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从“大气”理论探讨脑卒中偏瘫论治思路

2025-04-15 47 上传者：管理员

摘要：通过整理、总结张锡纯先生治疗肢体痿废学术思想，将张锡纯对于“大气”理论之应用引入到脑卒中偏瘫证治研究，提出以“大气”虚陷-邪郁经脉-经脉失用”为框架的脑卒中偏瘫发生体系，并据“邪气”之不同，病变左右、上下之不同，在升补“大气”之基础上灵活采取祛风消痰、温经通络等治疗方法，临床方剂以升陷汤、补偏汤等为代表方。

关键词：
中医“大气”理论
中医药
偏瘫
脑卒中
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在全球范围内,脑卒中是导致人类功能障碍的主要疾病之一,偏瘫是其致残最主要的表现,属于中医“偏枯病”的范畴,本病恢复过程漫长且困难,严重影响病人的生活质量和社会参与能力,加重病人自身､家庭及社会的负担[1-3]｡近年来,中医药在治疗本病近期疗效及远期预后方面显示出独特的优势[4-8]｡中西医汇通学派著名医学家张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中对偏枯设专篇论述,提出了“偏枯之证,胸中大气虚损为本,邪郁经络为标”的辨证思路,并创立了补偏汤､振颓汤､振颓丸等一系列方剂,积累了丰富的诊疗经验｡现从《医学衷中参西录》中关于“大气”理论及偏枯病之论述出发,结合临床辨证阐述“大气虚陷-邪郁经络-筋脉失用”的病理状态,以补偏汤为代表方剂的加减运用思路,以期为脑卒中偏瘫辨证施治提供参考｡

1、“大气”的内涵

1.1何为“大气”

“大气”一词最早见于《黄帝内经》,在《黄帝内经·灵枢·五色》中有“大气入于脏腑者,不病而卒死”[9],《灵枢·五味篇》曰:“谷始入于胃……其大气之抟而不行者”[9]｡综合《黄帝内经》中对“大气”的论述,其内涵有二,其一为外感邪气,其二指胸中“大气”即宗气｡《金匮要略·水气病脉证并治篇》[10]提及:“阴阳两得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,后世学者认为此处“大气”亦为宗气｡《医门法律》[11]亦有对“大气”之阐述,谓“五脏六腑……必赖胸中大气,翰旋其间｡”民国著名中西医汇通学派医家张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中对“大气”的定义､生理和病理进行了详细的论述,由此标志着“大气”理论的形成｡关于“大气”之定义张锡纯先生明确提出“且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气”[12],“大气”即为宗气由此而确立｡

1.2“大气”之来源

张锡纯先生在《医学衷中参西录》[12]论述“大气”谓:“此气既有少火发生,以徐徐上达,培养于后天水谷之气……积蓄于膺胸空旷之府,而盘踞之根固｡”《内经》亦明确指出:“大气之抟而不行者,积于胸中,名曰气海[13]”,根据张锡纯先生及《内经》对“大气”之论述,“大气”之生成与五脏功能密不可分,尤以先天之肾脏及后天之脾胃密不可分,其生成可概括为起源于下焦,充盛于中焦,宣发于上焦,下焦元气充盛,大气始生,上达胸中,得中焦水谷精微充养,同时与肺呼入之清气相和,生成大气,积于胸中发挥生理功能,即《医学衷中参西录》“是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也[12,14]”之论述｡

1.3“大气”之生理功能

首次对“大气”功能的论述见于《内经》,《灵枢·邪客篇》曰:“故宗气积于胸中,处于喉咙以贯心脉,而行呼吸焉[9]｡”张锡纯先生依据《内经》论述结合自身临证经验,在《医学衷中参西录》中详细论述“大气”之功能,从宏观层面提出“大气为后天全身之桢干｡大气不但为诸气之纲领,并可为诸血脉之纲领[12]｡”从具体生理系统方面提出“心思脑力､官骸动作､莫不赖乎此气”“胸中大气上行､灌注于脑”等｡综合张锡纯先生对大气生理之阐述,其功能主要概括为贯心脉行气血,走息道行呼吸,蓄丹田资先天,注脑髓益神志,达四末养肢骸｡

2、“大气”理论指导下脑卒中偏瘫病机演变

2.1“大气”虚陷为发病基础

基于“大气”理论对于脑卒中偏瘫病机的论述详见于《医学衷中参西录·治肢体痿废方篇》[12],原文记载:“偏枯一证,因其胸中大气虚损,不能充满全身……已成偏枯之证｡”又言“大气虚,则腠理不固”,提出大气虚损是脑卒中偏瘫的基础病机,同时张锡纯先生针对现代医学认为脑卒中偏瘫为脑髓神经功能受损的观点提出“不知百体之知觉运动虽关乎脑气筋,而脑气筋之病与不病又关乎胸中大气｡”同时引用《内经》中“上气不足,脑为之不满”为佐证,张锡纯先生认为此处之“上气”即为“大气”,由此不仅阐明了脑气筋病在脑卒中偏瘫的作用,更强调了“大气”虚陷在本病发生发展中的重要性｡

2.2邪郁经络､筋脉失用为发病关键

《医学衷中参西录》曰:“偏枯一证,因其胸中大气虚损……外感之邪即于其不充满之处袭之经络,闭塞血脉,已成偏枯之证｡”又言“大气虚……风寒易受,脉管湮灭,而痰涎易郁亦”[12,15]｡大气虚损一方面其主血脉功能失常,不能有效地推动血液运行全身,同时外在六淫侵袭,内在痰浊､瘀血内生,阻塞经络,同时瘀血､痰湿内阻,进一步使大气运动受阻,如此恶性循环,脑髓､筋脉失养,发为偏枯｡

总之,“大气”虚陷为脑卒中偏瘫发病的病理基础,“大气”虚陷则六淫侵袭,瘀血､痰浊内生等继发病理产物,其为本病发病之关键｡故其治疗当以升补“胸中大气”为根本治则,同时辅以祛风散寒､行气活血､燥湿化痰等以散诸邪,则胸中大气充盛,脑髓神经､四肢百骸得养,偏枯之症可除｡

3、“大气”理论指导下脑卒中偏瘫临证方药

张锡纯先生认为偏枯一证的治疗以升补“大气”最为首要,创升陷汤为升补“大气”基础方剂｡寿昕洋等[16]的研究表明,升陷汤可通过调节炎症过程､凋亡途径及神经干细胞再生相关等途径治疗低血压性脑梗死｡同时张锡纯先生结合偏枯病自身特点首创补偏汤,方中黄芪性温,味甘,能补气,兼能升气,善治胸中“大气”下陷｡本经谓其主大风者,以其与解表药同用,能祛外风,与养阴清热药同用,更能息内风,此方重用黄芪,升补“大气”,祛风通脉,为君药;当归味甘微辛,气香,性温,为生血活血之主药,而又能宣通气分,使气血各有所归,其力能升能降,内润脏腑,外达肌表,与黄芪同用,益气补血,活血通脉;天花粉性凉而润,既善清火生津,又善通行经络;天冬味甘微辛,津浓液滑,流通血脉,畅达经络,《本经》谓:“天冬主暴风湿偏痹,强骨髓”;天花粉､天冬同用内润五脏,外通经络,与黄芪寒温共济;甘松气香能通,善助心脏之兴奋,善制脑筋之妄行,善化湮瘀活血脉,故佐以甘松益脑髓､通血脉;生乳香､生没药同用宣通脏腑,流通经络,诸药共奏升补“大气”,濡润脏腑､舒筋活络之功｡凡偏枯者皆可临证加减用之｡戚明珠等[17]研究表明,黄芪活性成分黄芪甲苷可抑制脑部缺血组织细胞的凋亡及炎症反应等减轻神经功能损伤｡刘天龙等[18-19]研究表明,没药活性成分Z-没药甾酮可通过调控血管活性物质和氧化应激指标水平发挥化瘀解毒的脑保护作用｡左超红等[20]研究表明,当归注射液可改善脑卒中后偏瘫病人肢体运动功能,改善病人的肌力及日常生活能力｡关于本方之临证加减依据《医学衷中参西录》之论述,病在左者,宜用鹿茸(汤浸兑服)､鹿角(锉细炙服),或鹿角胶(另炖同服)作引｡病在右者,宜用虎骨(锉细炙服)或虎骨胶(另炖同服)作引,初服此汤时,宜加羌活二钱､全蜈蚣一条(焙焦研服),以祛风通络,三四剂后去之｡脉大而弦硬者,宜加山萸肉(核皆去净)､生龙骨､生牡蛎各数钱,至脉见和软后去之｡服之觉闷者,可佐以疏通之品,如丹参､生鸡内金(捣细)､陈皮､白芥之类,凡破气之药皆不宜用｡觉热者,可将花粉､天冬加重,热甚者可加生石膏数钱,或至两许｡觉凉者,宜去花粉､天冬｡凉甚者加附子､肉桂(捣细冲服)[12]｡

4、医案举隅

病人,女,62岁｡2023年5月14日初诊:发作性右侧肢体麻凉3年,加重1d来诊｡自诉3年前患脑卒中后偶有右侧肢体麻凉,此次因急性心肌梗死入院治疗,1d前因病房空调开放,其出风口正对其病床,晨起即感右侧肢体麻凉,活动､盖衣被均不能缓解,时有胸闷､心悸､乏力,头沉,饮食无味,睡眠差,时有噩梦,大便排出无力,小便尚可,舌质淡紫,舌苔薄白,左脉弦细,右脉沉细无力｡辅助检查:头颅磁共振成像(MRI)显示陈旧性脑梗死｡中医诊断:偏枯,大气下陷证｡西医诊断:陈旧性脑梗死,冠心病,冠状动脉支架植入术(PCI)后,2型糖尿病｡方药:补偏汤加减｡组方:生箭芪25g,当归15g,天花粉10g,天冬10g,甘松6g,乳香10g,没药10g,蜈蚣1条,羌活10g,龙骨15g,牡蛎15g｡7剂,水煎,每日1剂,早晚饭后半小时温服｡

2023年5月22日二诊:诉右侧肢体麻凉较前缓解,以右上肢凉感为著,身着厚衣被方感舒适,右上肢时出冷汗,胸闷､心悸､乏力症状偶有发作,味觉较前灵敏,饮食尚可,睡眠可,二便调,舌质淡紫,苔白稍厚,左脉弦,右脉沉细无力｡予前方去蜈蚣,加桂枝12g､桑枝10g､附子12g,14剂,附子先煎,余煎服法同上｡

2023年6月5日三诊:意识清楚,对答如流,病人诉于空调屋内或阴雨天偶有右上肢麻凉感,可着半袖上衣,偶有劳累或情绪激动时出现胸闷､心悸,纳可,夜寐安,二便调,舌质淡红,苔薄黄,左脉弦硬,右脉沉细无力｡予二诊原方黄芪减量为15g,加山萸肉15g,14剂｡

四诊:2023年7月22日电话随诊病人诉三诊药物服完后,于当地药店按原方再服20剂,右上肢麻凉感基本消失,偶有手指不适,近1个月未再发胸闷､心悸等症状,可完成日常家务劳动｡

按:本例病人既往脑卒中病史3年,遗留右侧肢体麻凉,素体大气虚损,又值患真心痛行PCI术,PCI术属祛邪方法,虽能及时开通心脉,但损伤人体正气,由此终致胸中“大气”虚陷,加之冷风外袭,闭塞血脉,在原有痼疾基础上病情加重,故见右侧肢体麻凉难忍,同时大气虚损,其贯心脉行气血,走息道行呼吸之功能失司,故病人时有胸闷､心悸､乏力等症｡治以升补“大气”､祛风通络,方以补偏汤加减,初诊临证加减遵张锡纯先生“初服此汤时加羌活二钱,全蜈蚣一条(焙焦研服)”之论述,故加羌活､蜈蚣祛风通络,病人夜寐差,加龙骨､牡蛎以重镇安神;二诊病人症状减轻但凉感显著,亦按张锡纯先生“凉甚者加附子､肉桂(捣细冲服)”之论述,结合病人主要病变在上肢,加桂枝､桑枝,以加强温阳散寒､舒筋活络之功效;三诊病人左脉弦硬,右脉沉细无力,病人右脉二诊､三诊皆为沉细无力,考虑与病人于右手桡动脉入路行PCI术致血脉闭塞相关,故以左脉弦硬为依据,结合《医学衷中参西录》补偏汤临证加减“脉大而弦硬者,宜加山萸肉(核皆去净)､生龙骨､生牡蛎各数钱”之论述,加山萸肉15g,同时减黄芪之用量,防气余化火｡共服药55剂,右侧肢体麻凉基本消失,同时其胸闷､气短等诸证亦缓解,实为大气得复之表现｡

5、小结

偏瘫是脑卒中常见并发症之一,张锡纯先生认为“大气”虚陷,邪郁经络是其发病的基础,风､寒､热､痰､瘀是发病过程中的重要病理因素｡基于张锡纯先生关于“大气”学说及偏枯证之论述,结合临证实践提出“大气”虚陷-邪郁经脉-经脉失用的病机发展阶段,依据本病病机演变在治疗上建立以调补“大气”为核心的理念,根据“邪气”之不同,病变左右､上下之不同,病变筋骨之不同,辨病与辨证相结合,以升补“大气”为基础,兼以活血通脉､祛风活络,充分发挥中医整体观､辨证论治的优势｡

参考文献:

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