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脑卒中二级预防管理的最佳证据总结

2024-06-17 44 上传者：管理员

摘要：目的总结脑卒中患者二级预防管理的相关证据，为临床医护人员制订和实施预防脑卒中措施提供参考。方法以“6S”证据资源金字塔模型为基础，系统检索国内外数据库中有关脑卒中二级预防管理的指南、专家共识、证据总结和系统评价，检索时限为建库至2022年2月，由2名研究者独立开展文献筛选、质量评价和证据综合。结果共纳入15篇文献，包括指南5篇、专家共识2篇、证据总结2篇、系统评价6篇，从风险评估、多学科团队管理、预防策略3个方面归纳出34条证据。结论医护人员应重视脑卒中患者二级预防管理，及时准确评估患者的临床表现、制订个性化干预策略以预防其疾病发生发展，最大程度提升患者生活质量。

关键词：
“6S”证据资源金字塔模型
二级预防
卒中
循证护理
证据总结
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近年来，脑卒中已成为我国居民首要致残和死亡原因，对家庭和社会影响重大[1]。据调查显示，2019年我国脑卒中患者达2 876万例、新增病例394万，因脑卒中死亡患者有219万例，其中大多伴有多种发生脑卒中的危险因素，是复发性脑卒中的高危个体[2]。对首次脑卒中发作患者实施有效和适当的二级预防管理策略，可将脑卒中复发率减少1/4[3]。研究显示，分别有87%、47%、30%的脑卒中发生风险源于基础疾病、行为改变及空气污染因素[4]。因此，系统、科学的二级预防是纠正患者不良生活习惯、控制危险因素、改善患者预后、降低疾病复发的重要手段。国外对于脑卒中的研究较早，现已有大量关于脑卒中预防管理相关数据资料；而我国对于脑卒中的关注较晚，关于二级预防的管理办法大都为片段式总结，缺乏系统的流程和以循证为依据的理论依据。受国家和地区文化、法律、制度等方面的影响，医疗机构采取的疾病预防和治疗方式可能存在不同。鉴于此，本研究通过总结脑卒中患者二级预防管理的相关证据，以期为我国临床医护人员管理脑卒中患者提供参考。

1、资料与方法

1.1 问题确立

依据复旦大学循证护理中心PIPOST模型提出循证问题。P(Population）即目标人群：脑卒中患者；I(Intervention）即干预措施：脑卒中患者二级预防管理相关措施；P(Professional）即证据实施者：护理人员；O(Outcome）即结局指标：患者预后、依从性、生活质量等；S(Setting）即证据应用场所：医院、社区及家庭；T(Type of evidence）即证据资源类型：指南、专家共识、证据总结、系统评价。

1.2 检索策略

按照“6S”证据资源金字塔模型[5]，采用自上而下的检索原则，以“stroke*/cerebral infarction/ischemic stroke*/cerebral embolism/cerebral ischemia”AND“risk factors/high risk groups”AND“secondary pre⁃vention/prevention/health management”为英文关键词，在BMJ Best Practice、Up To Date、英国国家医疗保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excel⁃lence,NICE）网站、苏格兰学院间指南网（Scottish Inter⁃collegiate Guidelines Network,SIGN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse,NGC）、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会（RegisteredNurses’AssociationofOntario,RNAO）、PubMed、美国卒中协会（American Heart Asso⁃ciation,ASA）、欧洲卒中协会（European Stroke Organi⁃zation,ESO）、加拿大心脏与卒中基金会（Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC）进行检索。以脑卒中/卒中/脑梗/缺血性脑卒中/脑栓塞/脑缺血/脑梗死AND危险因素/高危人群AND二级预防/预防/健康管理为中文关键词，在维普、知网、医脉通指南网站进行检索。检索时限为建库至2023年2月。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为脑卒中患者；②研究主题为二级预防管理相关内容：包括风险因素评估、用药、血压、血糖、高血脂、饮食、运动、情绪管理、随访等；③中英文文献；④文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价。排除标准：①文献为翻译、解读或非最新版本；②重复发表文献；③无法获取全文、信息不全文献。

1.4 文献质量评价标准

指南采用临床指南与评价系统Ⅱ[6]进行评价。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016版）[7]进行评价。系统评价采用系统综述评价工具[8]进行评价。证据总结均从JBI循证卫生保健中心数据库获取，本研究是按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据分级系统进行推荐强度和证据级别标注及划分的，故直接引用其对应的推荐强度和级别。

1.5 文献质量评价过程

将检索文献导入文献管理器Endnote进行整理，由2名经过系统循证知识培训的研究者按照文献质量评价标准独立评价纳入文献质量，意见出现分歧时，由第3名研究者参与协商评定。当不同来源的证据结论冲突时，以循证证据、高质量证据、最新发表权威文献优先。

1.6 证据分级和推荐级别

采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别[9]对证据进行分级，根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level 1～5(Level 1为最高级别，Level 5为最低级别）。证据条目提取后，由7名专家通过专家会议法，在FAME结构指导下对证据进行评价，确定证据的推荐级别（A级或B级）。

2、结果

2.1 纳入文献的基本信息

经初步检索获得相关文献1 431篇，去除重复文献后剩余1 215篇，经阅读文章标题和摘要后获得89篇，经阅读全文及质量评价后最终共纳入文献15篇，包括指南5篇[10,11,12,13,14]、专家共识2篇[15,16]、证据总结2篇[17,18]、系统评价6篇[5,19,20,21,22,23]，纳入文献基本特征见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果

共纳入5篇指南[10,11,12,13,14]，各领域标准化百分比及综合评价结果见表2。3篇[10,11,14]A级、2篇[12,13]B级，总体质量高，均推荐纳入。

2.2.2 专家共识质量评价结果

共纳入2篇专家共识[15,16]。《脑卒中防治科普宣教专家共识》[15]除条目4“是否阐述了该观点的逻辑依据或经验基础”评价结果为“不清楚”，条目6“提出的观点与以往文献有无不一致之处”评价结果为“不清楚”；《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》[16]除条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家”评价结果为“不清楚”，条目6评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”，整体质量均评价较高，准予纳入。

2.2.3 系统评价质量评价结果

共纳入6篇系统评价[5,19,20,21,22,23]，质量合格，均推荐采用，质量评价结果见表3。

2.3 证据描述与汇总

经证据提取及整合，最终在风险评估、多学科团队管理、预防策略这3个方面形成34条证据。详见表4。

3、讨论

3.1 尽早进行脑卒中二级预防风险评估

脑卒中风险评估有利于早期识别复发高危人群，明确预防复发的策略，从而采取针对性干预方案，降低脑卒中复发风险。一旦发生脑卒中先兆症状，需尽快到最近的具备卒中救治能力的医疗机构接受规范救治。经过培训的医护人员需要迅速获取患者发病时间，询问患者发病时症状、体征及可能的发病原因等，并进行紧急处置。虽然目前针对脑卒中风险评估的工具较多，但由于中西方国家在社会、文化、经济等方面的差异性，脑卒中病因、发病机制及危险因素等的多样性及各种评估工具本身存在的使用局限性，使得其应用推广受到了一定限制[24]。因此，运用科学精准的风险评估工具，尽早识别脑卒中风险因素对于快速调整可控因素，在脑卒中复发的防控过程中具有重要意义。

表1 纳入文献基本信息

(N=15)

表2 指南质量评价结果

表3 系统评价质量评价结果

3.2 对脑卒中患者开展多学科团队管理

由不同学科专业人员组成的多学科团队协同管理，包括脑卒中专科医师和护士、急诊室（包括影像和实验室）及神经科和介入科医护人员、心理学家、健康管理师等，有助于打破原有分科治疗的壁垒，全方面、系统性地对脑卒中患者进行管理。多学科团队成员间应不断沟通交流，及时发现并处理脑卒中患者二级预防管理中的各种问题。朱叶春等[25]研究表明，将多学科团队模式应用于脑卒中患者的治疗中，不仅可以改善患者的治疗效果，而且还可以提高医护人员的救治效率。目前，我国多学科团队协作大多局限在医院，且建立在大型综合医院内，受卫生系统、医疗机构及患者和社区等特定因素的影响，未能延续性地向社区发展或与社区、家庭衔接并不紧密[26]。2018年4月国务院办公厅发布《“互联网+社区卫生健康管理服务”标准化建设指南（二期）》，明确了支持“互联网+医疗健康”发展的鲜明态度[27]。建议将互联网技术充分应用到脑卒中患者的健康管理中来，使医、患、家属之间建立良好的互动关系，为患者提供连续、不间断的治疗或护理，以改善患者的生活质量、降低各种风险事件发生的可能性并提高患者及其家属的满意度。

3.3 脑卒中二级预防策略

脑卒中患者需要进行二级预防的全方位管理。脑卒中患者常伴有高血压、高血糖、高血脂等并发症，体内代谢紊乱易使脑血管调节能力异常及微循环病变，增大卒中复发风险。因此，在基础疾病预防方面，需动态监测这些危险因素相关指标以预防复发[18]。同时，药物依从性好是预防脑卒中复发的关键因素，近年来国家不断扎实推进各项医保惠民利民政策的落实，减轻须长期治疗、服药患者的经济压力，不断提高药物治疗管理服务水平及基于互联网的药物服务便利性等，以促进患者用药依从性的提高[28]。对于脑卒中患者而言，一些不当的生活方式也严重影响了脑卒中患者的康复，建议患者保持良好的饮食和生活习惯、控制体重、保持情绪稳定。除了通过自我管理来提高自我效能，社会支持也尤为重要。医疗机构应根据患者的个体差异性提出相关建议，家庭的支持和关爱可以帮助患者提高治疗及预防复发的积极性、改善不良生活方式、树立战胜疾病的信心。

表4 脑卒中二级预防管理的最佳证据总结

4、小结

本研究总结了脑卒中患者二级预防管理的最佳证据，为医务人员对脑卒中患者进行早期筛查、精准评估、及时干预及多学科之间的沟通协助提供了循证依据，从而能够更好地对脑卒中患者二级预防进行全方面的管理。由于本研究汇总的最佳证据来自多个国家，建议国内医务人员使用证据之前需充分评估证据在本地情境下的可行性、适宜性、临床意义、有效性及其所在组织环境和文化，明确相关促进因素及障碍因素之后再决定是否推广应用。

参考文献:

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