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急诊手术对背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者的影响

2020-09-25 226 上传者：管理员

摘要：目的：分析急诊手术对背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者活动度、上肢功能及并发症的影响。方法：选取2017年4月—2018年4月收治的100例背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者,按照手术时间分为急诊组(n=55)和择期组(n=45)。急诊组于伤后6h内开展急诊手术,择期组于保守治疗5～7d后开展择期手术。比较2组术后第4、12周腕部及前臂主动(被动)运动活动度(ROM)及上肢功能障碍调查表(DASH)评分。并观察2组术后并发症发生情况。结果：术后4周,急诊组背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均优于择期组(P<0.01)。术后12周,急诊组背伸ROM、掌屈ROM优于择期组(P<0.01)。2组术后DASH评分较术前均明显降低,并以术后12周最低(P<0.01)。术后4和12周,急诊组DASH评分均明显低于择期组(P<0.01)。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：急诊手术对背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者活动度和上肢功能的改善较择期手术更优,且并发症少。

关键词：
上肢功能
急诊手术
手术后并发症
桡骨骨折
粉碎性
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桡骨远端骨折是发生在桡骨远端关节面3cm以内的骨折,也是骨科最常见的骨折之一[1]。该骨折主要好发于青年及老年患者,但由于病因的不同,骨折的严重程度常表现不一[2]。同时桡骨远端为松质骨与密质骨的交界处,力学结构较为薄弱,在骨折后极易出现皮质骨粉碎。背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折是不稳定骨折的一种,往往需要进行手术治疗才能复位固定,以稳定骨折端,促进骨折的愈合[3,4]。目前,常用的术式为掌侧钢板螺钉内固定术,但由于该骨折可引起上肢运动功能障碍,严重者还可造成正中神经损伤、迟发性拇伸肌腱断裂、感染等,因此治疗过程中除手术入路的选择外,寻找最恰当的手术时机也是值得思考的问题[5]。对于是否在骨折后给予急诊手术治疗,仍存在部分争议。本研究选取100例背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者,分析急诊手术对活动度、上肢功能及并发症的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年4月—2018年4月我院骨科收治的100例背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者,按照手术时间分为急诊组(n=55)和择期组(n=45)。2组年龄、性别、骨折AO分型、骨折至入院时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。①纳入标准:影像学检查及查体符合背侧移位的桡骨远端骨折者[6];闭合性骨折者;患肢无手术史者;本研究通过医学伦理委员会批准;均签署知情同意书。②排除标准:合并重要器官功能障碍者;合并多发性骨折及损伤者;临床资料不完整或中途退出研究者;合并严重骨科疾病者;严重痴呆或精神疾患无法配合研究者;有手术禁忌等无法耐受本研究治疗方法者。

表12组桡骨远端骨折患者的一般资料比较

1.2方法

所有患者入院后明确外伤史,完善体格检查、生命体征检测、X线、CT及MRI检查等。急诊组于伤后6h内开展急诊手术,择期组于保守治疗5～7d后开展择期手术。手术方法:患者取仰卧位,在心电监护下进行全身麻醉。选择患侧桡骨远端掌侧的桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间做6cm左右的纵向切口,分别牵拉桡动脉、桡侧腕屈肌及正中神经(牵拉过程中谨慎操作,避免损伤神经及血管)。然后剥离骨膜充分暴露骨折端,清理游离血块、软组织及碎骨。撬拨复位后使用1～2根精细的克氏针做好临时固定并进行小切口背侧复位,在C型臂X线机下明确掌侧倾斜角度、尺侧偏离角度、关节面平整情况及桡骨茎突高度,置入预先塑形的解剖锁定钢板。使关节面与钢板远端平行,以1枚皮质螺钉压板,其余孔用锁定螺钉进行固定。最后再次使用C型臂X线机观察锁定钢板与螺钉的位置,确认无误后摘除克氏针,修复旋前肌,并逐层关闭筋膜及皮肤。2组术后均尽早在专科医生指导下开展康复锻炼,每3d换药1次,2～3周后拆除缝线;出院后继续在专科医生指导下开展康复锻炼。2组均分别于术后第4、12周进行随访。

1.3观察指标

①活动度:经本院康复医师使用测角仪测量2组术后第4、12周腕部及前臂主动(被动)运动活动度(ROM)[7],包括背伸ROM、掌屈ROM、旋后ROM及旋前ROM。②上肢功能:使用上肢功能障碍调查表(DASH)[8]对术后第4、12周进行上肢功能的检查。该表包括A部分(上肢功能活动情况)及B部分(上肢不适症状),最终得分=(A、B两部分值之和-30)/1.20。DASH得分为0分时表示上肢功能完全正常,为100分时表示上肢功能极度受限。③并发症:观察2组是否存在正中神经损伤、手指功能障碍及创伤性关节炎等术后并发症。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,采用t检验或方差分析;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1腕关节ROM比较

术前,2组背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后4周,急诊组背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均优于择期组(P<0.01)。术后12周,急诊组背伸ROM、掌屈ROM优于择期组(P<0.01);而2组间旋前ROM、旋后ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后12周的背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM优于术后4周(P<0.05)。见表2。

表22组桡骨远端骨折患者手术前后腕关节ROM比较

2.2上肢功能DASH评分

2组术后DASH评分较术前均明显降低,并以术后12周最低(P<0.01)。术前,2组DASH评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后4和12周,急诊组DASH评分均明显低于择期组(P<0.01)。见表3。

表32组桡骨远端骨折患者手术前后DASH评分比较(x±s,分)

2.3术后并发症发生情况

2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表42组桡骨远端骨折患者术后并发症发生情况比较(例)

3、讨论

桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6,在殷兵等[9]对Barton骨折的流行病学特点研究中指出,骨质疏松是桡骨骨折的重要独立危险因素。而随着人口老龄化逐年加重,该骨折的发生率一直居高不下,引起社会的广泛关注。

桡骨远端具有复杂的解剖结构,包含桡骨远端关节面、桡骨茎突、部分下尺桡关节面等骨性结构,以及桡腕韧带、三角纤维软骨复合体、桡侧腕伸肌等软组织,是前臂及腕关节完成正常运动的重要组成部分[10,11]。伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折多为严重骨质疏松或高能量损伤所致,常常合并背侧明显移位、受压等[12]。伤后剧烈疼痛、肿胀及严重位移等都是造成患者生活质量下降、延缓骨折愈合的重要因素,因而对于此类型骨折最主要的治疗目标是恢复关节面高度、角度及平整,保持骨折有效可靠固定及早期开展功能锻炼[13,14]。相关研究显示,在无严重手术禁忌等前提下,掌侧钢板内固定术具有较佳的临床疗效[15]。但目前关于手术最佳时机尚无明确的标准,因而本研究选择对急诊或择期行掌侧钢板内固定术患者的恢复情况进行分析。

蔡宇等[16]通过对120例桡骨远端骨折术后患者分别于不同时期开展腕关节功能康复,发现早期康复干预组疼痛视觉模拟评分、腕关节掌倾角及尺偏角具有更为明显的改善,提示早期康复干预是促进骨折康复的关键。而尽早开展急诊手术作为早期康复锻炼的基础,一方面不仅减轻和消除骨折带来的疼痛、功能受限,另一方面也缓解了患者外科手术前的急性不良情绪,促进了早期康复的开展[17,18]。同时急诊手术早期对骨折端进行复位和稳定,恢复桡骨长度、掌倾度、尺偏度等解剖结构的正常数值,避免骨折端二次移位[19]。同时术中对碎骨、血肿或坏死组织进行及时的清理,也避免术后瘢痕粘连、感染等并发症。而择期手术除失去最佳开展康复训练的时机外,由于血肿机化及软组织挛缩也将进一步增加手术难度。术中对软组织的损伤加重导致术后患肢消肿时间延长,故择期手术患者难以短时间内获得良好预后[20]。

本研究结果显示,术后4、12周,急诊组背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均优于择期组,DASH评分低于择期组。提示急诊手术对于患者关节活动度和上肢功能的恢复有很大优势,且2组术后均未出现重度并发症,表明急诊手术可帮助背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者在短期内明显改善预后。

综上所述,急诊手术对背侧移位伴干骺端骨粉碎的桡骨远端骨折患者腕关节活动度、上肢功能的改善较择期手术更优,且并发症少。

参考文献：

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[10]苏日宝,王培吉,王秀会,等.快速康复外科理论在老年桡骨远端骨折手术治疗中的应用[J].中华手外科杂志,2018,34(5):338-341.