女情况、ACP推广意愿是急诊科护士ACP态度的影响因素(P<0.05);性别、年龄、ACP推广意愿是急诊科护士ACP行为的影响因素(P<0.05)。见表5。

表4自变量赋值情况自变量

表5急诊科护士ACP知信行水平的多重线性回归分析变量

3、讨论

3.1急诊科开展

ACP的重要性尽管急诊科存在病人病情危急、抢救时间紧迫、缺乏私人空间等特点,但急诊科逐渐被视为开展ACP的必要场所。有质性研究表明,经急诊入院病人愿意讨论死亡率、疾病潜在风险等问题,以及ACP在加强其身心健康方面发挥的作用,且病人强调医护人员的专业知识在主导开展ACP方面发挥了重要作用[10]。美国的一项研究表明,有75%的老年重症病人就诊于急诊科,超过70%的病人表示需要优先考虑的是生活质量而不是存活天数[11]。然而,急诊科有56%~99%的老年病人没有开展过ACP[7]。因此,其接受的治疗和护理与其意愿可能不一致。英国一项队列研究调查70岁以上人群在紧急住院后1年内的死亡率,结果表明,病人在急诊入院后1年内死亡率约为20%,其中大多数死亡发生在入院后3个月内[10]。另外,有研究报告显示,急诊入院病人死亡率为22.4%[12]。由于急诊科病人存在较多的潜在风险,且在急诊入院后死亡发生率高。因此,急诊科是触发开展ACP的重要环境之一,急诊科护士应考虑与病人及其家 属 讨 论ACP,关 注ACP在支持病人身心健康方面的潜在作用,并在适当情况下为病情恶化和死亡做好准备。

3.2急诊科护士ACP知信行现状

3.2.1急诊科护士ACP知识相对匮乏本研究结果显示,有65.2%的急诊科护士从未听说过ACP,仅有10.9%的护士获得过ACP相关教育。本研究中急诊科护士ACP知识问卷得分为(20.20±7.96)分,仅有7人获得满分(3.2%),低于马红梅等[8]的调查结果。与张洁等[13-14]的调查结果相比,上海市急诊科护士获得的ACP相关教育较少,对ACP知识的掌握程度有待进一步提升,这可能与研究对象不同有关。急诊科护士工作中更多的是与病情极度危重且急需抢救的病人接触,故医院较重视对急诊科护士急救护理、突发公共卫生事件应对等知识的培训,从而导致不同科室护理人员的ACP知识得分存在差异。其次,在美国,ACP的应用时间较早,且已建立了相对较完整的 法 律 体 系[15],而 我 国 由 于 伦 理 观 念 的 差 异,ACP的开展暂未得到积极推广,缺乏 相 关 课 程 与 培训,导致护理人员对ACP知晓率较低。因此,在政策支持的基础之上,护理管理者可通过多样化的培训方式来提升急诊科护士对ACP知识的掌握与应用,为今后ACP在急诊的推行做准备。

3.2.2急诊科护士ACP态度较积极本研究结果表明,有108名(48.9%)急诊科护士支持开展ACP工作,虽然与顾佳欢等[16-17]的调查结果相差较大,但在急诊护士对ACP相关知识了解程度不深的前提下,仅有3人(1.4%)表示不同意开展ACP,有110名(49.8%)急诊护士持中立态度,表明急诊科护士对于开展ACP的态度较为积极。这可能与73名(33.0%)急诊护士认为开展ACP有困难有关,且84名(38.0%)急诊护士认为与开展ACP相比,保护生命更重要。ACP会引导民众主动思考死亡,这与我国传统文化是相互矛盾的;当终末期病人需要对自己的治疗措施进行决策时,医护人员倾向于先与病人家属沟通,在家属决策后再根据家属意愿选择性地告知病人病情及治疗措施,而家属通常会采取隐瞒的态度。因此,家属通常认为病人对疾病不良预后的认知会影响病人的幸福感[18],这种情况极大程度地阻碍了ACP在临床中的开展。而国外的相关研究表明,提前制定ACP可以改善临终关怀,提高病人和家属的满意度,减少幸存亲属的压力、焦虑和抑郁情绪[1,19-20]。本研究中,201名护士(95.5%)表示愿意推广ACP,其中有98名(44.3%)认为ACP可以减少病人终末期痛苦,说明绝大多数护理人员已经开始意识到ACP的重要性,但缺乏开展ACP的动力,比起开展ACP的主导者,其更愿意成为推广者,这可能与部分急诊护士认为开展ACP的过程会涉及放弃维持生命治疗、死亡等话题而增加自身的 情 感 负 担,且 这 不 属 于 自 身 的 工 作 职 责 有关[21]。因此,不仅需要提升急诊科护士的ACP意识水平,还要在推广ACP的过程中重视护理人员的心理健康状况和心理调适。

3.2.3急诊科护士ACP实践不足本研究结果显示,急诊科护士ACP相关行为参与率较低,参与率最高的条目是“是否讨论过生命终末期或死亡相关问题”(25.3%),其他条目参与率均低于25%,较Shepherd等[22]报道的护理人员ACP行为参与率为54%的结果更低。急诊科护士担负着对病情紧急病人的预检分诊、危急病人的急救处置、病情危重病人的抢救配合等职责,由于病人病情变化快且复杂,急诊科护士通常在黄金急救时间全力配合抢救,因此在临床工作中,急诊科护士ACP的参与率相对较低。其次,可能与ACP在我国的推广尚未深入有关。目前,我国尚未出台有关生前预嘱及ACP的相关法律文件,对于发起ACP的责任和权限尚不明确,缺乏实施ACP的条件;而前来急诊科救治的病人及陪同家属的首要需求 是 紧 急 抢 救 病 人 生 命,护 士 担 心 此 时 开 展ACP会引发与 家 属 的 冲 突,带 来 不 必 要 的 纠 纷。此外,从行 为 问 卷 结 果 中 可 以 看 出,各 条 目 均 有 超 过60%的急诊护士表示现在或将来想做ACP相关工作,虽然护理人员对于ACP的推广意愿很高,但ACP相关事项的执行力却较低,说明急诊护士ACP态度和行为之间存在较大的差异性,未来在急诊科开展ACP相关工作具有一定难度。邓仁丽等[23]的研究建议实施以家庭为中心的ACP,因人而异开展个性化沟通及共同决策,为开拓符合我国国情的ACP模式提供参考。因此,护理管理者在制订相关计划时需要将急诊科科室特点及病人病情危重程度相结合,同时在实施ACP过程中,政府及我国医疗机构应给予相关支持。

3.3急诊科护士ACP知信行的影响因素

本研究结果显示,ACP推广意愿是急诊科护士ACP知信 行 水 平 的 影 响 因 素,与 既 往 相 关 研 究 结果[24-25]一致。这可能与愿意推广ACP的急诊科护士·4482·CHINESEEVIDENCE-BASEDNURSINGDecember,2024Vol.10No.24更能理解和认可ACP在生命结束时保持病人自主权、实现有尊严地死亡和提高生活质量方面所发挥的作用有关[26]。而女性及有子女的护士其ACP态度水平更积极,这可能与女性的感性细腻有关;且有子女的急诊科护士更易因家庭和亲人的影响与病人或家属共情。此外,性别和年龄也是ACP行为参与率的影响因素,年龄越大的护理人员会更多地考虑生命终末期或死亡的问题,随着护理人员年龄的增长以及临床工作经验的积累,其对于ACP重要性的认识更高。因此,未来若在急诊科推广ACP相关内容时应注重男性或年龄较小的急诊科护理人员相关知识培训,提升其对ACP的认知水平。

4、小结

急诊科护士对于ACP的相关知识了解较少,所持态度较为积极,虽具备推广ACP的意愿,但缺乏参与ACP的行为。应加强急诊科护士对ACP相关知识全面系统的培训,提升护理人员的ACP认知水平,重视在急诊科推广ACP的重要性。同时,可加强政策引导,出台保护性法律法规,在护士开展ACP的过程中保驾护航,逐步开展并推广ACP,最终使急诊科病人及家属获益。

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基金资助:中华医学会杂志社2022—2023年护理学科研究课题,编号:CMAPH-NRI2022053; 2023年复旦大学附属中山医院医学人文和思政调研课题,编号:SZ2023-2;

文章来源:吴宇婷,郑吉莉,丁盛梅,等.急诊科护士预立医疗照护计划知信行现状及其影响因素[J].循证护理,2024,10(24):4477-4483.