急性中毒是急诊常见急症之一，《2023中国卫生健康统计年鉴》[1]显示，创伤和急性中毒仍是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病之后的第五大居民死亡原因。我国2012～2016年急性中毒流行病学概况分析(n=114 658)结果显示，药物中毒在所有物质中毒中的占比为17.78%,排在第三位[2]。此外，随着城市规模扩大化、农村人口逐渐减少，化学药品导致的急性中毒患者数量呈上升趋势[3],导致我国居民急性中毒的药物以镇静催眠抗精神病药、镇痛药、抗抑郁药、感冒咳嗽药及心血管药等治疗性药物为主[4-5]。

由于多数药物/毒物中毒缺乏特效解毒剂，而血液净化治疗对药物/毒物中毒的作用日益凸显，因此近年来临床使用血液净化治疗急性中毒越来越多，用以清除药物/毒物，同时也可进行支持治疗[6]。然而，由于药物的理化性质和药代动力学特点对血液净化治疗的清除率具有明显影响[7],且药物种类繁多、临床医生难以全部熟知每一种药物中毒时需采用的血液净化治疗模式，因此临床应用血液净化治疗药物急性中毒仍面临较为复杂的局面。目前，国内关于血液净化治疗在临床常见药物急性中毒方面的应用尚无统一推荐意见，因此《基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗共识》专家组组织、制订了《基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗共识》(以下简称本专家共识),以期提升临床医生对临床常见药物急性中毒药代动力学及其血液净化治疗的认识，辅助临床医生选择更合理的血液净化治疗模式、制定恰当的治疗方案、进行科学的临床决策等。

1、本专家共识制定方法

本专家共识采用共识会议法制定：2024年2月由国内26个省、直辖市、自治区的68名专家与美国急诊医师学会(American College of Emergency Physicians, ACEP)的1名华人专家组成《基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗共识》专家组，专家组成员涵盖急诊医学、重症医学、临床药学等多个领域，并以药代动力学为核心，结合国内外相关研究进展、指南、专家共识等，围绕临床常见药物急性中毒血液净化治疗的一系列关键问题，通过2次线上讨论会(2024年5月、2024年8月)及多轮函审等方式反复讨论、修改，最终定稿。定稿后，采用Likert scale法，由专家组成员对所有推荐意见的推荐强度进行在线投票、评分，以1分为强烈不推荐，2分为不推荐，3分为考虑推荐，4分为推荐，5分为强烈推荐，以参与投票专家评分的平均值作为最终推荐强度评分。

本专家共识文献检索策略：以“中毒”“药物中毒”“血液净化”“血液灌流”及临床常见导致急性中毒的药物中文名称为中文关键词检索万方数据知识服务平台、中国知网，以“poisoning”“overdose”“toxicology”“toxicity”“renal dialysis”及临床常见导致急性中毒的药物英文名称为英文关键词检索PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library等数据库，检索时间限定为建库至2024-08-31。

2、临床常见药物急性中毒风险及病情评估

推荐意见1:对于可疑药物急性中毒患者，应首先判断并迅速采取稳定患者生命体征的措施，同时评估药物中毒风险并判断中毒严重程度。(推荐强度评分：4.92分)

推荐意见2:对于药物急性中毒患者，条件允许的情况下应及时留取标本用于毒物检测，毒物检测有助于明确导致急性中毒药物的成分、评估病情及治疗。(推荐强度评分：4.79分)

对于所有可疑临床常见药物急性中毒患者，应迅速判断其生命体征，若生命体征不稳定，则应立即采取稳定生命体征的措施，包括建立人工气道及呼吸或循环支持治疗等[8-9]。

药物中毒风险评估应与复苏和(或)支持治疗同步进行，包括“3W”和“2H”:中毒的药物(What)、患者因素(Who)、中毒时间(When)、暴露量(How much)、持续时间(How long)。一些药物急性中毒具有特定临床表现，结合药物毒副反应(如血清素综合征、拟交感神经作用、阿片类药物不良反应、胆碱能和抗胆碱能综合征),在缺乏相关信息时可能有助于识别药物急性中毒[10]。

进行病情评估时应首先判断中毒是否严重，可通过以下几个方面评估药物中毒严重程度，①临床症状和体征：如对乙酰氨基酚引起昏迷/休克[11],苯巴比妥引起昏迷/休克[12],卡马西平引起难治性癫痫发作、危及生命的心律失常、昏迷与呼吸抑制[13],丙戊酸钠引起脑水肿、昏迷/休克、急性高氨血症与呼吸抑制[14],苯妥英钠引起的长时间昏迷与共济失调[15],锂中毒引起的意识水平下降、癫痫发作与心律失常[16]等，患者出现上述临床症状和体征均提示为药物严重中毒；②药物摄入剂量：如丙戊酸钠摄入剂量>400.0 mg/kg时为严重中毒[17];③实验室检查结果：如丙戊酸钠中毒时pH值≤7.10[14]、二甲双胍中毒时乳酸水平>20.0 mmol/L[18];④血清药物浓度检测结果：如血清对乙酰氨基酚浓度>1 000.0 mg/L[11]、水杨酸浓度>100.0 mg/dL或>7.2 mmol/L[19]、丙戊酸钠浓度>1 300.0 mg/L[14]时为严重中毒。此外，在导致急性中毒药物未知情况下，中毒严重度评分(poisoning severity score, PSS)也有助于药物急性中毒严重程度分级和病情评估。

3、特效解毒剂

推荐意见3:针对导致急性中毒的药物，如有特效解毒剂且能够快速获得，则应首先给予特效解毒剂治疗。(推荐强度评分：4.81分)

特效解毒剂是针对导致急性中毒药物作用机制的直接或间接激动剂/拮抗剂，包括受体拮抗剂(如针对阿片类药物中毒的纳洛酮)、代谢抑制剂(如针对甲醇中毒的甲吡唑)、结合灭活剂(如螯合剂、抗蛇毒血清)等，通常在已明确致急性中毒的药物种类和(或)血液药物浓度高的情况下使用。特效解毒剂的剂量一般取决于导致急性中毒药物的暴露量，并需根据患者临床治疗反应或检测结果等进行滴定。临床常见药物急性中毒的特效解毒剂见表1。

表1 临床常见药物急性中毒的特效解毒剂

4、体内治疗

推荐意见4:对于临床常见药物急性中毒患者，如可通过体内治疗方式促进药物清除，则应实施体内治疗。(推荐强度评分：4.50分)

4.1 加强胃肠道清除

大剂量活性炭(multiple-dose activated charcoal, MDAC)主要通过吸附“毒素”、阻断肠肝循环或通过促进从肠道毛细血管到肠道腔的被动反向扩散而增强某些药物的清除，因此这一过程也被称为“肠道透析”。目前，MDAC治疗主要被推荐用于卡马西平、氨苯砜、苯巴比妥、奎宁、茶碱引起的急性中毒[20-21];对于秋水仙碱、水杨酸盐、强心苷或苯妥英钠引起的急性中毒，MDAC治疗也可能使患者获益[22-23]。此外，尚有其他多种药物急性中毒也可能通过MDAC治疗获益，因此，若患者无禁忌证，则可考虑早期应用MDAC治疗。

导泻剂可促进肠道内药物排出，临床常用导泻剂包括复方聚乙二醇电解质散、甘露醇、山梨醇、硫酸镁等，而由于复方聚乙二醇电解质散成分与细胞外液基本一致，较少引起电解质紊乱等并发症，因此可考虑首选使用。此外，对于毒性较强的药物所致急性中毒，可适当延长胃肠道清除治疗时限。

4.2 碱化尿液

碱化尿液即提高尿液pH值，可增加某些药物的溶解度，且离子化的药物成分不易被肾小管重吸收而更易经尿液排出。对于临床常见药物急性中毒患者，尿液目标pH值为7.50～8.50,同时维持血液pH值≤7.55[24]。需要注意的是，碱化尿液的治疗效果取决于肾脏清除作用在导致急性中毒的药物清除过程中的占比，如导致急性中毒的药物只有1%以原形随尿液排出体外，则即使肾脏清除率增加10倍也不会对该药物的清除效率产生明显影响[24]。

碱化尿液常用于促进弱酸性药物(如水杨酸等)通过肾脏清除，但也可用于氯磺丙脲、苯巴比妥、氟化物、甲氨蝶呤等药物中毒。需要指出的是，碱化尿液治疗要严格掌握其适应证与禁忌证，并在治疗期间密切监测患者心、肾功能以及呼吸状态、电解质、血尿pH值、尿量等。

5、血液净化治疗

5.1 血液净化治疗时机

推荐意见5:针对导致急性中毒的药物，如无特效解毒剂或无法通过体内治疗有效清除，或通过上述治疗措施仍可能无法有效降低患者中毒严重程度及病情进展风险，则可考虑尽早启动血液净化治疗。(推荐强度评分：4.34分)

推荐意见6:对于临床常见药物急性中毒患者，启动血液净化治疗前需综合评估，权衡患者获益-风险/投入比。(推荐强度评分：4.48分)

近年来，血液净化治疗已被广泛应用于急性中毒，治疗目的以清除已吸收入血的毒物和(或)支持治疗为主[25-26]。对于可能致命(如摄入大量水杨酸盐)和可能造成不可逆的组织损伤(如甲醇引起的失明)的药物急性中毒，血液净化治疗将有效降低致死、致残的可能性[27]。在这种情况下，血液净化治疗的获益预期远超其风险，可紧急启动血液净化治疗。此外，单次血液净化治疗，如血液透析(hemodialysis, HD)的费用较低，并可能有助于缩短使用特效解毒剂治疗的时间及重症监护治疗时间[28]。

血液净化治疗的常见风险包括导管置入及抗凝治疗引起的局部损伤、出血等，同时，血液净化治疗也可能导致特效解毒剂(如N-乙酰半胱氨酸、甲吡唑、吡哆醇)的清除。因此，启动血液净化治疗前，临床医生须根据患者及导致急性中毒药物的具体情况，权衡血液净化治疗可能带来的获益-风险/投入比。

临床常见药物急性中毒的血液净化治疗决策流程见图1。

图1 临床常见药物急性中毒的血液净化治疗决策流程

5.2 血液净化治疗策略

推荐意见7:对于临床常见药物急性中毒患者，制定血液净化治疗策略前应充分了解导致中毒药物的药代动力学特征。(推荐强度评分：4.65分)

推荐意见8:对于临床常见药物急性中毒患者，制定血液净化治疗策略时应综合考虑患者生命体征、年龄、体质量、基础疾病，尤其是白蛋白水平与肝、肾功能等情况。(推荐强度评分：4.52分)

推荐意见9:对于临床常见药物急性中毒患者，制定血液净化治疗策略时药代动力学特征的参考权重依次是Vd、EC、BRPP、MW。(推荐强度评分：4.34分)

药代动力学是一门研究药物及其他外源性物质在机体内动态变化的量变规律，即机体对药物的吸收、分布、代谢、排泄等，药物及其他外源性物质在机体内数量(浓度)与时间关系的学科。血液净化治疗对药物的清除效率受药代动力学特征的影响，如表观分布容积(apparent volume of distribution, Vd)、内源性清除率(endogenous clearance, EC)、分子量(molecular weight, MW)、血浆蛋白结合率(binding rate of plasma protein, BRPP)、半衰期(half-life, t1/2)等。因此，在对导致中毒的药物清除前应充分了解药物的药代动力学参数特征，以及围绕上述特征，不同血液净化治疗模式所能实现的治疗作用。

5.2.1 Vd

Vd是一个理论概念，指药物在机体内达到动态平衡后给药剂量或机体内药量与血浆药物浓度间相互关系的比例常数，Vd值越高表明药物在机体内的分布越广泛。Vd是评估药物急性中毒时是否采取血液净化治疗的首要药代动力学特征[29]。Vd主要由药物的脂溶性决定，非极性的亲脂性药物Vd较大，一般不能通过HD清除；亲水性药物Vd较小，相对容易通过HD清除。如卡马西平与阿米替林具有相似的物理化学特征，MW均较小且BRPP较高，但卡马西平的Vd为0.8～1.9 L/kg, HD时全身剂量的50%可被清除，而阿米替林的Vd超过5.0～10.0 L/kg, HD时全身剂量仅有5%能够被清除[30-31]。因此，对于临床常见药物急性中毒患者，制定血液净化治疗策略尤其是选择血液净化治疗模式前应充分了解药物的Vd。

对于Vd较大的药物，如地高辛、钙离子通道阻滞剂、三环类抗抑郁药物等，血液净化治疗的清除效率依赖于药物的再分配动力学，但在某些情况下，患者暴露于大量具有较大Vd的药物(如甲氨蝶呤)后，在药物完全分布到组织之前仍可以迅速通过血液净化治疗清除[32]。然而，由于不同药物的药代动力学和物理化学特性不同，早期启动血液净化治疗的最佳时间范围很难确定，但多数应在暴露后约4 h内启动。

5.2.2 EC

EC指单位时间清除的单位体质量的药量，等于代谢清除率(主要是肝脏清除)与肾脏清除率的总和，较t1/2更有意义。血液净化治疗须有助于提高药物总清除率，如果血液净化治疗能够使药物总清除率至少增加30%,则启动血液净化治疗是合理的[33]。药物的EC越低，血液净化治疗提高药物清除率的可能性就越大。通常认为，t1/2较长且EC<4 mL/(min·kg)的药物较适合通过血液净化清除[34]。

对于广泛经过肝脏清除和快速酶代谢的药物(如拉贝洛尔、可卡因、维拉帕米等),EC可能超过2 000 mL/(min·kg),血液净化治疗几乎无益于药物清除。当导致中毒的药物主要通过肾脏清除而患者伴有急性肾损伤时，血液净化治疗的获益会增加。如阿替洛尔主要通过尿液排出，由于HD并不会改善EC,因此阿替洛尔中毒且肾功能正常患者并不适宜采取HD治疗[35];相反，对于阿替洛尔严重中毒且肾功能不全患者，则可采取HD治疗，且在治疗后4 h内HD可将药物清除率至少提高30%[30,35]。

5.2.3 MW

MW是组成药物分子所有原子的原子量总和，以道尔顿(Da)为单位。根据药物MW,可将药物分为三大类[36-37],①小分子类：MW<0.5 kDa; ②中分子类：MW 0.5～60.0 kDa; ③大分子类：MW>60.0 kDa。健康成人肾小球可过滤MW<60.0 kDa 的药物[37]。

通常小分子药物较大分子药物更容易通过HD被清除，且以弥散方式清除时，药物MW大小与清除效率成反比。标准HD膜孔径较小，通过弥散方式可以清除MW<2.0 kDa的药物，对MW<0.5 kDa的药物清除效果最好。高通量透析器膜孔径稍大，通透性更大，清除中分子类药物的效率提高了约5倍，可清除MW达40.0 kDa的药物，但当MW超过15.0 kDa时清除率会逐渐下降，且各研究中HD对MW>25.0 kDa的中分子类药物清除率结论并不一致[38-39]。

与基于弥散方式的HD相比，血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF)或血液滤过(hemofiltration, HF)能更有效地清除中分子类药物，通过对流方式可清除MW最高达50.0 kDa的药物。由于同时存在弥散方式，因此HDF较HF的清除率略高[40]。对于MW特别大(>100.0 kDa)的药物(如单克隆抗体),则只能通过血浆置换(plasma exchange, PE)等清除。

5.2.4 BRPP

机体摄入的药物会分布于血浆中，并与多种血浆蛋白、组织蛋白或其他大分子物质相结合(见表2),形成药物-大分子复合物，这种复合物的形成过程被称为药物蛋白结合，BRPP较高的药物HD清除率较低[41]。

在血浆中，几乎所有的药物会在某种程度上与蛋白结合[29]。通常药物-大分子复合物MW>67.0 kDa, 超过多数HD或HF膜孔径[42]。一般情况下，如果药物BRPP>80%,则认为该药物不会被HD或HF清除[43],但也有例外：部分药物如水杨酸、丙戊酸在治疗浓度下BRPP较高，但该类药物急性中毒时蛋白结合位点饱和，游离药物浓度升高[27,44];②部分药物如苯妥英、卡马西平具有较高的解离系数，一旦未结合的药物被清除，则结合的药物会迅速从血清白蛋白中解离出来[45-46];③某些疾病如低蛋白血症或慢性肾脏病会明显影响药物BRPP和(或)减少蛋白结合位点。

表2 血浆内药物的常见结合蛋白

与HD或HF相比，基于吸附技术的血液灌流(hemoperfusion, HP)能更有效地清除药物-大分子复合物，可有效清除BRPP<90%的药物[47]。虽然PE清除率较低，但PE也能清除药物-大分子复合物，在许多情况下PE可能是清除BRPP>90%药物的唯一可行方案[48]。

5.2.5 t1/2

t1/2指某一药物浓度减少一半所需要的时间。对于临床常见药物急性中毒患者，了解药物t1/2有助于判断机体对药物的处置程度，以决定后续治疗策略。如药物的t1/2很短(<2 h),则其毒性作用通常是短暂的，血液净化治疗可能不会改变药物中毒的自然过程。

在没有证据或数据证实血液净化治疗可以带来获益的情况下，对特定药物物理化学和药代动力学特征适当评估，可以指导血液净化治疗决策，Vd、EC、BRPP、MW是判断血液净化治疗是否可以成功增强药物清除率的4个决定因素。

临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗清除药物的最佳药代动力学特征见表3,基于药代动力学的血液净化治疗方案见表4。

表3 临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗清除药物的最佳药代动力学特征

表4 基于药代动力学的临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗方案

5.3 血液净化治疗模式

基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗方案制定流程见图2。

图2 基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗方案制定流程图

注：Vd为表观分布容积，EC为内源性清除率，BRPP为血浆蛋白结合率，HP为血液灌流，MW为分子量，PE为血浆置换，HD为血液透析，HF为血液滤过

推荐意见10:对于临床常见药物急性中毒患者，临床医生应熟练掌握各种血液净化治疗模式的适应证及其优缺点，并结合患者情况合理、具体制定血液净化治疗方案。(推荐强度评分：4.6分)

5.3.1 HD

理想的可通过HD清除的药物应具备以下特征：药物主要分布于血液中；MW足够小，可以通过所选滤膜；药物与白蛋白的结合程度不高[33]。血流量、膜特性、治疗时间决定了HD对药物的清除率，而由于HD已普遍用于治疗急性肾损伤，因此相较其他血液净化治疗模式，HD是最便于开展和实施的血液净化治疗模式[28]。

5.3.2 HF

HF可通过对流和溶剂拖拽而清除血液中的溶剂和溶质，并由生理溶液代替。HF与HD具有相似的优点，但HF可以清除MW最高达50.0 kDa的药物[7]。

5.3.3 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)

由于高效HD或HF能最大限度地清除药物，因此二者的药物清除率是优于CRRT的。CRRT在药物清除方面的优势主要包括：对于危重症患者，CRRT能更严格地控制液体平衡，对机体内环境及血流动力学影响较小；由于治疗过程没有太多的中断，因此CRRT能最大限度地减少HD后药物再分配引起的反弹效应。

危重症患者可能从CRRT中受益的两阶段方法：首先使用具有高清除率的HD快速减少体内药物残留，然后在更长的时间内采用CRRT提供连续的清除以防止药物浓度反弹。虽然CRRT对药物清除率较低，但由于持续的药物清除作用，因此全天整体药物清除率仍较高，尤其是对血流动力学不稳定的患者，CRRT可能是首选治疗方法[67]。

5.3.4 HP

HP主要应用于中、大分子类药物的清除，尤其适用于脂溶性高、易与白蛋白结合的药物急性中毒。与HD相比，HP的主要缺点在于：①存在溶血风险，最大血流量限制在350 mL/min[68];②不能纠正电解质和酸碱平衡紊乱，不能清除液体，对醇类无吸附效果；③灌流器还能吸附血小板、白细胞、钙、葡萄糖[69];④灌流器具有饱和效应，需多次更换；⑤灌流器价格较高。尽管如此，研究仍显示HP在清除药物方面取得了良好效果，且我国在急性中毒HP治疗方面已积累了较多成功经验[70-73]。

5.3.5 PE

PE的优势在于可以清除BRPP较高(>95%)或MW较大(>50.0 kDa)的毒物[74]。多项研究表明，PE对多种药物过量患者有益[75-76]。美国血浆置换学会(ASFA)指南推荐，药物过量是PE的第三类适应证，但应根据患者的临床状态来决定是否使用PE,PE可能不适用于所有个体[77]。另有研究表明，PE尤其适用于Vd较小、BRPP较高的药物急性中毒[78],但对于Vd较大、t1/2较长的药物急性中毒，及时进行PE治疗也可能是有效的[79]。

临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗模式的原理、效果等见表5。需要指出的是，如果是多种药物急性中毒，或患者病情复杂(如合并肝、肾功能不全等),也可考虑将不同的血液净化治疗模式灵活组合。

表5 临床常见药物急性中毒血液净化治疗模式的原理及效果等

6、小结

本专家共识为血液净化在临床常见药物急性中毒中的应用提供了参考，建议临床医生在治疗药物中毒患者时首先对其中毒严重程度进行评估，其中毒物检测有助于病情评估和预后判断。一旦确定采取血液净化治疗，则应立即启动，并根据导致中毒药物的药代动力学特征制定最优血液净化治疗策略。由于药物急性中毒的复杂性、多因性及血液净化治疗技术的不断发展，可以考虑将不同的血液净化治疗模式灵活组合，以期最大程度地提高药物中毒患者抢救成功率。此外，不容忽视的是，制定临床常见药物急性中毒血液净化治疗方案时须充分考虑患者具体情况，如生命体征、年龄、体质量、基础疾病尤其白蛋白水平、肝功能、肾功能等，以达到最好的救治效果。

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文章来源:孙宝妮,张莉,潘龙飞.基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗共识[J].中国急救医学,2024,44(11):928-937.