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改良无框架立体定向手术治疗脑干出血的疗效观察

2025-03-20 68 上传者：管理员

摘要：目的探讨多模态影像融合与神经导航联合引导下无框架立体定向穿刺抽吸引流治疗脑干出血的效果。方法对2018-10—2023-10郑州大学第二附属医院神经外科运用多模态影像融合和神经导航引导的无框架立体定向精准穿刺抽吸引流技术治疗的35例脑干出血患者的临床数据进行回顾性研究。术后24 h复查头颅CT以判断脑干引流后的残余血肿量，同时依据残余血肿量决定是否注射尿激酶引流。手术前后进行GCS量表评估，术后30 d对所有患者进行随访，了解其存活状态，并对存活者进行mRS评估。结果 35例患者手术均一次性穿刺成功，术中无死亡。术后24 h头颅CT复查显示，35例患者的颅内残余血肿量（3.8±1.2）mL，血肿清除率（61.3±26.4）%。术前GCS评分（6.9±3.1）分，术后（9.6±3.2）分，手术前后GCS评分存在统计学差异（P<0.05）。术后30 d随访，35例患者中30例存活，5例死亡，病死率14.3%，存活患者mRS评分（3.8±1.0）分。结论多模态影像融合与神经导航联合引导下无框架立体定向穿刺抽吸引流治疗脑干出血的疗效较好，能有效清除脑干血肿，解除血肿对脑干的压迫，避免继发性损伤，从而降低病死率及致残率，改善患者预后。

关键词：
多模态
无框架立体定向
神经导航
继发性脑损伤
脑干出血
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脑干出血是神经学科急危重症疾病之一,具有致残､致死率高的特点,同时预后相对较差[1-3]｡随着医学影像技术以及三维重建图像处理软件等临床辅助诊断技术的进步,脑干出血的诊疗明显得到提升｡由于脑干位置特殊,有锥体束等多种神经纤维束通过,脑干出血总体预后不佳｡临床对脑干出血的治疗方法存在争议,手术治疗大多为开颅直接清除血肿,部分神经外科中心根据CT图像进行立体定向软通道穿刺引流取得一定的疗效,但由于操作流程不统一,定位准确性受到限制,患者获益欠佳[4-7]｡为进一步探讨脑干出血的临床及预后,郑州大学第二附属医院神经外科将基于微创精准理念的多模态影像融合技术联合神经导航引导下无框架立体定向穿刺抽吸引流用于脑干出血的临床治疗,手术操作具有微创､精准､快速､康复快等优势,本研究回顾分析35例原发性脑干出血患者的临床资料｡

1、资料与方法

1.1临床资料经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准(批件号:KY2023161),纳入原发性脑干出血患者35例,其中男25例,女10例;年龄37~78(52.6±6.8)岁,发病至手术时间6~72h;均发病急骤,主要表现为突发头痛､呼吸困难､呕吐､构音障碍､肢体瘫痪､意识障碍伴瞳孔变化等,其中有高血压史26例,2型糖尿病史7例,脑梗死史2例;术前GCS评分3~5分25例,6~8分10例｡

1.2影像学检查脑桥出血26例,脑桥-中脑出血6例,脑桥-延髓出血3例;脑干内出血量8~15mL(不含脑室内)｡

1.3纳入和排除标准纳入标准:(1)有高血压史;(2)GCS评分≤8分;(3)出血量>5mL;(4)生命体征相对稳定及瞳孔大小不等｡排除标准:(1)存在其他器官严重功能障碍及无自主呼吸者;(2)非原发性脑干出血及凝血功能障碍者;(3)脑干存在血管畸形或肿瘤卒中者;(4)家属拒绝手术者[5-10]｡

1.4手术方法术前应用3D-slicer软件建模计算出血量并设计穿刺通道(图1),全身麻醉下,Mafield头架固定,神经导航三维重建并导航注册,依据术前三维重建设计穿刺通道,并根据导航指示再次确定穿刺路径及穿刺深度(图2)｡术中常规切开头皮,高速磨钻磨开一直径约1cm的骨孔,切开硬膜并烧灼大脑皮质,调整无框架导航臂,利用立体定向穿刺活检器械将5F引流管沿血肿腔长轴方向置入脑干血肿腔,拔出引流管内芯,转动引流管的同时以5mL带水注射器缓慢抽出血肿3~5mL(图3~4),观察引流管通畅后固定引流管,常规缝合头皮及皮下组织｡术后24h复查头颅CT提示穿刺管位置精准到位,血肿引流满意者可拔除引流管,如血肿引流欠佳,使用1万~2万U尿激酶注入,夹闭2h后开放引流管,1次/d,48h､72h再次复查,引流满意者(血肿量

图1术前应用3D-slicer建模､计算出血量,设计穿刺通道

图2术前神经导航确定穿刺路径､穿刺深度

2、结果

2.1术后存活状态35例患者穿刺均为一次性成功,术中未出现死亡病例｡术后死亡5例,4例为肺部感染,1例为家属放弃｡术后24h血肿完全清除10例,大部分清除14例;>24~72h大部分清除6例,72h后大部分清除5例｡

2.2GCS与GOS评分术前GCS评分(6.9±3.1)分,术后(9.6±3.2)分,手术前后GCS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)｡GOS评分4分12例,3分15例,2分8例｡

图3术中神经导航引导引流管置入血肿

图4引流管置入血肿腔,抽取部分血肿

图5A:脑干出血患者术前CT影像;B:置管后24hCT影像;C:拔管后CT影像

2.3随访结果术后随访30d,mRS评分(3.8±1.0)分,其中mRS评分2分8例,3分10例,4分10例,5分7例｡

3、讨论

原发性高血压脑干出血在颅内出血中占5%~10%[11-14],临床表现为发病急骤､病情危重､生命体征变化快和预后差,致死率､致残率极高,同时神经功能损害恢复较慢,对家庭及社会造成巨大的经济负担､精神损害及社会负担,是临床治疗的难点[15-24]｡脑干出血高发于脑桥,可向上累及中脑及丘脑,向下累及延髓,严重时亦可破溃入整个脑室系统[3,18-24]｡既往大多数诊疗中心采取内科治疗[3,12,19],随着三维重建影像技术的发展以及精准治疗手术理念的更新,加上多模态影像融合技术､神经导航､机器人､神经内镜以及神经电生理等广泛应用,使得各种外科干预手段更多地用于原发性高血压脑干出血的治疗,并获得满意的收益｡手术治疗能解除血肿压迫脑干神经传导束,同时减少血肿降解产物造成的继发性损伤,使得患者快速康复,极大改善患者预后,成为手术干预的理论依据[3-4,25-30]｡

脑干出血的外科干预方式常见侧脑室外引流术､开颅手术(显微镜下和神经内镜下操作)和血肿腔穿刺引流术或(加)尿激酶溶解[5,10]｡侧脑室外引流术可引流血肿破入脑室形成脑室铸型部分,解除脑室系统梗阻,避免形成脑积水,并降低颅内压｡脑干出血破入四脑室甚至三脑室及侧脑室,意味着脑干出血量大,引流时间较长,无法快速减轻血肿对脑干的压迫,同时也无法降低血红蛋白降解产物的毒性作用[31-32]｡开颅手术可快速清除脑干内的血肿,并可直接降低血肿引起的占位效应,同时减轻继发性脑干功能损害｡开颅血肿清除术难度较大,对脑干的损伤相对较大,且对神经外科医生显微操作技术的操作技巧掌握熟练度及显微精细器械要求较高,同时要求其对脑干内部功能核团及神经传导束等结构熟悉,并能依据出血的部位､出血量大小选择合适的手术入路,必要时联合使用三维重建软件､神经导航､机器人等高端医疗设备提高手术的精准度｡立体定向穿刺置管抽吸引流手术操作简单､手术时间短且无需开颅,术中对血肿周围正常脑组织的损伤较小,由于脑干解剖结构及功能的特殊性以及需要使用神经导航等大型医疗设备,脑干出血穿刺置管引流术或(加)尿激酶溶解的临床应用受到一定的限制｡国内外各个治疗中心采用经枕下小脑入路､经幕上枕部小脑幕入路､经颞下入路等多种穿刺路径,也有部分神经外科中心采用经额或顶-侧脑室旁-外囊入路或经顶上小叶-胼胝体压部-四叠体池-中脑(脑桥)入路治疗脑干不同部位的出血,但术中均存在增加出血的风险[4,33]｡本研究在立体定向丘脑核团毁损及脑深部电刺激术治疗运动障碍性疾病的基础上采用经额或顶-半卵圆中心-丘脑外侧-小脑幕-脑干的手术入路,部分脑桥偏下侧或脑干背侧横行血肿采用枕下小脑入路,避开重要神经功能区或血管集中区域,使穿刺管到达血肿中心,且引流管贯穿血肿长轴｡术后依据血肿残余血量注入尿激酶以溶解血肿,促进残余血肿进一步引流排出,术中未出现呼吸､心跳骤停等并发症,同时术后未发现穿刺通道出血情况,手术效果满意｡

脑干出血的手术指征暂无统一标准,本次研究采用以下标准:(1)血肿量>5mL,血肿最大层面直径>2cm或血肿最大层面直径超过同一层面脑干直径的50%,并具有明显的占位效应[20];(2)神经系统功能障碍进行性加重;(3)第四脑室受压变小致脑脊液循环受阻;(4)家属理解且就医依从性好｡出血量和血肿形态对手术效果及预后的影响较大,出血量小的患者神志能够恢复清醒且神经功能损害较小,而出血量较大(通常指出血量>10mL)的患者易出现呼吸困难､吞咽功能障碍等严重脑干功能障碍[25-26]｡局灶性及半侧脑干型血肿预后较好,而弥散型和横贯型血肿相对来说手术效果较差[34]｡本研究显示术后患者GCS评分较术前明显提高,综合来看手术干预效果明显,同时病死率明显低于之前文献报道的脑干出血保守治疗及立体定向手术治疗的患者[13,17],手术获益较为明显｡本研究设计时缺乏内科保守治疗的对照研究,仅将手术干预病例纳入研究,同时大部分病例出血位置位于脑桥,脑干出血患者预后较延髓､中脑部位出血者预后相对更好,且排除部分出血量较大破入脑室易导致急性梗阻性脑积水者,具有一定的局限性｡此外,神经导航等大型设备在一些小的医疗中心难以实现,随着国内外多种三维重建软件(3D-slicer､Mimics､维卓致远等)及神经外科专用手术机器人的广泛应用,多模态图像融合技术得到进一步发展,有助于克服临床应用的局限｡

手术时机与成败影响因素:(1)早期手术(发病后6~72h),血肿相对较为稳定;(2)自主呼吸,伴/不伴瞳孔散大固定[17];(3)术前精确定位､术中避免过度抽吸,一般抽取3~5mL,达到减压目的,术后引流即可;(4)术前三维重建设计最佳穿刺通道;(5)术后出现脑积水可联合腰大池引流术,结合以上可大大提高手术的成功率[27-29]｡

多模态图像融合技术及神经导航引导下无框架立体定向治疗脑干出血,在手术计划系统中事先设计精准的手术路径,同时避开神经传导束等重要功能核团,观察在神经导航引导下引流管位置､置入深度的变化情况,进而保证穿刺的精准度[4,25,30]｡多模态图像融合及神经导航引导下无框架穿刺置管引流技术具有微创､操作精准的特点,可作为脑干出血的一种新的选择｡

参考文献:

[24]中华医学会神经外科学分会脑血管病学组,中国医师协会神经外科医师分会脑血管外科学组.原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(15):1068-1075.

[28]夏磊,尚进,朱晓峰,等.3D打印辅助微创精准穿刺治疗脑干出血的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2022,25(9):1063-1067.

基金资助:河南省科技攻关项目(编号:232102310279);

文章来源:娄金峰,杨璨宇,王在斌,等.改良无框架立体定向手术治疗脑干出血的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2025,28(04):427-431.